职业暴露个案登记表.docx

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1、职业暴露个案登记表一、基本情况科室姓名性别年龄职业医生口护士口助产士口技师口行政人员口 护理员口保洁员口其它口发生时间发生地点二、暴露方式（一）接触暴露1 .皮肤 无破损口有破损口2.黏膜：（1）眼口（2） 口腔口（3）鼻腔口3.接触部位4 .接触面积：cm25.暴露量和时间量小、暴露时间短口量大、暴露时间长口6 .污染物来源血液口各种体液其他：（二）针刺或锐器割伤1 .何种器械空心针口（2）实心针口 其他器械口2.损伤程序、危险度表皮擦伤、针刺低危口 伤口较深、器械上可见血液高危口3 .污染物来源血液口含血体液口其他口（三）其他方式致伤方式抓伤口 咬伤口 其他口破损、出血有口 无口三、暴露源

2、严重程度患者姓名性别年龄确认时间暴露源血源传播性疾病情况艾滋病口乙肝口丙肝口无感染口不清楚口其它口艾滋病病毒载量滴度低口滴度高口不详口CD4细胞计数艾滋病患者病情有症状口无症状口艾滋病期口乙肝实验室标本(DHBsAgD HBeAg口 (3)HBcAbD (4)HBsAb口(5)HBeAb口丙肝实验室标本Hcv-AbD (2)Hcv-RNAD其他:四、暴露后紧急处理(一)皮肤1.清水冲洗口2.是否用肥皂是口否口3.是否挤出伤处血液是口否口4.消毒药物：5 .冲洗时间min(一)粘膜1 .生理盐水 口2 .清水3 .其他液体4 .冲洗时间min五、评估暴露级别1级暴露口(2)2级暴露口(3)3级暴露口评估人六、暴露后的血清学追踪检测抗HIV当日4周8周12周6个月HBSAg当日3个月6个月抗HCV当日3周3个月6个月梅毒抗体当日6周10周其他相关检查：暴露者签字： 暴露见证者签字： 科室审核： 填表时间： 联系电话：