授权委托书 （自然人版）.docx

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授权委托书(自然人使用)中价协工程造价纠纷调解工作委员会：兹委托以下人员在我方与因 纠纷引起的纠纷调解案中，作为我方调解活动代理人：(1)姓 名工作单位职 务固定 手 机电子信箱传 真 邮 编代理权限(2)姓 名工作单位职 务固定 手 机电子信箱传 真 邮 编代理权限(3)委托人:姓 名工作单位职 务固定 手 机电子信箱传 真 邮 编代理权限（签名）注：须列明委托事项和具体代理权限。除特别声明外， 本会视授权委托书中所列代理人有代为领取各种调解文书 的权限。代理人或代理权限发生变更，委托人应当书面告知 本会。代理权限一栏请用正楷字填写，也可从以以下表中选 择，将相应序号填写入该栏。代理权限列表：1、代为提出、成认、变更、撤回、放弃调解请求2、代为进行辩论，提出、成认、变更、撤回、放弃调 解反请求3、代为约定调解庭组成方式、选定调解员4、参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动5、接受调解、和解6、其他（请注明）