院士专家工作站申请书.docx

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1、院士专家工作站申请书（2019 年）某某省院士专家工作站管理委员会办公室制申请单位：合作单位：推荐部门：通讯地址：邮政编码：联系人：联系 ：电子邮箱：填报日期：4 .燃料动力费5 .测试化验加工费6 .外部协作费7 .技术引进费8 .差旅费/会议费/国际合作交流费(1)差旅费(2)会议费(3)国际合作交流费9 .劳务费10 .专家咨询费/科研指导费(1)专家咨询费(2)科研指导费11 .出版/文献/信息传播/知识产权事务费12.其他费用(1)伙食费(2)住房租金(二)间接费用13 .管理费(1)本单位现有仪器设备、房屋使 用(2)日常水、电、气、暖消耗(3)管理费用补助支出金额单位:14 .绩

2、效支出三、分年度用款计划年度第一年第二年第三年合计用款总额财政资金自筹资金备注：工作站资金预算表依据关于院士专家工作站财政补助经费使用管理实施细 那么（云财教（2019） 84号）和某某省科技计划工程资金预算编报指南有关要求 进行编制。七.审核意见:申报单位意见:法定代表人签字:单位盖章：年 月日院士专家意见：签字：单位盖章：年 月曰推荐单位意见:负责人签字:单位盖章：年 月曰院士专家工作站管理委员会意见：单位盖章年 月曰八,附件序号附件名称是否必备材料1工作站合作开展工程情况简介是2建站合作协议是工作站合作开展工程情况简介编写提纲一.工程的意义和必要性（600字以内）二.工程实施内容及预期目

3、标（2500字以内）三,工程考核指标（800字以内）（一）主要技术指标（形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著、软件等 的数量、指标及其水平等）（二）主要经济指标（技术及产品应用所形成的市场规模、效益，如新增销售收入、 新增税金、新增利润等指标；拉动投入、上市融资、农民增收等）（三）主要社会、生态指标（水、气、土壤等生态环保领域成果；防灾减灾领域成 果；带动就业人数；诊疗患者人数、手术台数等）（四）其他应考核的指标!1!,工程现有工作基础和支撑条件（一）申报单位及主要成员简介（附相关证明材料）（二）院士专家个人及团队简介（附相关证明材料）（三）前期合作工作情况和支撑条件五,合作工程经费筹

4、措方案六、合作工程自筹经费来源证明编写说明一、本申请书适用于企业、高等院校.科研院所、医疗机构,新型研发机构等单位 向院士专家工作站管理委员会申请设立院士专家工作站使用。二,填写要求（一）封面统一标明“某某省某某院士（专家）工作站”字样。（二）填写内容统一使用四号字、仿宋_GB2312字体；各栏不够时，可自行加页; 字迹清晰，页面整洁。（三）各项内容须实事求是地逐项填写。三.附件材料必须制定目录，并如下排序：申报单位及团队成员简介及相关证明材料，院士专家个人简介及证明材料，建站合作协议，申报单位匹配工作经费承诺证明等。!1!本申请书与附件统一装订，不使用塑料封面。规格为A4纸，于左侧装订成册,

5、一式3份报送省科技厅。一,申请单位基本情况单位概况单位名称单位 单位地址邮政编码注册时间注册资本性质口高等院校 口科研院所口医疗卫生机构口企业口其他所有制类型口国有口非公口外资 口其他推荐单位注册所在地负责人姓名联系 运营情况（近3 年）（事 业单位填 报）年度省级财政拨款（万元）其中科学技术支出（万元）2018 年2017 年2016 年经营情况（近3 年）（企 业填报）年度销售收入（万 元）利润（万元）税金（万元）科研经费投入（万 元）2018 年2017 年2016 年研发机构名称经认定资质口工程技术研究中心口重点实验室口其他认定部门人员结构（人）博士硕士本科其他高职中职初职其他科技创新

6、 活动情况 （近5科技研发 经费（万 元承当国家 级科技项 目承当省级 重大科技 工程拥有自主 知识产权登记科技成果（项）转化应用 科技成果 （项）获省部级 奖励（项）年）（项）（项）（项）申报单位建站条件及 技术需求情况为院士专家及其团队 提供工作设施和生活 条件情况二,院士专家基本情况（一）院士专家个人资料姓名中国科学院中国工程院口国境外院士口其他（诺贝尔奖、图灵奖、菲尔茨奖获得者等）出生日期工作单位学科领域联系人联系 / 通讯地址邮箱地址（二）院士专家近5年研发成果及技术转化情况成果名称取得时间成果内容简述 （200字以内）转化情况（200字以内）经济、社会效益（200字以内）三,工作站

7、拟开展工作情况!1!工作名称起止时间预期目标具有自主知识产权并可供转 化成果（项）在核心期刊发 表论文（篇）培养博士研究 生（人）培养硕士研究 生（人）其它（创新平 台、人才团队 等）工作内容简 介经费投入及 筹措情况经济社会和 生态效益分 析院士专家工作站阶段实施内容及目标阶 段1起止期限年 月一年 月实施内容实施目标阶 段2起止期限年 月一年 月实施内容实施目标阶 段3起止期限年 月一年 月实施内容实施目标阶 段4起止期限年 月一年 月实施内容实施目标院士专家工作站阶段实施内容及目标五、院士专家工作站团队基本情况（一）院士专家团队基本情况姓名年龄性别单位职称职务学历专业主要研究成果应用及获奖情况工作站内的分工（二）申报单位团队成员基本情况姓名年龄性别单位职称职务学历专业主要研究成果应用及获奖情况工作站内的分工六,工作站费金预算表预算科目总预算数财政资金自筹资金备注一、资金来源合计(一)财政资金(二)自筹资金1 .承当单位自有货币资金2 .从银行获得的贷款3.其他财政拨款4.其他资金二、支出预算合计(-)直接费用1.设备费(1)购置费(2)试制费(3)升级改造费2 .租赁费(1)租用仪器、设备费用(2)租用场地、试验基地费用3.材料费(1)原材料(2)辅助材料(3)低值易耗品(零星用品费)