医院感染管理整改措施报告.docx

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1、XXX医院院感检查整改报告根据XX市卫生健康委员会关于进一步加强医院感染 管理工作的通知，我院对重点科室、重点部门进行了全面 的检查，并上级部门区医院感染管理质量控制中心在xx月 xx对我院进行了抽查检查，对抽查检查中存在的问题，现整 改措施汇报如下：1、有感染管理委员会但未履行职责：整改措施每年至 少召开2次医院感问题，必要时随时召开，研究确定医院的 医院感染重点部门、重点环染工作会议，安排有关事宜，通 报医院感染管理工作情况，解决工作中的节、重点流程、危 险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防 和控制医院感染工作中的责任。掌握每季度医院感染的监测 动态，分析监情况，找出问题，

2、查明原因，提出改进方法， 定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好 总结、评价、反应等工作。2、科室负责人对重点人群、环节不清楚，未对重点环 节进行监控，治疗室环境脏，门未关闭：整改措施加强培训 学习医院感染的相关知识，知晓本科室的重点人群（合并慢 性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、导尿管、 长期卧床、住院时间长的患者），对重点环节（各种注射、 插管、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌）进行监控。治疗室保持清洁，药品、物品摆放有序，每日上午、下午做 清洁卫生，并配置500mg/L含氯消毒剂擦拭操作台，地面湿 采式清扫，拖布固定，每日02:0004:00进行空气消毒， 并

3、做好记录。3.止血带未做到一人一用一消毒：整改措施护士依从性差，加强对科室护士宣教，做好止血带一人一用，用后的止 血带用含氯溶液（浸泡桶带盖）浸泡30分钟，并用清水冲 洗后晾干，放于带盖方盘内存放使用。4、棉签、各消毒液开启后未标明开启日期：整改措施 灭菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经翻开，使用时间不得 超过24小时，注明开启日期。消毒液（碘伏或安尔碘、75% 酒精，杰雪牌皮肤消毒液）每周更换1次，注明开启时间失 效时间，并注明开启人姓名。5、在使用戊二醛浸泡外科器械，外科器械在换药室晾晒干燥处理：整改措施经区院感管理老师指出其戊二醛具有 致癌性后，深知问题重大，故已停止戊二醛的使用，并与温

4、江区人民医院取得了联系，将其器械包外送到温江区人民医 院消毒供应室消毒灭菌，并做好交接记录。6、消毒产品资质审核，杰雪牌皮肤消毒液、洁芙柔洗手液均无资质：整改措施杰雪牌皮肤消毒液正在索取证件 中，洁芙柔洗手液证件已索证齐全，见下：国与Mi Ml 0*1* CMMLm检验报告上海市质房AHK控制中心*4免柒我金a 公君会，：matWM iBI日我府“，吉建生巧全史至里品氏春瓶-= X 5 ol*=r * OH 季 展二 0)._* -MEH-a*1fman*-Mss x*e*T ，苞学宜25X5*5F8卡至弹十一*- xn探宜K- swwfe港-二3昆&经_濠_K*!#3 =骞谷 者曹3w割Ns

5、m 望 a普研（上加标准笠术星务股份布做公司检装报告7、雾化吸入设备放处置室，无菌物品未放无菌物品存放室：整改措施无菌物品与非无菌物品要分开放置，物品柜 及灭菌物品要标识清楚。无菌物品必须一人一用一灭菌。次性使用无菌物品使用前应检查小包装有无破损、失效，使 用按规定处理，不得重复使用。8、手卫生依从性差：整改措施采取多种形式加强手卫 生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护 人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从 性。9、污水中粪大肠、沙门氏、志贺氏未做（2019年）：整改措施第三方已来采样，监测报告结果还未寄过来。10、检验科配置的含氯溶液的容器无盖，含氯测试纸已过期：

6、整改措施重新配置带盖的浸泡桶，销毁已过期的含氯测试纸，领取有效期内的试纸。11、治疗室医疗废物垃圾桶未用专用垃圾桶：整改措施重新购置黄色垃圾桶，并桶面有标明有“感染性废物”的字。12、医院感染管理知识无培训计划、无课件、无签字： 整改措施医院感染管理科已制定其院感培训计划，不断强化 全体工作人员对预防医院感染的认识及知识水平，把医院感 染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体 工作人员对医院感染的防范意识，增强责任心，共同参与， 减少医院感染的发生，提高医疗护理质量，有院感计划后做 好ppt课件，每次培训完后做好培训人员的签字。13、检验科工作人员不知晓职业暴露后上报科室：整改 措施加强医院院感知识的培训，让其医务人员知晓发生职业 暴露后上报及处理流程。检验科人员发生职业暴露后，先局 部处理，应立即报告科主任，科室应进行登记备案。填写医 务人员职业暴露登记报告表，经科主任审核签字后上报医 院感染管理部。检查暴露者（检验科人员）和暴露源（病人） 有关病毒或其它血清标志物。根据相关科室的会诊意见，采 取相应的处理措施。总结：严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医 院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到 医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人 控制环节发挥医院感染管理的职责。XXXX医院XX年XX月XX日