光盘培训讲课第四部分安全生产事故案例分析14356.docx

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1、光盘培训训讲课第四部分分安全生生产事故故案例分分析第一章安安全生产产事故预预防的基基本知识识 检验应考考人员对对生产领领域中危危害因素素类别和和辨识方方法的掌掌握程度度；检验验应考人人员对事事故预案案的制定定、预案案的演练练以及国国家和部部门的有有关规定定的掌握握程度；检验应应考人员员对安全全生产的的事故预预防方法法及技术术措施基基本知识识的掌握握程度。第一节危危害因素素辩识的的基本知知识 一、熟悉悉安全生生产中主主要危害害因素的的类别；二、掌掌握危害害因素的的辨识和和分析方方法。 一、危险险和危害害因素 危险、危危害因素素是指能能对人造造成伤亡亡或影响响人的身身体健康康甚至导导致疾病病，对物

2、物造成突突发性破破坏或慢慢性损坏坏的因素素。 能量、危危害物资资是危险险、危害害因素产产生的根根源。系系统具有有的能量量越大，存存在的危危害物资资数量越越多，系系统的潜潜在危险险性和危危害性也也就越大大。 我国的重重大危险险源辩识识国家标标准就是是按照物物质的危危险特性性和数量量进行界界定的。 二、危险险和危害害因素类类别 按照导致致事故和和职业危危害的直直接原因因分类，将将生产过过程中的的危险和和危害因因素分为为6类： 物理性危危险、危危害因素素； 化学性危危险、危危害因素素； 生物性危危险、危危害因素素； 心理、生生理性危危险、危危害因素素； 行为性危危险、危危害因素素； 其它危险险、危害

3、害因素； 按照职职业病范范围和职职业病患患者处理理办法将将危害因因素分为为7类： 粉尘 毒物 噪声与振振动 高温 低温 辐射 其他危害害因素 三、危害害因素辩辩识的主主要内容容 厂址 厂区 建（构）筑筑物 生产工艺艺过程 生产设备备、装置置 职业病危危害因素素 特种劳动动防护 安全管理理和辅助助设施 四、危害害因素的的辩识和和分析方方法直观经验验方法：对照经经验法、类类比方法法系统安全全分析方方法：事事件树、事事故树等等第二节危危害因素素控制的的基本知知识 一、了解解国家和和部门有有关事故故预防的的规程和和规范；二、熟熟悉安全全生产危危害因素素的控制制方法和和措施。国家有关事故预防的规程和规范

4、： 规程和规规范主要要由国务务院有关关部门颁颁布： 综合：重重大事故故隐患管管理规定定 危险化学学品登记记注册管管理规定定 职业安全全健康管管理体系系审核规规范 建设项目目竣工验验收办法法等 单项：起起重机械械安全管管理规程程 热水锅炉炉安全技技术监察察规程 特种作业业人员安安全技术术培训考考核办法法 以及有关关技术标标准 控制方法法和措施施： 1、实现现机械化化、自动动化生产产； 2、设置置安全装装置； 3、进行行机械强强度试验验，提高高安全系系数； 4、电气气安全对对策； 5、加强强设备的的维护和和保养； 6、工作作环境的的布置与与整洁； 7、个体体防护用用品。第三节应应急预案案的基本本知

5、识 一、了解解安全生生产事故故应急预预案的内内容、类类别及预预案编制制方法；二、熟熟悉预案案培训与与演练的的要求。 应急预案案的内容容：应该该是安全全管理中中叙述的的内容 1、方针针与原则则； 2、应急急组织机机构； 3、应急急准备（预预测与预预警）； 4、应急急响应； 5、现场场恢复； 6、预案案的管理理与评审审改进 应急预案案的类型型： 1、总体体应急预预案； 2、专项项应急预预案； 3、部门门应急预预案； 预案培训训与演练练： 培训范围围有：政政府主管管部门、应应急救援援队伍、企企业全员员、社区区居民培培训； 培训内容容有：事事故预防防常识、应应急响应应、 疏散与自自救； 演练有：桌面演

6、演练、功功能演练练、全面面演练。第二章安安全生产产事故调调查的执执法依据据 基本要求求：检验验应考人人员对事事故调查查的原则则、程序序，事故故报告等等有关规规定的熟熟悉程度度；检验验应考人人员对事事故调查查的组织织和技术术手段的的掌握程程度。第第一节事事故统计计与分类类的基本本知识 一、了解解伤亡事事故经济济损失统统计标准准、事故故伤害损损失工作作日标准准等有关关规定；二、掌掌握伤亡亡事故的的分类。事故经济损失： 国家标准准GB/67221-119877企业业职工伤伤亡事故故经济损损失统计计标准规规定了企企业职工工伤亡事事故经济济损失的的统计范范围、计计算方法法和评价价指标。事事故损失失包括直

7、直接经济济损失和和间接经经济损失失。 直接经济济损失是是指事故故造成人人身伤亡亡及善后后处理支支出的费费用或毁毁坏的财财产的价价值。统统计范围围有：人人身伤亡亡后所支支出的费费用、善善后处理理费、财财产直接接损失。 间接经济济损失是是指事故故导致产产值减少少、资源源破坏和和受事故故影响而而造成其其他损失失的价值值。 事故伤害害损失工工作日 指被伤害害者失去去能力的的工作时时间。国国家标准准GB/64441-119866企业业职工伤伤亡事故故分类标标准（附附录）定定量给出出了人体体伤害程程度的损损失工作作日。死死亡或永永久性全全部丧失失工作能能力定为为60000日，其其他伤害害见附表表。 按照事

8、故故的性质质分为：自然事事故、技技术事故故、责任任事故。 按照直接接导致伤伤害事故故的主要要原因：国家标标准GBB/64441-19886企企业职工工伤亡事事故分类类标准将将工矿企企业事故故分为220类。目目前我国国事故统统计分析析仍然按按照19986年年的企业业职工伤伤亡事故故分类标标准进行行统计分分析。分分类标准准见表。第二节事事故调查查的原则则与程序序 一、熟悉悉国家和和部门有有关事故故调查的的原则与与程序；二、掌掌握事故故调查组组的人员员构成、工工作程序序、任务务、责任任和权利利。 事故调查查处理的的原则： 1、实事事求是、尊尊重科学学的原则则； 2、“四四不放过过”的原则则； 3、公

9、正正公开的的原则； 4、分级级管理的的原则。 （企业、县县、市、省省、国家家） 工作程序序：事故故调查的的基本程程序（步步骤） （1）成成立事故故调查组组； （2）事事故现场场处理； （3）事事故有关关材料收收集（物物证、人人证）； （4）事事故现场场摄影或或照相、绘绘制事故故图； （5）事事故原因因分析； （6）事事故责任任分析； （7）整整改措施施； （8）编编写事故故调查报报告； （9）事事故调查查结案归归档 调查组的的人员构构成： 轻伤或重重伤事故故：企业业负责人人或其指指定人员员组织生生产、技技术、安安全、等等有关人人员以及及工会人人员组成成事故调调查组。 死亡事故故：企业业主管部部

10、门或者者国务院院有关主主管部门门会同同同级安全全生产监监督管理理、公安安、监察察、工会会组成调调查组。 调查组的的任务和和职责： 1、查明明事故原原因、过过程和人人员伤亡亡、经济济损失； 2、确定定事故的的性质和和责任； 3、提出出事故处处理意见见和防范范措施； 4、写出出事故调调查报告告。 调查组的的权利：调查组组有权向向发生事事故的企企业和单单位，有有关人员员了解有有关情况况和索取取资料，任任何单位位和个人人不得拒拒绝。第三节事事故调查查的组织织一、熟熟悉国家家对事故故调查组组的组成成的有关关规定；二、掌掌握事故故调查常常用技术术和方法法。 一、调查查组的组组成： 1、部门门要求； 2、人

11、员员要求： 具有事故故调查所所需的专专业知识识； 与所发生生的的事事故没有有直接的的利害关关系。 3、事故故调查应应遵循的的原则： 实事求是是、尊重重科学的的原则； “四不不放过”的原则则； 公正公开开的原则则； 分级管理理的原则则。 二、事故故调查常常用的技技术和方方法： 1、事故故树分析析法； 2、故障障类型和和影响分分析方法法； 3、变更更分析方方法。 1）确定问问题； 2）对对照相关关规定和和标准； 3）发发生那些些变化、发发生时间间、地点点、程度度； 4）变变化的因因素、特特点、特特征； 5）变变化的原原因； 6）针针对原因因的应采采取的措措施。第三章安安全生产产事故的的原因分分析

12、基本要求求：检验验应考人人员对事事故调查查取证有有关规定定的熟悉悉程度；检验应应考人员员对事故故原因分分析有关关规定的的掌握程程度；第第一节事事故调查查取证一、熟悉悉事故调调查取证证一般原原则；二二、掌握握事故勘勘察、调调查取证证的方法法和技术术手段。调查取证原则就是客观公正，实事求是，认真负责。本节围绕实现以上原则如何进行事故调查取证。 第一要保保护好现现场，认认真标记记，做必必要的拍拍照和记记录，以以便证明明。 第二要收收集必要要的物证证，做好好标记和和记录，并并保持原原状。 第三要对对收集与与事故相相关的有有关情况况，不安安全状况况，不安安全行为为。 第四要同同事故有有关人员员进行交交谈

13、，并并做详细细笔录。第二节事事故的原原因分析析 一、掌握握事故直直接原因因、间接接原因的的分析方方法；二二、掌握握事故的的致因理理论。 事故直接接原因 引起事故故的原因因是多方方面的，在在伤亡事事故调查查分析过过程中，要要弄清事事故发生生的因果果关系，首首先要找找到事故故发生的的直接原原因，才才能确定定事故的的其他原原因，对对症下药药，消除除事故隐隐患。 事故直接接原因是是指发生生事故在在时间上上最接近近的原因因，又可可分为物物的原因因和人的的原因，通通常要有有能量和和动作。国国家标准准GB/64442-119866企业业职工伤伤亡事故故调查分分析规则则规定定机械、物物质或环环境的不不安全状状

14、态（国国家标准准GB/64441-119866企业业职工伤伤亡事故故分类标标准附附录中的的不安全全状态）和和人的不不安全行行为（国国家标准准GB/64441-119866企业业职工伤伤亡事故故分类标标准附附录中的的不安全全行为）为为事故的的直接原原因。 事故间接接原因 事故间接接原因是是引发事事故发生生的原因因，也叫叫二次原原因。书书中介绍绍了不同同的方法法。总结结为技术术的原因因、教育育的原因因、身体体的原因因、精神神的原因因、管理理的原因因。间接接原因的的范围很很宽，简简单可以以概括为为技术和和设计上上有缺陷陷，管理理工作有有漏洞或或不到位位。管理理工作范范围很宽宽，制度度建设、培培训教育

15、育、合理理组织、监监督管理理、安全全投入等等。 起因物 导致事故故或事故故发生的的物体或或物质。人人们在利利用各种种能量或或物质做做功以实实现预定定的目的的。在利利用能量量的同时时的必须须有效控控制能量量，使物物质按照照人们的的需要运运动或做做功。一一旦失去去控制，就就会发生生违背人人们预愿愿的事情情，造成成事故发发生。如如机械能能、电能能、热能能、化学学能等。 致害物 直接导致致人员伤伤害的物物体。 不安全状状态 可能导致致事故发发生的物物体、物物质或环环境条件件。 不安全全行为 违反安全全规则或或安全原原则，使使事故有有可能或或有机会会发生的的人的行行为。第四章安安全生产产事故的的处理与与

16、整改措措施基本要求求：检验验应考人人员对事事故责任任的划分分原则、程程序，对对有关管管理规定定的熟悉悉程度；检验应应考人员员对事故故处理的的有关规规定的熟熟悉程度度；检验验应考人人员对制制定整改改和预防防措施熟熟悉程度度。第一节事事故性质质的认定定 一、熟悉悉事故性性质认定定的原则则和程序序；二、掌掌握安全全生产伤伤亡事故故的分析析方法和和事故性性质的认认定方法法。事故故性质认认定的原原则和程程序： 依据国家家法规和和标准：分析规规则、分分类标准准、344号令、775号令令； 程序是： 事故类型型分析； 事故原因因分析； 事故性质质分析（自自然、技技术、责责任） 事故责任任分析； 事故经济济损

17、失分分析。 伤亡事故故的性质质认定方方法: 1、按照照事故调调查的事事实； 2、按照照组织管管理及技技术原因因追究造造成不安安全状态态的责任任者； 3、按照照有关技技术和管管理规定定，追究究不安全全行为的的人的责责任； 4、根据据事故后后果和责责任者的的实际情情况对事事故责任任者提出出处理意意见。第二节事事故责任任的划分分一、了解解国务院院关于特特大安全全事故行行政责任任追究的的规定以以及安全全生产法法、国家家和部门门发布的的有关内内容；二二、熟悉悉安全生生产事故故责任认认定和处处理的依依据；三三、掌握握事故处处理意见见的形成成方法及及格式； 责任事故故按照责责任者与与事故的的关系又又分为：直

18、接责责任、主主要责任任者、领领导责任任者。 直接责任任者：是是指其行行为与事事故的发发生有直直接关系系的人员员。 主要责任任者：是是指对事事故的发发生起主主要作用用的人员员。 有下列情情况之一一时，即即为事故故的直接接责任者者或主要要责任者者。 （1）违违章指挥挥或违章章作业、冒冒险作业业造成事事故的； （2）违违反安全全生产责责任制或或操作规规程造成成事故的的； （3）违违反劳动动纪律、擅擅自开动动设备或或擅自更更改、拆拆除、毁毁坏、挪挪用安全全装置和和设备造造成事故故的。 领导责任任者：指指对事故故的发生生负有领领导责任任的人员员。 书中对领领导责任任者进行行了分析析。 处理意见见的形成成

19、方法及及格式： 首先要查查明事故故发生的的原因和和性质，分分清事故故的责任任，提出出事故防防范措施施； 然后根据据事故调调查的结结论，对对照国家家有关法法律、行行政规章章对事故故责任人人进行处处理。 事故处理理直接涉涉及到责责任人的的利益，因因此要在在大量事事实调查查的基础础上，确确定事故故因素的的各种内内在联系系和因果果关系，找找准事故故的真正正原因、确确定事故故性质，明明确事故故责任人人。第三节事事故教训训熟悉典典型案例例的事故故教训和和事故的的总结。1、是否执行国家有关法规和标准；2、是否建立了完善的安全管理制度；3、事故建立了合理的安全技术措置；4、安全技术措施和管理制度是否执行；5、

20、安全培训教育是否到位；6、有关部门的监督管理是否到位；7、安全投入是否到位；8、是否有官僚和腐败行为；9、是否有应急预案。第四节整整改与措措施一、熟熟悉安全全生产事事故整改改的主要要技术、管管理、教教育培训训措施；二、掌掌握事故故整改意意见的提提出、整整改措施施分析与与制定、整整改计划划的编制制与实施施。 按照事故故致因理理论，事事故是不不安全状状态和不不安全行行为的存存在，能能量的失失控而引引发。为为此，从从安全技技术方面面要对能能量采取取必要的的措施。这这里提到到的有：防火防防爆技术术措施；电气安安全技术术措施；机械伤伤害防护护措施；起重机机械防护护措施；运输安安全措施施。 从安全管管理方

21、面面对不安安全状态态和不安安全行为为进行控控制：建建立安全全管理制制度；建建立安全全管理机机构；加加强安全全生产投投入，改改善工作作条件。 由于人是是发生事事故的主主要原因因，要加加强安全全生产培培训和教教育：领领导人员员、从业业人员、特特种作业业人员。第五章典典型事故故案例分分析基本要求求：检验验应考人人员对典典型事故故案例的的报告、调调查、取取证、分分析、性性质认定定、责任任划分与与处理、整整改措施施与总结结的熟悉悉程度。检验应考人员对安全生产事故的分析、处理有关知识和预防事故再次发生方法的熟悉程度。考试内容：一、熟悉典型安全生产事故案例；二、掌握型安全生产事故的调查、分析和处理方法；三、

22、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。 事故调查查处理 事故调查查处理是是事故预预防工作作的主要要措施。事事故是客客观存在在的，要要搞清事事故的真真相，唯唯一的办办法是客客观、公公正地调调查。只只有通过过调查分分析，在在充分掌掌握事故故发生和和发展过过程中大大量事实实的基础础上，才才能通过过科学的的逻辑推推理、正正确认识识并找出出导致事事故发生生的真正正原因和和内在联联系，从从而发现现事故的的直接原原因、间间接原因因和根本本原因，采采取针对对性措施施，控制制事故的的发生。 1、事故故调查的的步骤 事故调查查的基本本程序（步步骤）可可总结为为： （1）成成立事故故调查组组

23、；（2）事故故现场处处理； （3）事事故有关关材料收收集（物物证、人人证）； （4）事事故现场场摄影或或照相、绘绘制事故故图； （5）事事故原因因分析；（6）事故故责任分分析； （7）整整改措施施；（8）编写写事故调调查报告告； （9）事事故调查查结案归归档 2、事故故调查组组 按照企业业的隶属属关系由由省、自自治区、直直辖市企企业主管管部门或或国务院院有关部部门会同同安全生生产监督督管理部部门、公公安部门门、监察察部门、工工会组织织及相关关专家组组成事故故调查组组，对事事故进行行调查。 事故调查查组的的的职责： 查明事故故原因、过过程、和和人员伤伤亡、经经济损失失情况； 确定事故故责任者者；

24、 提出事故故处理意意见和防防范措施施； 写出事故故调查报报告。 3、事故故调查报报告的内内容 （1）背背景材料料：单位位基本情情况、事事故的时时间和地地点、事事故涉及及的人员员及情况况、伤亡亡事故登登记表。 （2）事事故描述述：事故故发生的的顺序、破破坏程度度、人员员伤亡及及经济损损失、事事故类型型、事故故性质、承承载物或或能量。 （3）事事故原因因：事故故直接原原因、事事故间接接原因。 （4）事事故教训训及预防防措施 （5）事事故责任任人的处处理建议议 （6）事事故调查查组成员员名单。 （7）其其他需要要说明的的问题 4、事故故原因分分析 只有当人人员或物物体接受受到一定定数量的的能量或或危

25、险物物质，而而不能够够承受时时，这种种能量或或危险物物质就是是这起事事故的直直接原因因。通常常直接原原因是由由一种或或多种不不安全行行为、不不安全状状态或两两者共同同作用的的结果，通通过直接接原因可可以找到到事故的的间接原原因，安安全管理理和其他他方面的的因素。 在分析事事故原因因时，应应从事故故的直接接原因入入手，逐逐步深入入到事故故的间接接原因，从从而掌握握事故的的全部原原因，在在分清主主次，进进行责任任分析。 5、事故故责任 我国实行行事故责责任追究究制度。为为有效遏遏止事故故发生，国国务院颁颁布了相相关法规规，依据据法律和和行政法法规，对对事故责责任者进进行行政政处罚。 直接责任任者：

26、指指对与事事故有直直接关系系的人员员。 主要责任任者：指指对事故故的发生生起主要要作用的的人员。 书中有详详细介绍绍（700页） 1、事故故案例111：吊吊装特大大事故 这是一起起重大责责任事故故，根据据事故原原因经过过确定:事故的的类别、起起因物、致致害物；不安全全状态、不不安全行行为； 直接责任任者、主主要责任任者、领领导责任任者； 损失工作作日和直直接经济济损失； 根据事故故原因和和经过辩辩识危害害因素。 事故类别别为起重重伤害，起起因物为为起重机机械，致致害物为为起重机机械； 不安全状状态为在在没有安安全措施施的情况况下放松松缆风绳绳，致使使刚性腿腿外倾斜斜，不安安全行为为是违章章指挥

27、、违违章作业业； 直接责任任者是施施工现场场人员； 主要责任任者施工工现场指指挥人员员； 主要责任任者是公公司负责责项目的的承包经经理； 损失工作作日为死死亡人数数X60000日日； 直接经济济损失880000多万元元。 根据危害害因素辩辩识的主主要内容容，分别别从厂区区、工艺艺、设备备、岗位位和管理理等方面面查找： 1、施工工现场几几个施工工队交叉叉作业，缺缺少必要要的统一一管理和和责任制制度，在在吊装过过程中没没有通知知施工的的另一方方； 2、刚性性腿在缆缆风绳调调整过程程中没有有采取必必要的防防护措施施，刚性性腿容易易失衡； 3、设备备稳定性性资料不不全，主主梁上小小车吊装装过程中中遇到

28、的的问题考考虑不全全； 4、施工工人员没没有认真真执行有有关规定定，在没没有安全全措施的的情况下下松开缆缆风绳； 5、管理理制度不不健全，制制度执行行不严，责责任制不不落实，违违章指挥挥，违章章作业。 2、事故故案例113：钢钢水外泄泄爆炸事事故 这是一起起重大责责任事故故，根据据事故的的直接原原因确定定事故的的间接原原因和整整改措施施。 事故的直直接原因因： 不安全状状态是钢钢水包挂挂钩没有有挂好， 挂钩系统统有缺陷陷； 不安全行行为是违违章指挥挥、违章章作业。 事故间接接原因： 1、钢包包调运指指挥系统统存在事事故隐患患； 2、安全全责任制制不落实实，安全全操作规规程执行行不严； 3、车间

29、间工作环环境混乱乱，立体体交叉作作业缺少少协调； 4、企业业安全管管理不到到位，安安全员缺缺少必要要的安全全检查； （1）根根据事故故的直接接原因和和间接原原因，企企业管理理不严，责责任制不不落实是是造成事事故的重重要原因因。因此此应加强强企业管管理，进进一步完完善企业业管理制制度，落落实各级级安全生生产责任任制。 （2）根根据事故故的直接接原因，事事故调运运系统有有问题，应应对调运运设备和和调运指指挥系统统进行改改造。 （3）根根据事故故的间接接原因，企企业职工工安全意意识低，有有章不循循是造成成事故的的主要原原因之一一，应加加强企业业职工安安全教育育和培训训，提高高企业安安全素质质，严格格

30、执行操操作规程程。 （4）根根据事故故的间接接原因，事事故作业业场所不不符合安安全要求求事故造造成事故故的主要要原因之之一。企企业应该该按照国国家有关关规定对对作业场场所进行行改造。改改造应按按照三同时时规定定进行，符符合工作作场所安安全要求求，为安安全生产产创造条条件。 （5）企企业安全全管理不不到位，缺缺少必要要的安全全检查，安安全员工工作不到到位。应应建立定定期安全全检查制制度，明明确岗位位安全员员的职责责，召开开车间安安全班前前会议。 （6）建建立事故故应急预预案，提提高职工工应对可可能发生生事故的的能力。 3、事故故案例114：气气瓶爆炸炸事故 这是一起起重大责责任事故故，根据据事故

31、经经过成立立事故调调查组，明明确事故故调查程程序，开开展事故故调查工工作。根根据事故故原因经经过分析析区燃料料公司、气气瓶检验验站站长长、专职职安全员员及政府府有关职职能部门门的责任任。 成立事故故调查组组： 三人以上上事故由由市级有有关部门门组织调调查。 由市安委委会、市市安全局局、市公公安局、市市消防支支队、市市质量监监督局、市市工会等等有关部部门组成成事故调调查组进进行调查查。 事故调查查程序： （1）事事故现场场处理；（2）事故故有关材材料收集集（物证证、人证证）；（3）事故现场摄影或照相、绘制事故图；（4）事故原因分析；（5）事故责任分析；（6）提出整改意见和措施；（7）编写事故调查报告。 气瓶检验验站站长长违章指指挥，在在确认气气瓶内有有残液的的情况下下指挥工工人泄放放瓶内气气体；明明知环乙乙气体易易燃易爆爆，却听听之任之之，不采采取任何何措施，是是事故的的直接责责任和主主要责任任者； 燃料公司司对挂靠靠单位安安全工作作不闻不不问，疏疏于管理理，负有有管理责责任，有有关领导导负有主主要管理理责任； 专职安全全员不严严格执行行安全管管理制度度，安全全管理不不到位，负负有管理理； 政府有关关部门： 市质量监监督管理理部门虽虽在核发发证时按按要求进进行，但但平时监监督管理理不到位位，负有有管理责责任。 公安部门门、安全全管理部部门等管管理责任任。