高水平医院评审申报书（肿瘤专科医院）.docx

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1、XX省高水平医院评审申报书（肿瘤专科医院）（2018 版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：申报类别：医院现有等级：级等申请日期：年 月 日xx省卫生和健康委员会第二局部医疗护理服务能力、科室人员配置情况科室名称科主任科室人才梯队科室 博士硕士占 比职称硕导 /博 导国家级专科分 会或省级专科 分会学术任职 情况国家级学会专科 分会委员及以上 人数省级专科分会常 务及以上人数博士 占比硕士 占比L放疗科2 .妇科3 .腹部外科4 .泌尿外科5.乳腺外科6 .神经外科7.头颈外科8 .胸外科9 .肿瘤内科:、技术能力水平2.1 临床科室（标科室填写实际数值，对应评价标准

2、）科室名称临床疑难、急危重症诊治水平检查或技术操作水平诊治病种达标率年完成例数达标率开展操作达标率年完成例数达标率L放疗科2 .妇科3 ,腹部外科4 .泌尿外科5.乳腺外科6 .神经外科7.头颈外科8 .胸外科9 .肿瘤内科2.2 平台科室服务能力科室名称工作量完成情况（根据指标条目填写完成工程数）技术开展情况（根据指标条目填写开展工程数）1.重症医学科（含急诊科 或承当急诊功能的相关 专科）2 .麻醉科3 .中医科4 .药学部5 .检验科6 .病理科7 ,输血科8放射科（含影像介入）9 .核医学科10.超声科11.营养科12 .内镜科第三局部医疗质量与平安一、医疗质量平安与持续改进（Y是，N

3、否）1.1 医疗质量管理组织是否健全 口.L1医院质量管理组织健全，包括（可多项选择）口，口，口，口，口，口，口，医院质量与平安管理委员会 伦理委员会 药事管理药物治疗学委员会 医院感染管理 委员会病案管理委员会 输血管理委员会 护理质量管理委员会1 .1.2是否建立医疗质量总监制度 口.13是否建立多部门质量管理协调机制 口1.2 医疗质量管理是否持续改进 口是否制定医疗质量管理制度和方案并实施 口各科室建立并执行医疗质量管理制度、操作规 范、诊疗指南口是否有报告医疗平安（不良）事件和隐患缺陷并改进 口能够应用全面质量管理的原理、方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动口是否建立并执行医务

4、人员医疗质量管理培训制度口是否建立医疗质量控制、平安管理信息数据库 口医院感染管理科学科建设1.2.1 是否设立有独立的医院感染管理部门 口L3.2科室人员组成是否包括：医疗人员，护理人员，预防医学，微生物学专业人员 口1.3.3 感染管理科每250张床位须配备感染管理人员数：感染管理科人员是否在省级以上学会担任副主委以上任职 口1.3.4 感染管理科学科带头人是否为副高以上职称口是否参与医院抗菌药物管理或疑难感染性疾病会诊工作口137是否建立涵盖感染性疾病诊疗、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系 口医院是否建立有感染信息化监测系统 口1.4 医院感染爆发151医院近三年是否近

5、有出现医院感染爆发 口医院是否有及时监测发现并按要求上报医院感染爆发事件口:、医疗质量管理与控制指标工程2014 年2015 年2016 年121住院总死亡率122手术患者住院死亡率住院患者出院31天内非计划再住院率非计划再次手术发生率重症监护室患者转出后48小时内重返重症监护室接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微1.4.5 1类切口手术手术部位感染率重症监护室与中心静脉置管相关血流感染发生率重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率择期手术患者并发症发生率择期手术患者手术后肺栓塞发生率手术患者手术后深静脉血栓发生率院内压疮发生率医院内跌倒/坠床发生率

6、及伤害严重程度就诊使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度清洁手术预防用抗菌药物百分率非计划性拔管发生率排便失禁患者失禁性皮炎发生率住院患者或高风险患者误吸发生率高危药物外渗的发生率或例次10第四局部教学与科研能力入医学教育水平1.1 教学硬件（Y是，N否）：图书馆 口多媒体教室 口临床技能中心 口1. 2是否具备继续医学教育学分管理信息系统口L 3具备高层次人才口，口，口，口（可多项选择）院士 国家“千人计划”入选者长江学者其他：1.4按照省级或以上卫生行政部门规定开展规范化住院医师培训口工程2014 年2015 年2016 年小教室配备率（）不教室面积（m2）本科生

7、毕业人数（人）研究生毕业人数（人）主编高等学校教材（教科书）（本）（省部级以上）成功申报公开课及精品课程（项）研究生学位培养能力科室（个）研究生导师人数继续教育覆盖率（%）继续教育达标率（%）国家级继续医学教育工程（项）每年接收进修人员数接收三级医院进修人员数进修人员高级职称人数进修人员中级职称人数进修结业合格率（）国家住院医师规范化培训基地（个）专科医师培养基地（个）（国家认证通过）国家住院医师规范化培训协同专业基地（个）住院医师规范化培训人员人数（人）本院住院医师纳入规范化培训率规范化培训住院医师合格率（）11二、科学研究能力1.1 打造高水平医院（Y是，N否）：1.2 是否将建设研究型医

8、院纳入医院开展与建设规划 口2 . 3是否有具体的工作措施 口3 .4技术推广与运用口，口，口，口（可多项选择）运用先进的疾病诊疗指南主持或参与制定行业标准主持或参与制定临床诊疗指南主持或参与制定技术操作管理规范和能代表本专业领域水平的专家共识12工程2014 年2015 年2016 年国家级科研工程国家重点研发计划（含原973与863计划、国家科技支 撑计划、公益性行业专项、国际科技合作与交流专项等）国家科技重大专项（含课题）国自然重大工程（及其同级别工程）国自然重点工程（及其同级别工程）近三年国自然立项数省部级科研工程XX省自然科学基金研究团队工程重大基础研究培育工程重点工程XX省科技计划

9、工程（立项经费50-100万）XX省科技计划工程（立项经费100万及以上）科研人才长江学者“长江学者”青年学者工程国家重点研发计划青年科学家工程中组部千人计划中组部“青年千人计划国自然杰出青年国家特支计划（万人计划）杰出人才国家特支计划（万人计划）科技创新领军人才国家特支计划（万人计划）青年拔尖人才百千万人才工程国家级人选卫健委有突出贝献中青年专豕XX省特支计划杰出人才XX省“千百十人才培养工程”国家级工程国自然优秀青年XX省特支计划领军人才XX省特支计划青年拔尖人才XX省“千百十人才培养工程”省级工程XX省“珠江学者”特聘教授XX省青年珠江学者国务院特殊X贴专家教育部新世纪优秀人才XX省自然

10、杰青省部共建国家重点实验室（个）国家地方联合工程实验室（个）省部级重点实验室（或工程实验室）（个）省级工程技术中心（个）年均科研经费卫生专业技术人员平均科研经费SCI收录论文数量在全国医疗机构排名（中国科学技术信 息研究所）作为第一和通讯作者单位在高影响因子期刊发表论著 （影响因子N10分）以第一完成单位获得国家科学技术奖二等奖以第一完成单位获得省部级科技成果奖（一等奖）以第一完成单位获得省部级科技成果奖（二等奖）以第一完成单位获得省部级科技成果奖（三等奖）主持I类创新药物研究工程数参与1类创新药物研究工程数主持或参与国际多中心新药物临床试验工程数药物临床试验专业数授权创造专利（项）创造专利（

11、项）实用新型（项）省部级以上研究成果转化实践应用案例（项）13加分项工程2016 年两院院土（中国科学院院士或中国工程院院士）国家级重点实验室（个）国家临床医学研究中心（个）以第一完成单位获得国家科学技术奖一等奖在主流国际学术团体任职情况（委员、理事以上）参与国际诊疗指南编写相关学术成果被国际诊疗指南采纳情况主办国际学术会议情况牵头实施全省性的公共卫生服务干预措施国内创造专利成果转化应用14填写说明1 .医院目前等级是指医疗机构设置规划确定的级别和医院评审 确定的等次，如三级甲等、三级乙等，如果仅有级别未确定等次, 那么填写：*级未定等。2 .医院拟申报类别是指本周期高水平医院评审中拟参加评审

12、的 类别，如：综合医院、专科医院或专科特色明显的综合医院。3 .所指年份是指自然年，工程指标未特别说明的工程填评审前3 年数据。4 .临床科室是指医疗机构诊疗科目名录中规定的二级科目， 如“呼吸内科”、“消化内科”等。5 .如所列表格行数不够，可自行增加。6 .医院提交申报书须同时提交相关数据资料，2017年申报要求 提交2016年1月1日-2016年12月31日的数据，从病案系统 导出首页信息，不含病人隐私（姓名， ，家庭住址，社保号, 身份证号以及亲属相关的信息等），病案数据格式、疾病及手术 筛选规那么通过登录省医院协会官网（：/gdsyy. org/News/View-980-47-0.

13、 aspx）下载。收费信息从 HIS系统导出相应格式的数据，收费码统计范围以及数据格式通 过 登 录 省 医 院 协 会 官 网（：/gdsyy. org/News/View-980-47-0. aspx）下载。医院协会联 系人：赵 彬（数据统计）陈志添（病案统计） 潘国权（申报工作）o.医院运行相关数据来源于医院的卫生统计报表、财务报表等法 定报表。不在标准统计报表中的数据，医院应提供相关的统计表 和佐证材料。XX省高水平医院评审申报书第一局部综合管理服务能力医院名称：（中文）医院执业地址：邮政 ：电传：E-mail：分支机构名称：执业地址：邮政 ：电传：E-mail：院长姓名： :电传：业

14、务副院长姓名： ：电传：医务处主任姓名： ：电传：护理部主任姓名： ：电传：评审联络员姓名： ：电传：医院自评 结果及意见第一局部第二局部第三局部第四局部加分项总分我院按照XX省卫生健康委高水平医院评审标准进行了认真准备与 自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签字）：年 月 日地级市卫生健康 行政部门（或上级 主管部门） 意见盖章年 月 日一、落实公益责任L1推动分级诊疗体系构建情况（Y是，N否）是否建立双向转诊机制口1.1.1.1 是否有牵头建设医联体，并运作顺畅口是否开展远程医疗服务口L121远程医疗高端服务（可多项选择）口，口，口，口远程门诊远程重症监护远程手术示教远程病

15、理诊断无医疗协同服务平台覆盖省内外二级及以上医疗机构数量：1.123普通、疑难患者响应时间：1.2 是否承当对口支援等医疗工作口.1近三年完成省内对口支援任务情况1.1 省内支援医院个数：对口帮扶成效（可多项选择）口，口，口，口帮扶医院等级晋升帮扶医院新增专科2个或以上帮扶医院填补重大的技术空白 其他：1.2 近三年完成援助其他省份等国家下达的医疗卫生任务情况省外支援医院个数：1.3 对口帮扶成效（可多项选择）口，口，口，口帮扶医院等级晋升帮扶医院新增专科2个或以上帮扶医院填补重大的技术空白 其他：1.4 每年下沉县及县以下医疗机构、援疆、援藏以及援外服务的卫生技术人员数占全院中级以上卫 生技

16、术人员比例：，服务时间：1.3 患者负担门诊均次费用较上年增长率（） : 132出院患者均次费用较上年增长率（） : 1.4 是否完成公共卫生任务口近三年承当国家或省内突发公共卫生事件处置任务次数：142近三年承当国家或省内紧急救援任务次数：L5是否开展健康教育与健康促进的公益性社会活动口151开展健康教育与健康促进的公益性社会活动次数： 1.6 是否具备感染性疾病防控能力161是否承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务161.1 是否执行传染病预检分诊和报告制度口162是否承当全省重大传染病的重症专家巡诊、重症病例救治等任务口1.7 放射诊疗管理是否取得卫生行政部门的放射诊疗许可口1.7.

17、1 从事相关工作的人员是否具备相应资质口二、医院运行管理2.1 人力资源配置情况卫技人员2.1.1.1 卫技人员：床位 医师：床位 护理人员：床位2.1.1.4 药学技术人员占卫生专业技术人员比例：2.1.2 重要部门护理人员配备病房护士：床位 2.1.2.2 ICU：床位2.123手术护士：手术床（台）医师、护士、药师高级职称比例医师高级职称比例：护士高级职称比例：2.135护士本科以上学历比例：药师高级职称比例：临床药师数：全院医师研究生学历比例2.141全院医师研究生学历比例：2.124麻醉后恢复护士：实际开放恢复室床位各专业科室主任正高职称比例：各专业科室护士长高级职称比例：药学技术人

18、员本科以上学历比例：临床科室医师研究生比例：护师以上占护理人员总数比例：2.L6专职科研人员占卫生技术人员比例：是否设立总会计师口2.2 工作负荷外地患者占比：外地患者占比：221年急诊人次：222年出院人次：223年住院手术人次： 三四级手术比例：224年外科手术人次占外科出院人次比例：224年微创手术占外科出院人次比例：2.3 工作效率平均住院日：床位使用率：2.3.3 医师日均担负住院床日数：2.4 资产运营241总资产现金流量比率：242医疗收入占百元固定资产比例：243业务支出占百元业务收入比例：244资产负债率：245床均固定资产总额：246药品收入占医疗收入比例：247百元医疗收

19、入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用：2.5 医疗设备大型医疗医用设备使用情况251PET-CT台均运行时间：小时/天，台均人次：人/天,检查结果阳性率：252回旋加速器台均运行时间：一小时/天，台均人次：一人/天253直线加速器台均运行时间：一小时/天，精确放疗或SBRT（需机载影像验证体位精度）：人 /天/台254核磁共振（MRI）台均运行时间：一小时/天，台均人次：人/天，检查结果阳性率：_全身X线电子计算机断层扫描系统（CT）台均运行时间：一小时/天，台均人次：人/ 天，检查结果阳性率：256SPECT-CT台均运行时间： 小时/天。台均人次： 人/天，检查结果阳性率： 257数字减

20、影血管造影X线机（DSA）台均运行时间：一小时/天，台均人次：人/天，检查 结果阳性率：2.6 医疗纠纷防范261是否建立有医患沟通制度及第三方纠纷调解机制口262是否有参加医疗执业责任保险（或医疗风险互助金）口263是否有专人负责投诉及纠纷，且医疗纠纷事故处理资料齐全口是否对医疗纠纷事故有原因分析和持续改进措施口265考核年度内是否有发生定性医疗事故口定性医疗事故件数：267医疗纠纷事故赔付率：2.7 公众满意度是否设置相应负责部门及满意度调查制度口2.7.1 是否对调查存在问题有分析和改进措施口3、综合服务能力（-）综合医院评价内容3.1推动全省专科、学科开展3. 1. 1省级或以上政府咨

21、询与决策专家人数： 3.1. 2主持制定相关指南或专家共识工程数：_3. L 3临床重点专科建设工程数：3. 1.3. 1国家级临床重点专科建设工程：3. 1. 3. 2省级临床重点专科建设工程：3.1. 4开展新技术：3.1. 5推广适宜技术：3. 2医疗服务能力（XDrgs评价数据由省卫生健康委政务中心提供）重症医学科床位数占医院床位总数占比（%） ： 3. 3护理服务能力3. 3.1优质护理广度3.3. L1是否国家卫健委重点联系医院口3. 3.1. 2是否省优质护理示范医院口3.4. 1.3优质护理覆盖率： 3. 3. 2护理服务质量应用管理工具实施科学管理口，口，口，口（可多项选择）

22、PDCA QC5s其他： 3. 3. 2. 2是否落实责任制整体护理五制 口3. 3.2. 3是否开展多专科合作护理模式 口医护一体化落实率：3. 3. 3专科护理建设3. 3. 3.1是否开设护理重点专科（包括国家临床重点专科或省级临床重点专科）口3. 3. 3. 2是否有参与参加省卫健委及以上或各地市卫健局委派的护理人员帮扶 口3. 3. 3. 3省级以上护理专科培训基地个数：专科护士培养人数：专科护理门诊个数：3. 3. 4护理技术水平护理技术开展工程数：3. 3.4. 2各专科是否设有护理质量指标并有效落实 口3. 3. 5临床护理教育3. 3. 5.1护理教育组织架构是否健全口3.

23、3.5. 2是否有开展相关护理培训及实践口是否设立护理教研室 口是否开展护理研究生培养 口!1!1!信息化能力建设是否设立专门信息管理部门 口4.1.1 信息管理部门是否为一级科室 口 每百张床位信息化专职人员配比：4.1. 3近三年信息化建设投入总额占近三年医院总收入比：4. 2医院信息平台建设情况（Y是，N否）建立HIS系统 口 建立皿$系统 口 建立PACS系统 口建立EMR系统 口建立医院0A系统 口4. 2. 6建立手术麻醉与重症监护系统 口建立移动医护系统 口建立财务管理系统 口物资管理系统 口4.2. 10建立固定资产管理系统 口4.2. 11建立人事管理系统 口 4.2. 12

24、建立院感管理系统 口4. 2. 13建立药物管理系统 口4. 2. 14建立随访系统 口4. 2. 15建立客户服务系统 口4.2. 16建立临床数据中心 口4.2. 17建立运营数据中心 口 4.2. 18建立科研数据中心 口4. 2.19建立医院信息系统集成平台应用 口4. 2. 20建立信息系统用户统一访问门户访问信息系统 口4. 2. 21实施基于主数据管理和业务应用 口4. 2. 22电子病历系统功能评级：4. 3卫生数据共享与信息互联互通4. 3.1是否实现与卫生健康委信息相关系统数据对接口4. 3. 2是否实现与区域卫生信息平台的数据交换口3参与医院信息互联互通标准化成熟度测评：4. 4是否开展互联网医疗与智慧医疗应用口4.5临床支持系统建设情况1.1.1 5. 1建立PIVAS系统口4. 5. 2配置全自动发药机 口 4. 5.3建立摆药及送药中心口建立静脉导管中心口建立伤口造口中心口建立营养配置中心口4.5.7 建立病人转运中心口建立延续护理中心口建立床位管理中心口建立按楼层结算系统 口4.5.9 6是否建立信息系统平安保障机制口6.1是否执行国家信息平安等级保护制度并有具体落实措施口4.6. 2医院信息系统平安保护等级：核心业务信息系统平安保护等级：