脊髓电刺激疗法的发展和展望-脊髓电刺激疗法价格.docx

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1、脊髓电刺激疗法的发展和展望|脊髓电刺激疗法价格 脊髓电刺激疗法(SCS)是将电极植入脊柱椎管内硬膜外腔，经造影证明其准确位置后，在神经通路上制造电场以产生感觉异样区域，以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方法。现在认为，SCS的镇痛机制主要有以下几个方面：刺激脊髓后索产生的逆行性冲动和顺行性痛觉冲动发生冲突；脊髓后索的逆行性冲动激活了脊髓后角的闸门限制系统，使难受冲动不能上传；刺激脊髓后索的上行冲动在丘脑、皮层产生干扰作用；高级中枢下行抑制通路的激活；内源性镇痛物质的参加。 SCS的适应证 SCS的主要适应证包括：其他方法治疗无效的、不能或不宜手术治疗的腰背痛；颈椎手术失败者；四肢神经痛综合征；双

2、侧脊神经根难受综合征；不能马上手术之顽固性心绞痛；肢体缺血性疾病等。 SCS对继发于动脉粥样硬化、血管痉挛或血管炎又不能手术的缺血性难受可能有效。在欧洲，SCS被用于治疗不能马上手术的顽固性心绞痛。 急性难受 由于急性难受可以用药物、手术、经皮电神经刺激(TENS)等方法限制，因此很少须要SCS治疗。但日本有人在全身麻醉手术中和术后以SCS止痛，效果很好。他们采纳经皮穿刺导管电极，频率1250Hz、波宽1毫秒、电流强度28V，持续刺激到术后17小时。结果术后第1天21的患者不需用镇痛药物，其余患者的镇痛药用量明显削减。术中应用SCS的另一个好处是能轻度降低血压和减慢心率。 慢性难受 腰背痛 这

3、是SCS治疗最多的病症，其中又以腰椎手术失败综合征(FBSS，主要是腰椎间盘突出症术后难受)为主。Lazorthes等(1995)的调查显示，腰背痛占SCS治疗的难受性疾病的45。SCS对慢性难治性腰背痛的早期效果令人鼓舞，但长期效果还不够志向。在早期疗效方面，1994年美国约翰霍普金斯高校的一项探讨很有代表性。他们采纳前瞻性随机比照的方法，将曾手术失败的慢性腰痛病人(FBSS)分为SCS治疗组与再手术组，视察期半年，如效果差则互换治疗方法。结果SCS组须要改行手术的人数大大少于再手术组需改行SCS治疗的人数，说明SCS的短期疗效优于手术。LeDoux报告SCS治疗腰痛1个月后有效率(难受减轻

4、50以上)90，1年后降低至76。Hieu等对77例曾经手术治疗无效的顽固性腰痛患者予以SCS治疗，。平均随访42个月后，疗效好占636，一般占22、差和失败占144。Devulder等对69例FBSS患者进行了平均13年的随访，26人(377)因治疗无效、电极破损等缘由而停止SCS治疗；43人(623)接着运用SCS治疗，且效果良好，其中11人复原了工作。综合各种报道，一般认为长期治疗(220年)的有效率为5070。此外，SCS能降低FBSS的综合治疗费用。美国神经外科协会(AANS)的调查表明，在相像疗效的状况下，手术+其他常规治疗方法治疗5年的平均费用为38029美元，而SCS治疗5年的

5、平均费用仅为28665美元。 其他难受 很多探讨表明，SCS对疱疹后神经痛、幻痛、四周神经损伤、三叉神经痛、癌痛、血栓性脉管炎、脊髓损伤、反射性交感性养分不良等痛症均有不同程度的镇痛效果。SCS是治疗四肢神经性难受综合征的最佳选择。效果最好的病种是癌痛和灼性神经痛；其次是糖尿病神经病变的难受，双导联刺激疗法已胜利应用于糖尿病性神经病变的治疗；进行性交感介导难受综合征亦对SCS反应良好。效果较差的是疱疹后神经痛、血栓性脉管炎和肋间神经痛综合征(须要指出的是，SCS很少用于癌性难受和急性难受)。幻痛和慢性脊髓损伤性难受的疗效最差；随着双导联刺激治疗的发展，实施轴突刺激有助于双侧神经根和机械性背痛综

6、合征病人的治疗。假肢痛和残肢痛治疗效果有限。 顽固性心绞痛 1987年Murphy和Giles首先报道运用脊髓电刺激方法对已经接受最大耐受剂量药物治疗无效，同时经心脏科医生确定为不适合血管形成术治疗的10例严峻顽固性心绞痛患者进行治疗的临床体会。他们的结论为，SCS方法对全部10例患者均产生良好疗效，详细表现为心绞痛发作频率及其严峻程度的降低。同时他们也提出SCS对心绞痛产生影响的准确机制仍旧不非常清晰。如今，SCS治疗顽固性心绞痛方法已被欧美医生广泛采纳，其准确疗效已得到充分证明及广泛认同。治疗能否胜利的第一关键步骤无疑在于细致的患者筛选。一般比较公认的筛选原则为：血管造影证明，明显的冠状动

7、脉疾病并不适合行血管成形治疗，如冠状动脉搭桥术或经皮腔内冠状动脉血管成形术；心绞痛为NYNA分级或级：通过症状限制的二阶梯运动试验或其他方法证明的可逆性缺血；接受最大可耐受剂量的抗心绞痛药物治疗至少1个月以上，至少运用下列3类药物中的2种(包括长效硝酸盐、受体阻滞剂或钙离子拮抗剂)；患者年龄一般限制在75岁以下。 改善外周血液循环 早在20世纪70年头初动物试验证明SCS刺激后肢体动脉血流量增加，1976年Cook首先用SCS治疗下肢血管堵塞性缺血溃疡，但效果不佳。1981年Niglio取得了胜利， 患者的溃疡愈合、难受消逝。以后不断有人报道，对严峻的硬皮病、糖尿病、血栓性脉管炎、雷诺综合征等

8、所致的肢体缺血溃疡，虽然其他保守治疗方法和交感神经切除无效，甚至外科重建方法也不能奏效的，SCS治疗仍能取得较好效果。MingoliA等治疗了76例用药物和手术均无效的下肢动脉梗阻性疾病患者，全部患者均有跛行、难受、足部坏死，平均随访26个月，75的患者难受得到限制，32例(42)肢体保存，39的坏死面积2的患者伤口完全愈合，44例(58)截肢。笔者认为SCS治疗对溃疡面积2的患者疗效好。 SCS治疗四周血管病的优点是：缓解难受，改善患肢活动实力，提高生活质量；改善患肢血液循环，提高肢体存活率；降低医疗费用。也有人报道虽然SCS能明显减轻难受，但并不能降低截肢率。 SCS的禁忌证 SCS的肯定

9、禁忌证包括：植入部位皮肤有感染者；带有心脏起搏器者；无法操纵系统者；多系统疾病或不相宜手术者；在试验治疗时没有取得预期疗效者。 此外在安装SCS之后还必需尽量避开一些可能发生损害性结果的事务：透热治疗；不行进行任何短波、微波及超声波治疗，因为透热治疗的能量会穿透SCS植入系统并破坏其电极(无论此时系统是开启的还是关闭 的)，可能导致机体严峻的损伤甚至死亡。操作机器、仪表、车辆：当植入系统开启时机体有时会产生“摇摆感”，这可能导致所操纵仪器的失控。核磁共振显像(URI)：MRI的剧烈磁场可能会使体内的电极移位，同时SCS也会影响MRI对四周组织图像的显示。心脏复律除颤器：SCS的电刺激会和心脏复

10、律除颤器相互产生负面影响。突然的电极运动及姿态变更：这可能会变更电刺激的强度，产生不适感。现在最新的GenesisIPG(全植入式脉冲发生器脊髓刺激装置)会在不适感产生的同时自动关闭装置并发出警报。平安检查仪或金属探测器；SCS运用者在接受这类装置检查时会感到“不舒适”或“摇摆感”，因此若不得不接近此类装置时应关闭操作系统。孕妇或儿童运用：到目前为止还没有任何平安有效的SCS装置可供孕妇或儿童运用。暴露于易燃易爆气体。 影响SCS疗效的因素 有人报道女性患者的疗效好于男性；上肢和躯干难受的疗效好于下肢难受；伴有精神性(心理性)难受、未接受心理治疗者的效果差；对下肢动脉堵塞性疾病，血压正常者的疗

11、效(难受减轻程度、肢体保存率)显著优于高血压患者。 病人筛选和试验治疗 在正式植入永久性电极之前，一般要对病人进行试验治疗。如病人不能接受或效果很差(难受减轻不到50等)，应放弃SCS治疗；反之，则植入正式的电极。为了降低失败和感染等并发症的发生率、削减治疗费用，人们正在探讨实行一般评估和检查的方法筛选病人，缩短试验治疗的时间。Rainow NG等在SCS治疗前对病人进行具体的各种评估和问卷调查(包括身体的和心理的)，符合入选标准的患者，试验治疗时间可缩短到13天。BurehielKJ等探讨了40例腰腿痛患者对SCS治疗的反应，得出以下回来方程，也可用于初步筛选病人：VAS=11257198D-168Age+3554MPQe(VAS,治疗后目测类比法评定的难受减轻程度；D：明尼苏达多相特性调查量表中的D项抑郁症量表得分；Age：年龄；MPQe：McGill难受问卷得分)。 SCS的并发症及其对策 并发症的发生率20毫秒V时会干扰起搏器。多道程控型或双极起搏器抗干扰强。其他：软脊膜炎非常罕见。脊神经后根长期刺激后可出现神经炎。此外还可出现电极裂开、受刺激组织纤维化等。 总之，选择合适的病例对SCS至关重要，胜利置入的关键是严格的无菌技术、术前应用抗生素及必要的外科支持等。