门诊医疗文书及处方管理制度.docx

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1、门诊医疗文书及处方管理制度第一条 门（急）诊病历书写内容及要求1、门（急）诊病历首页包括：姓名、性别、年龄、民族、 婚姻情况、职业、工作单位（或家庭地址）、药物过敏史等 工程必须填写完全，除药物过敏史由医师填写外，其余工程 由挂号室填写。2、初诊病历书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征 和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名）, 急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。3、复诊病历包括就诊时间、科别、主诉、现病史，必要的 体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名 （签全名）。4、门（急）诊病历要求字迹清楚，用药规范。

2、诊断必须用 中文全称，不用英文或中英文缩写，一律用蓝黑墨水钢笔或 黑色中性笔书写，并在医师签名处签名。5、医院每月组织一次门（急）诊病历书写检查，凡病历书 写不合格者，按医院奖罚条例严格处分。第二条 门（急）诊处方书写内容及要求1、一般工程齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、 号 码、单位或住址、科别、工号）；2、处方内容，应正确书写药品名称、剂量、数量、用药方 法，通常“Sig”表示。执业医师签全名或盖单；3、处方内容（包括计算机中的信息）与病历记载必须一致, 特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；4、处方一律用中文，用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写， 字迹要清楚端正；5、处方有修改时，应在修改处重新签字，并签全名；6、麻醉药品使用红处方。执业医师经医师考试合格，有权 开麻醉药品；7、按处方管理方法规定每张处方西药不超过5种，中药不 超过7贴；8、催促检查：医院每月进行一次处方检查，对不合格处方, 按医院奖罚条例进行处分。第三条 门（急）诊辅助检查申请单书写的内容及要求1、一般工程齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、单位或 住址、科别、工号）；2、规范填写主诉、现病史、主要体征、诊断，诊断必须用 中文全称，不用英文或中英文缩写。医师签全名，不可用工 号代签名。要求字迹清楚；3、催促检查：医院每月进行一次辅助检查申请单检查。对 不合格申请单，按医院奖罚条例严格执行。