脊柱外科临床指南.docx

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1、脊柱脊髓损伤定义：脊柱脊髓损伤常发发生于工矿，交通事故，战时和自然 灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多， 合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。病症体征一，脊柱骨折1,有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈或肩背部，塌方 事故，交通事故等。2,病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不 能翻身起立，骨折局部可扪及局限性后突畸形。3,由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀， 腹痛等病症，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。二，合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动，感觉，反射及括约肌和 植物神经功能受到损害。1,感觉障碍 损伤平面

2、 以下的痛觉，温度觉，触觉及本体觉减 弱或消失。2,运动障碍 脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射 消失，休克期过后假设是脊髓横断伤那么出现上运动神经元性瘫痪，肌张 力增高，腱反射亢进，出现骸阵挛和踝阵挛及病理反射。有出血倾向者；身体其他部位存在活动 性感染者；与椎体压缩骨折 无关的神经压迫引起的根性痛。术中应防止发生骨水泥渗漏，必要 时可选用网袋技术或遥控骨水泥注射技术加以预防。另外，术中还 可以同时取活检，以便与肿瘤引起的脊柱压缩 性骨折进行鉴别。对 有神经压迫病症和体征、严重后凸畸形、需 行截骨矫形以及不适合 行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。术中 可采用在

3、椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加 长和加 粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。（二）干预药物L基础药物（1）钙剂，可改善骨矿化、减缓骨量 丧失。（2）维生素D,可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌 力、降低再骨折风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使 用，并贯穿整个治疗过程15, 65。2.抗骨质疏松药物（1）抑制骨吸收类药物双瞬酸盐类: 可提高腰椎和髓部骨密度，降低椎体及髓部等部位再骨折发生率 15；主要包括阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠、理来瞬酸（5mg；注意 4mg剂量嗖来瞬酸无临床适应证，仅用于治疗转移性肿 瘤68）、 伊班麟酸钠。选择性雌激素受体调节剂（SER

4、Ms）：可选择 性地 作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合，发生不同 的生物效应，降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丧失，增加骨 密度。降钙素类：可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数 量，对骨质疏松性骨折后的急性骨丧失和疼痛有较好的治疗作用 70；主要包括鱼圭鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。雌激素：能抑制骨转换、阻止骨量丧失，可提 高椎体和髓部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用lo（2）促进骨形成类药物 重组人甲状旁腺激素片段1-34（rhPTHl-34）,具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其 矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著

5、 降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。（3）活性维生素D类 主要包括骨化三醇及其类似物一一阿 法骨化 醇，适用于绝经后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。老 年人、肾功能不健全及la羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素Do（4）维生素K类四烯甲蔡醍可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨 量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。（5）中成药 人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊蕾类复合物等中 成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、度的疗效。需要强调的是， 不推荐同时联合应用同一作用 机制的抗骨质疏松药物。颈椎病【概述】颈椎病是指颈椎椎问盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改 变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学

6、改变相应的临床 表现的疾病，称之为颈椎病。从颈椎病的定义可以看出，本病首先属 于以退行性变为主的疾病.但又与多种因素有密切关系，它起源于颈 椎间盘的退变，颈椎间盘的退变本身就可以出现许多病症和体征，加 之合并椎管狭窄，有时能早期出现病症，也可能暂时无病症，但遇到 诱因后，出现病症。【临床表现】（一）颈型颈椎病1 .病症 以青壮年居多，颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以 颈后部为主。而女性患者往往诉肩胛、肩部也有不适。患者常诉说不 知把头颈放在何种位置舒适。局部患者有颈部活动受限，少数可有 一过性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。2 .体征患者颈部一般无歪斜。生理曲度减弱或消失，棘突间及棘突

7、 旁可有压痛。（二）神经根型颈椎病.根性痛根性痛是最常见的病症，疼痛范围与受累椎节的脊神经分 布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其 中以麻木、过敏、感觉减弱等为多见。1 .根性肌力障碍 早期可出现肌张力增高，但很快即减弱并出现肌无 力和肌萎缩征。在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。2 .腱反射异常 早期出现腱反射活跃，后期反射逐渐减弱，严重者反 射消失。然而单纯根性受压不会出现病理反射，假设伴有病理反射那么表 示脊髓本身也有损害。3 .颈部病症颈痛不适，颈旁可有压痛。压迫头顶时可有疼痛，棘突 也可有压痛。4 .特殊试验 当有颈椎间盘突出时，出现压颈试验、脊神经牵拉试

8、验、 椎间孔挤压试验阳性。（三）脊髓型颈椎病.病症患者首先发生双侧或单侧下肢发沉、发麻的病症，随之出现 行走闲难，下肢肌肉发紧，行步慢，不能快走，重者明显步态蹒跚, 更不能跑。双下肢协调差，不能跨越障碍物。双足有踩棉花样感觉。 自述颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。一般下肢病症可先于上肢 病症出现，上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。局部患者有括约 肌功能障碍、尿潴留。除四肢病症外，往往有胸1平面以下皮肤感觉 减退、胸腹部发紧，即束带感。1 .体征 最明显的体征是四肢肌张力升高，严重者稍一活动肢体即可 诱发肌肉痉挛，下肢往往较上肢明显。下肢的病症多为双侧，严重程 度可有不同。上肢的典型病症是肌

9、无力和肌萎缩，并有神经根性感觉 减退，下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，出现踝阵 挛和骸阵挛。皮肤的感觉平面检查常可提示脊髓真正受压的平面。 Hoffmann 征阳性，Babinski Oppenheim、Gordon 征亦可阳性。腹壁 反射、提睾反射可减弱甚至消失。（四）椎动脉型颈椎病.眩晕头颅旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。正常情况下， 头颅旋转主要在颈12之间。椎动脉在此处受挤压。如头向右旋时， 右侧椎动脉血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量。假设一 侧椎动脉受挤压血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时，可引 起脑部供血缺乏产生眩晕。一般头颅转向健侧，而病变在对

10、侧。1 .头痛由于椎-基底动脉供血缺乏，使侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕心、 出汗等自主神经紊乱病症。2 .猝倒是本病的一种特殊病症。发作前并无预兆，多发生于行走或 站立时，头颈部过度旋转或伸屈时诱发，反向活动后病症消失。这种 情形多系椎动脉受刺激后血管痉挛，血流最减少所致。3 .视力障碍患者有突然弱视或失明，持续数分钟后逐渐恢复视力, 此系双侧大脑后动脉缺血所致。止匕外，还可有复视、眼睛闪光、冒金 星、黑目蒙幻视等现象。4 .感觉障碍面部感觉异常，口周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅。【诊断要点】（一）颈型颈椎病1 .颈部、肩部及枕部疼痛，头颈

11、部活动因疼痛而受限制。因常在早晨 起床时发病.故被称为落枕。2 .颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。3 . X线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片可歧示椎间关节不稳与松动。 由于肌痉挛头偏歪，侧位X线片上出现椎体后缘一局部重影，小关节 也呈局部重影。（二）神经根型颈椎病.具有典型的根性病症，其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部 酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，有时皮肤有过敏, 抚摸有触电感，神经根支配区域有麻木及明显感觉减退。1 .脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点注射治疗疗法对上肢放射痛无显 效。2 . X线正位片显示钩椎关节增生。侧位片生理前弧消失或变直，椎 间隙变窄，骨刺形成。伸屈

12、动力片示颈椎不稳。（三）脊髓型颈椎病.自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸部 可有束带感。1 .步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。2 .上下肢肌腱反射亢进，张力升高，Hoffmann征阳性，可出现踝阵 挛和骸阵挛，重症时Bbbinski征可能呈阳性。早期感觉障碍较轻， 重症时可出现不规那么痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。3 . X线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生。4 . MRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠 状。磁共振还可显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。（四）椎动脉型颈椎病.颈性眩晕（即椎-基底动脉缺血征）和猝倒史，且能除外眼

13、源性及 耳源性眩晕。1 .个别患者出现自主神经病症。旋颈诱发试验阳性。2 . X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。3 .椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不能作为诊断依据。【治疗方案及原那么】（一）非手术疗法的基本原那么非手术治疗的目的应是纠正颈椎伤病的病理解剖状态，停止或减缓伤病的进展，有利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病的复发。(二)非手术疗法的方法(1)颈椎牵引疗法；(2)理疗；(3)家庭药物疗法。(三)手术治疗手术目的：1、解除脊髓或神经根压迫2、恢复脊柱生理弯曲3、稳定 脊柱。1. 1、传统手术治疗方法：手术治疗：行颈椎前路减压与植骨融合内 固定术(ACDF或ACCF或杂交手术；

14、或ACAF；或零切迹融合)、人工 颈椎间盘置换术、颈后路减压与植骨融合术、颈椎后路单开门或双开 门椎管成形术、颈前后联合入路减压植骨融合内固定术。Hill【概述】椎间盘在退变的基础上，发生纤维环局部或完全破裂，髓核及纤 维环突出压迫或刺激临近组织产生相应病症和体征者，称之为颈椎间 盘突出症。急性或慢性颈部劳损和颈椎退行性改变是其主要致病因素。颈椎 间盘是由纤维环、髓核和软骨终板组成，由于颈椎是附中部位，长期 持续不断的劳损，发生椎间盘退行性变，髓核脱水，纤维环变性及颈 周围肌肉韧带生理性蜕变致椎间盘突出，继而造成椎间隙变窄，颈椎 失稳，导致颈椎的生物力学特性发生变化，出现一系列的临床病症和 体

15、征，严重影响患者的生活和工作。【临床表现】根据颈椎间盘向椎管内突出的位置不同而有不同的临床分型和 表现。（一）侧方突出型常表现为单侧的根性病症。患者常出现颈脊神经支配区的麻木感。 严重者可出现受累神经节段支配区的剧烈疼痛，如刀割样或烧灼样， 同时伴有针刺样或过电样麻木感，疼痛病症可因咳嗽加重。（二）中央突出型此型无颈脊神经受累的病症，表现为双侧脊髓受压。早期病症 以感觉障碍为主或以运动障碍为主，晚期那么表现为不同程度的上运动 神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如步态笨拙，活动不灵，走 路不稳，常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困难，大、 小便失禁。（三）旁中央突出型有单侧神经根及单

16、侧脊髓受压的病症。除有侧方突出型的表现外, 尚可出现不同程度的单侧脊髓受压的病症，表现为病变水平以下同侧 肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病 理反射，可出现触觉及深感觉障碍；对侧那么以感觉障碍为主，即有温 度觉及痛觉障碍，而感觉障碍的分布多与病变水平不相符合，病变对 侧下肢的运动无明显障碍；突出部位偏向一侧而在脊髓与脊神经之间, 因此可以同时压迫二者而产生单侧脊髓及神经根病症【诊断要点】（一）侧方突出型1 .常具有典型的根性病症，其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后 部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，有时皮肤有过敏, 抚摸有触电感，神经根支配区域有麻木及明显

17、感觉减退。2 .压顶实验、椎间孔挤压实验及脊神经牵拉实验多为阳性，受累神经 节段有运动、感觉及反射的改变，神经支配区域相应肌力减退和肌肉 萎缩等体征。3 . X线正位片显示钩椎关节增生。侧位片生理前弧消失或变直，椎 间隙变窄，骨刺形成。伸屈动力片示颈椎不稳。颈椎CT及MRI可直 接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受压的程度。（二）中央突出型.自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，协调性差。胸部 可有束带感。1 .步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍物。2 .四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减退或消失，病 理反射阳性，旗阵挛及踝阵挛阳性。早期感觉障碍较轻，重症时可出 现不规那

18、么痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。3 . X线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生。颈椎MRI检查示脊 髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状。磁共振还可 显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。（三）旁中央突出型既可出现神经根受压表现亦或出现脊髓受压表现，或神经根及脊髓同 时受压表现。【治疗方案及原那么】（一）保守治疗1.颈椎牵引疗法目前牵引的器械较多，但大致分为坐式牵引和卧式牵引。药物治疗常用口服药物有抗炎止痛药、中枢性肌松药、神经营养药等联合应用。（二）手术治疗对于颈椎间盘突出症诊断明确，脊髓压迫病症严重者应积极采取手术 治疗。手术治疗包括颈椎前路减压与植骨融合内固定

19、术（ACDF或ACCF 或杂交手术；或ACAF；或零切迹融合）、人工颈椎间盘置换术、颈后 路减压与植骨融合术、颈椎后路单开门或双开门椎管成形术、颈前后 联合入路减压植骨融合内固定术。胸腰椎骨折定义：胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨质连续性的破坏。这是 最常见的脊柱损伤。在青壮年患者中，高能量损伤是其主要致伤因素, 如车祸，高处坠落伤等。胸腰椎骨折患者常合并神经功能损伤，且由 于致伤因素基本为高能损伤，常合并其他脏器损伤。病因：脊柱受到外力时，可能有多种外力共同作用，但多数情况下, 只是其中一种或两种外力产生脊柱损害。作用于胸腰椎的外力包括压3,括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿

20、肌麻 痹形成无张力性膀胱所致,休克期过后，假设脊髓损伤在舐髓平面以上, 可形成自动反射膀胱，剩余尿少于100ml,但不能随意排尿，假设脊髓 损伤平面在圆锥部舐髓或舐神经根损伤，那么出现尿失禁，膀胱的排空 需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用导尿管来排空尿液，大便也同样 出现便秘和失禁。4,不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有局部保 存时称之为不完全性脊髓损伤，临床上有以下几型：(1)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失, 由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压 觉完好。(2)脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见，表现上肢运动丧失， 但下肢运动功能存在或

21、上肢运动功能丧失明显比下肢严重，损伤平面 的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome)：表现损伤 平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能，位置觉，运动觉和两 点辨觉丧失。(4)脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉，深压觉，位置 觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常，多见于椎板骨折伤员。检查方法 缩，屈曲，侧方压缩，屈曲-旋转，剪切，屈曲-别离，伸展。临床表现：L损伤的局部表现：外伤后局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压 痛2 .神经损害的表现：伤后躯干以及双下肢感觉麻木，无力，或者 刀割样疼痛，大小便功能障碍（无法自行排便或者

22、二便失禁），严重者 可以双下肢感觉运动完全消失。3 .合并损伤的表现：腹痛，呼吸困难，休克，意识丧失等。检查：1. X线片检查怀疑胸腰椎骨折时，常规的正位和侧位平片是最基本的检查方法。 胸腰段及腰椎的顺列可以在正侧位平片上很好的观察出来。许多胸腰 椎骨折不仅存在椎体的骨折同时还存在损伤区域的后凸畸形。正位平 片可以了解脊柱的顺列，侧凸的存在与否，棘突的位置。如果同一椎 体椎弓根间距离增宽，那么提示椎体受到压缩外力，产生椎体压缩或爆 散骨折。如果正位片上出现椎体侧方移位，椎间隙变窄或消失，那么提 示经过椎间盘的损伤，侧方移位明显提示关节突脱位或骨折存在的可 能，预示着损伤节段的不稳定。侧位平片可

23、了解椎体的顺列，腰椎生 理前凸的存在，椎体高度的丧失与否，有无脱位，局部的后凸角度。2. CT检查胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有不稳定均应行CT检查。 CT在区分胸腰椎椎体压缩骨折与爆散骨折方面CT比平片更具有明显 的优势，CT可以显示出椎板骨折，关节突骨折，椎弓根的损伤，这 些在普通平片上是难以确诊的。轴位平面上，CT可以用来评估椎体 骨折块对椎管的侵占情况，三维重建CT用来观察脊柱的序列情况， 从各个平面了解脊柱的结构及损伤情况。3. MRI检查胸腰椎骨折患者如有神经损害或怀疑有间盘损伤或后方韧带结 构损伤时应行MRI检查。MRI可以清楚的显示脊髓和软组织图像，MRI 检查可以帮助我们

24、区分椎间盘损伤，硬膜外血肿，脊髓水肿，软组织 损伤情况，这在其他影像学检查时不能替代的。通常T1像了解基本 的解剖结构，T2像反映病理过程和韧带结构;矢状位了解血肿的存在 状况及区分骨块与脊髓的关系及间盘与韧带有无损伤;轴位T1像评 估硬膜外空间，脊髓，和椎间孔等结构。治疗1 .保守治疗仅限于A1及A2型骨折，其指征为:无神经病损者;脊柱三柱 中至少两柱未受损;后凸角度小于20 ;椎管侵占小于30%;椎 体压缩不超过50%o保守治疗是胸腰椎骨折的一种基本治疗方法，主要方法是支具外 固定或者卧床休息治疗，包括一段时间的卧床休息直到全身病症的缓 解，接着应用支具固定1012周，并逐步进行功能锻炼。

25、2 .手术治疗(1)手术指征有神经损伤;所有C型骨折;A3型及B型中成 角超过30、椎体压缩超过50%、椎管侵占超过30%;MRI证实有椎 间盘损伤。与支具外固定或者卧床治疗相比，手术治疗有几方面的优点。首 先，对于那些不能耐受支具或者卧床的患者可以提供即刻的稳定。在 一个多发创伤的患者，长期的卧床将可能会产生严重的危及生命的并 发症。及时的外科手术稳定可以允许患者早期坐起和康复治疗;其次, 外科手术可以很好的恢复脊柱的序列，纠正畸形;最后，解除对神经 系统的压迫。(2)手术目的为脊髓恢复创造最正确条件;恢复和维持脊柱的 高度和曲线;减少脊柱活动度的丧失;保持脊柱的稳定性;坚强 固定以利早期护

26、理和康复;防止创伤后后凸畸形及神经病损。(3)手术时机对脊髓或马尾损伤的患者进行手术干预(减压和稳 定)的时机还不十清楚确。尽管人体临床研究没有足够的证据，但是 可能存在一个重要的时间窗(可能3小时)，在该时间窗内减压可能 会促进脊髓神经功能的恢复，改善预后。急性外伤导致脊柱畸形、脊 髓损伤的患者应当急诊接受手术，以恢复脊柱序列，给脊髓恢复创造 最大的可能性。因后路手术是通过韧带整复缓解椎管压迫的一项间接 减压方法，故在创伤早期能更顺利地进行。在伴有四肢长骨骨折的脊 柱骨折患者早期手术可以防止患者卧床产生的并发症，如肺炎、压疮 等。腰椎滑脱症1、 定义：正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天

27、的原因， 其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑 脱。因退变、外伤或先天因素等使腰椎椎体与椎弓根或小关节 突骨质连续性中断者，称为腰椎峡部崩裂;椎骨出现变位致使连 续性延长，以致上位椎体、椎弓根、横突和上关节突一同在下 位椎节上方向前移位者，称为腰椎峡部崩裂合并腰椎滑脱。而 退变因素致腰椎滑脱者占60%以上。发病年龄以2050岁较多。2、 临床表现：1、早期可无明显病症；2、腰椎不稳定所致腰背痛， 有时与过度活动或者体育运动有关；3、因椎管狭窄或神经根狭 窄引起下肢疼痛、麻木，间隙性跛行病症。3、 分型：1、I型-先天不发育性腰椎滑脱;2、II型-峡部型腰椎滑 脱;3、HI型退

28、变性型腰椎滑脱4、IV型创伤性腰椎滑脱5、V 型病理性腰椎滑脱6、VI型：医源性腰椎滑脱。4、 腰椎滑脱程度分级：Meyerding分级利用侧位X线平片对滑椎 的程度进行了划分，主要是基于滑椎的椎体对应其下一椎体滑 移的百分比。I度滑椎小于25%, H度滑椎介于25 - 49 % 之间，in度滑椎在50 - 74 %之间，IV度滑椎为75%- 99%, 如果椎体滑移至下一椎体水平以下那么为V度，即滑脱。5、 影像学检查：X线：标准的侧位X线平片是最好的初步影像学 检查手段。侧位X线平片可观察到椎体的滑移，正位X线平片 如果发现拿破仑帽样征，那么说明有严重滑椎或滑脱。斜位X线平片可显示峡部的断裂

29、。CT检查：可见进一步确定峡部的断 裂。MRI检查：可见判断有无合并椎管狭窄。6、 治疗：大局部有病症的滑椎儿童可以通过保守、非手术治疗获 得满意疗效。停止剧烈活动即可减轻病症，卧床休息、牵引及 支具均可有效缓解病症。儿童滑椎的手术治疗仅适用于保守治疗无效或由神经损害的病人。对于有严重滑椎的骨骼发育不成熟的病人，即使没有病症, 也应行椎体融合术。成人的滑椎也可通过保守方法治疗，多数病人可用腰背肌功能锻炼、药物及支具进行治疗。手术治疗应仅限于那些疼 痛无法控制及有神经损害的病人。滑椎的手术治疗至今仍是脊柱外科 医师争论最多的问题，主要争论的焦点在整复滑椎的时机、整复到何 种程度及如何整复滑椎。手

30、术目的：解除神经压迫和稳定腰椎，腰椎 滑脱整复有利于恢复生理力线，有利于稳定的维持。腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症(Lumba门ntervertebral disc herniation)是因正常 的椎间盘组织结构离开正常位置压迫或继发刺激周围结构（如神经根、 马尾神经）所表现出的一种综合征。腰椎间盘突出症是临床常见病。 随着人们生活节奏的加快，腰椎间盘突出症的发病率正在逐年增高， 2030%的人群影像可提示椎间盘突出，约9.8/1000出现根性疼痛。 严重影响人们的正常工作状态及生活质量，同时带来严重劳动力丧失 及巨额医疗资源的消耗。腰椎间盘突出症常见于3055岁的青壮年； 60%的患

31、者有腰扭伤史，多数患者既往有腰痛史。特殊职业，如长期 坐位工作、驾驶员等有易患该病倾向。其典型病症是腰痛伴单侧或双 侧下肢痛。中央型椎间盘突出症患者在腹压急增时（如打喷嚏、咳嗽、 解大便、搬重物等，可能发生马尾神经损伤病症。随着医疗水平的提 高和知识的普及，该病有扩大诊断治疗的趋势，治疗方法较多，应严 格掌握适应证。【临床表现】（一）腰痛大多数患者均有下腰痛，并且为先腰痛后腿痛，局部患者为腰腿 痛同时出现，少数患者为先腿痛后腰痛。疼痛部位在下腰部和腰舐部， 位置较深。疼痛在活动时加重，卧床休息后减轻。当椎间盘突出突然 发作时，可发生急性腰痛，肌肉痉挛，伴有坐骨神经痛和腰椎各种活 动受限，疼痛持

32、续时间较长。（二）坐骨神经痛由于95%的腰椎间盘突出症发生在腰45或腰5舐1椎间隙， 患者多伴有坐骨神经痛，向腰舐部、臀后部、大腿后外侧、小腿后外 侧直至足跟或足背部放射。当患者弯腰、咳嗽、打喷嚏、解大便时疼 痛病症加重。（三）腰椎姿势异常由于椎间盘突出的方向向后或后外侧，刺激、压迫了一侧（有时 为双侧神经根）神经根，脊柱会保护性地采取一定的弯度，以避开椎 间盘对神经的压迫。因此患者的腰椎可表现出不同侧凸、侧后凸、双 肩不等高、骨盆不等高等各种异常姿势。（四）麻木与感觉异常当突出的椎间盘刺激了本体感觉和触觉纤维，即可出现肢休麻木。 麻木部位按受累神经区域皮节分布。有时患者感觉患肢怕冷、畏寒，

33、夏日也穿多条长裤。（五）马尾神经损伤病症此病症出现于急性中央型椎间盘突出者。患者在搬重物、用力咳 嗽、打喷嚏或被实施腰椎重力牵引、重手法“复位”后，即感腰舐部剧 痛，双下肢无力或不全瘫。会阴区麻木，出现排便、排尿无力或失禁 等括约肌障碍病症。男性可出现功能性阳痿，女性可出现尿潴留或假 性尿失禁。【诊断要点】（一）病史1 .仔细询问患者职业、发病时间与诱因、腰痛性质和下肢痛性质。2 .观察患者的步态与脊柱外形，疼痛病症较重者可出现跛行步态。 脊柱外形如前所述。（二）一般体格检查1 .压痛点在病变间隙的患侧有深压痛。疼痛可沿坐骨神经分布 区向下肢放散。这是由于深压痛刺激了舐棘肌中受累神经的背根神经

34、 纤维产生感应痛所致。2 .腰椎活动受限腰椎在各个方向上均有不同程度的活动受限。 由于椎间盘突出的类型不同，腰椎侧弯的程度不同，活动受限的程度 也不同。一般来讲：前屈后伸运动受限明显；有脊柱侧弯的患者，向 凸侧弯曲的活动受限明显。3 .肌萎缩和肌力减弱受累的神经所支配的肌肉，如胫前肌、腓 骨长短肌、伸趾长肌等，均可有不同程度的肌肉萎缩和肌力减弱。腰 45椎间盘突出时，肌力明显减弱。4 .感觉减退 受累神经根支配区，皮肤针刺痛觉明显减退，其中 以固有神经支配区尤为明显。5 .腱反射改变 腰34椎间盘突出时，出现膝反射减弱或消失。 腰5舐1椎间盘突出时，出现跟腱反射减弱或消失。（三）特殊检查1 .

35、胸腹垫枕试验检查方法：患者全身放松，两上肢伸直置于身 旁，检查者在病侧腰椎各节椎板间隙的深层肌上用手指探压，寻找深 层压痛点。假设在腰椎过度前屈位上测定，使原有在超伸展位上引出的 深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者，那么可判定为腰 椎管内发病因素。2 .直腿抬高试验由于椎间盘突出时神经根袖受到卡压，限制了 其在椎管内的移动。因此，在做患侧直腿抬高动作时因牵拉了受压 的神经根而产生了疼痛病症。3 .直腿抬高加强试验将患肢抬高到一定程度而出现坐骨神经痛。然后降低患肢使疼痛病症消失，此时被动背伸踝关节，当又出 现坐骨神经痛时为阳性。4 .健肢抬高试验当直腿抬高健侧肢体时，如果出现患侧坐骨

36、神 经痛的病症，即为阳性。此种情况多说明椎间盘突出为“腋下型”突出。5 .股神经牵拉试验 对高位椎间盘突出症（如腰23和腰34） 的患者，股神经牵拉试验可为阳性。但对局部腰45突出的患者，该 试验也可为阳性。（四）影像学检查LX线平片 X线平片为所有腰痛患者必需的最基本检查。有些 患者的X线平片在侧位片可见病变的椎间隙狭窄，正位片可见轻度 侧弯。X线平片的意义不在于确诊，而在于了解脊柱形态，排除其 他疾病。6 .腰椎管造影腰椎管造影术是诊断腰椎间盘突出症的一项重 要检查方法。目前常用的非离子碘造影剂可以很好地充盈于蛛网膜 下腔，通过正、侧、斜位X线摄片，直观地了解到任何对硬膜囊和 神经根的压迫

37、。7 .腰椎间盘造影 此项检查最适合于腰椎间盘源性腰痛的患者。 在破碎和退变的椎间盘内注入造影剂，即可以看到造影剂外溢的影 像，又可以在注射的过程中进行疼痛诱发试验。假设注射造影剂时诱 发出患者以往相同的腰痛，即为阳性。对椎间盘源性腰痛的诊断与 评估具有重要意义。8 .CT检查可清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神 经根、硬膜囊受压的情况。同时可显示黄韧带肥厚、关节内聚、后 纵韧带钙化、椎管狭窄等情况。腰椎管造影后再做CT断层扫描，又 称CTM检查，能提高诊断的准确性，尤其对侧隐窝和神经根袖受压 情况的了解，具有单纯CT检查无法替代的优势。9 .MRI检查 腰椎MRI可较全面、清晰地显示

38、椎间盘突出的部 位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示 椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况， 对本病有较大的诊断价值。【治疗方案及原那么】祛除突出物的压迫或/和神经根的炎性刺激均是治疗椎间盘突出 症的机制。目前包括保守治疗、微创介入治疗及开放性手术治疗。L非手术治疗：通过休息、NASIDS类药物、糖皮质激素硬膜外注 射、针灸、理疗、按摩、牵引、中医手法等保守治疗，多数患者病症 可明显改善。局部患者突出物可发生自吸收，病程2月1年的椎间 盘突出症患者的突出物自吸收现象的发生率约3463% o目前其机 制主要考虑与突出物回纳至椎间隙、突出物脱水变小、自身免

39、疫反响 诱发突出物吸收，其中自身免疫反响诱发突出物吸收得到广泛认同与 基础实验支持。2 .微创介入手术治疗：如椎间盘射频热凝术、低温等离子射频消 融术、激光汽化减压术、胶原酶化学溶解术、后路椎间盘镜下椎间盘 切除术、椎间孔镜下髓核摘除术等技术均在临床得到广泛应用。目前 各种入路的脊柱内镜下腰椎髓核摘除术及内镜下微创融合固定技术 将微创介入手术的适应症显著扩大。如何把握技术的适应，是合理选 择治疗方案的基础。3 .开放性手术治疗：保守治疗效果不佳，可行开放性手术，术式 主要包括全椎板切除髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术，必要时可 行椎间融合或联合内固定植入术，目前旨在重建椎间盘生理功能的椎 间盘

40、移植术、人工椎间盘置换术、人工髓核假体置换术亦在研究开展本病的辅助检查方法有以下几种:1. X线检查常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位，阅片时测量椎 体前部和后部的高度与上下邻椎相比拟；测量椎弓根间距和椎体宽度; 测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比拟，测量正 侧位上椎弓根高度，X片基本可确定骨折部位及类型。2. CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管 的骨块或椎间盘。3. MRI （磁共振）检查对判定脊髓损伤状况极有价值，MRI可显示 脊髓损伤早期的水肿，出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊 髓受压，脊髓横断，脊髓不完全性损伤，脊髓萎缩或囊性变等。4. SEP

41、（体感诱发电位）是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主） 的传导功能的检测法，对判定脊髓损伤程度有一定帮助，现在已有 MEP （运动诱导电位）。本病的治疗有包括以下几点:（一）急救和搬运1 .脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、 四肢血管伤，危及伤员生命平安时应首先抢救。2 .凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌 使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下， 三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。应用。腰椎小关节紊乱概念：有一种腰部损伤，伤后立即发生异乎寻常的剧烈腰痛。病 人往往屈身侧卧，腰不能挺直，不敢动弹，惟恐别人触碰，常被误 诊为急

42、性腰肌扭伤。其实，确切的诊断应是腰椎关节滑膜嵌顿，或叫 腰椎后关节紊乱症，俗你小关节紊乱。病理：人体的腰椎，其后关节由上位椎骨的下关节突及下位椎骨 的上关节突所构成。小关节面有软骨覆盖，具有一小关节腔，周围 有关节囊包绕，其内层为滑膜，能分泌滑液，以利关节运动。腰椎关 节突关节面的排列那么为半额状位及半矢状位，其横切面近似弧形， 对伸屈、侧屈及旋转均较灵活。因为腰舐部活动范围较大，所以腰舐 后小关节亦较松弛。当腰部突然闪扭、弯腰前屈和旋转运动时，小关节间隙张开，关 节内负压增大，滑膜即可进入关节间隙中。如果伸屈时关节滑膜被夹 于关节间隙，就会造成小关节的滑膜嵌顿或小关节半脱位。滑膜可因 关节的

43、挤压而造成严重的损伤。滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神 经纤维，因而引起剧烈的疼痛和反射性肌痉挛。如不及时解脱嵌顿， 就会产生慢性严重腰痛和关节炎。临床表现：剧烈腰背疼痛，腰不敢活动。治疗：手法治疗是本病的有效疗法。假设诊断明确，施行手法后即 可得到立竿见影的疗效。常用的方法是：“对角反背”即背对背将病 人背起，患处抵于术者的臀部，术者向前弯腰时，使病人双足离地， 并左右摆动，再将臀部突然一顶，嵌顿绞锁即可解除。此种方法适用 于医生比拟高大，患者比拟瘦小，反之医生背不起病人，无法到达 效果。另外,用侧卧位扳腰法或坐位腰部搬推法，亦可解除嵌顿和绞 锁。腰椎管狭窄症【概述】腰椎管狭窄症症（lumb

44、ar spinal stenosis ,LSS）是由于黄韧带肥厚 增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央 管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物（马尾、神经根）受压而 出现相应的神经功能障碍。在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰 腿痛最常见的疾病之一。其主要临床特点是神经性间歇性跛行，以及 臀部、大腿、小腿的无力和不适，在行走或后伸后加重，另一临床特 点是鞍区（会阴部）感觉异常和大小便功能异常。本病可分为先天发育性和后天获得性，临床上更为多见的是后天 获得性腰椎管狭窄症，多是由于腰椎的退行性变引起的，包括黄韧带 的肥厚与松弛、小关节和椎体后缘骨质的退变增生肥大、椎间盘的突

45、 出与脱出等病理解剖改变，在临床上分为椎管的中央狭窄、周边侧隐 窝狭窄、神经根管狭窄以及腰椎滑脱。LSS的主要表现为休息或者蹬自行车时没有不适病症，而在步行 或站立一段 时间后会逐渐出现腰部酸困、下肢疼痛、麻木无力等不 适，只有坐下休息一段时间后才能继续行走，即间 歇性跛行。LSS 是渐进性开展的疾病，随着我国人口老龄化趋势的进展，患病者逐年 增多，严重影响中老年人的日常生活。LSS治疗方法众多，如中医药、 物理治疗、药物治疗、椎管减压术、椎间融合术等。【临床表现】腰椎管狭窄症发病主要在中年以后，男性多于女性，可能和男性 劳动强度和腰部负荷较大有关。腰椎管狭窄症的主要病症包括以下几 占八、一、

46、腰背痛60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突出引起的疼痛常常 较轻微，并且有慢性加重的趋势，有些患者不活动时出现疼痛，活动 数小时后反而减轻，但假设活动过久反而可产生更加剧烈的疼痛。二、间歇性跛行这是最具有特点的病症，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏 力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后病症 可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。很多病人喜欢走路 时往前倾，这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿，通过前倾，可以防止 黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素，使椎管容积相对增大，受 压迫的神经暂时得到减压，疼痛也能得到缓解。同样，患者在上山、 骑自行车、上楼梯等屈曲姿势下病症

47、也能得到减轻，在下山和脊柱后伸时加重。三、马尾神经综合征当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便 功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。四、合并症腰椎管狭窄症常常合并其他的腰椎退变性疾病，主要包括以下几 种：1、腰椎间盘突出症：尽管严重的腰突症也会造成椎管狭窄，但因 为是继发性的，并不归为腰椎管狭窄症。2、腰椎滑脱3、腰椎退变性侧弯4、颈腰综合症：根据临床调查，颈腰综合征在腰椎管狭窄症病例 中不少于8%,本病临床特点是既有颈脊髓受压又同时有腰神经根受 压的表现，可表现为四肢的麻木、疼痛、无力，步态不稳，大小便功 能障碍。该病的颈椎病变多以脊髓型及神经根型颈椎病

48、的形式存在, 而腰段病变以腰椎椎管狭窄及腰椎间盘突出多见。往往较重节段病症 掩盖较轻节段病症。【诊断要点】1、典型表现(1)本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。 多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。(2)多年的腰背痛，逐渐开展到骨氏尾部，臀部下肢痛，行走站立时 加重，前倾坐位、蹲位时减轻。(3)间歇性跛行(4)患者主观病症多、客观体征少2、查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下 肢病症。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射减弱或消失。3、检查(1)X线平片:腰椎生理弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体 滑脱等。X线平片椎管测量。脊髓造影：可出现完全或不完 全梗阻。(2) CT、MRI扫描:CT在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位 方面有优势，而MRI可显示蛛网膜下腔受压的程度，直接观察到椎间 盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面有优势。4、诊断步骤(1)初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观