危重孕产妇救治中心.docx

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1、医院危重孕产妇救治中心基本工作制度-、高危孕产妇管理制度高危妊娠的分级管理是世界卫生组织（WHO）推荐给世界各国作为降低孕产 妇、围产儿死亡率的有效措施。为进一步降低孕产妇死亡率，提高妇幼保健管理 水平，参照世界卫生组织提出的高危妊娠管理级别，结合我院实际情况，特制定 高危妊娠管理制度。高危妊娠是指凡妊娠时具有各种危险因素、可能危害孕妇及胎儿健康或导致 难产，造成各种不良妊娠结局者称高危妊娠。高危妊娠是导致孕产妇死亡的重要 因素，为了做好高危妊娠的筛查、监护和管理，使具有不同危险因素的孕妇能按 其危险程度，及时得到相应的医疗保健服务，改善妊娠结局，降低孕产妇及围产 儿死亡率。一、高危妊娠评分标

2、准高危孕妇评分标准根据基本情况、不良孕产史、妊娠合并症、妊娠并发 症、环境及社会因素及其他检查异常等情况，分5分、10分、20分三个高危 分值进行评定。有两种以上高危因素时，总高危评分由各单项评分累加。具体标 准见附件。二、高危妊娠管理程序（一）筛查与评定1 .初筛：各位妇产科医师在开展早孕检查时，要详细询问病史，进行体格检 查，常规辅助检查等，严格按照高危孕妇评分标准进行妊娠高危评分，及早 发现高危孕妇。2 .复评：孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分。3 .凡属妊娠禁忌者，尽早发动孕妇终止妊娠。（二）登记管理1 .各位产科医生在早孕建卡时应进行高危妊娠登记，并在孕产妇保健手

3、册右上角作红色高危妊娠标记，以加强管理。2 .产科门诊应进行高危妊娠专案管理，对新发现的高危对象应及时在孕 产妇保健手册上作红色高危妊娠标记，有专人对孕妇档案进行整理和检查，并从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：病人病史、病症、体格检查是否全面？入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正 确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）相关辅助检查是否全面？包括：是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等） 是否做了所有必要的辅助检查？为什么？是否所做的辅助检查是必须的？为什么？做辅助检查和

4、出结果报告时有无延误？为什么？ 做诊断的过程中有无延误？为什么？ 是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？为什么？ 诊断是否正确？如不正确，为什么？3 .医疗/管理/监测治疗原那么是什么？是否符合医疗常规？为什么？ 最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够 的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？ 其后的处理是否恰当（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症 或感染的药物治疗、输血等）为什么？ 是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？ 在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：原因是什么？是否适时评估？是否进行危重症病例讨论？是否调整治疗方案？调整

5、治疗方案后的处理是否适宜？为什么？ 对必要的处理开医嘱时有无延误？（包括等上级查看病人的延误或对治疗措 施必要性认识上的延误）在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤： 通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手 术等）为什么？ 血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）麻醉处理是否正确？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理 等） 医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生 或值班人员之间），为什么？ 在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？4 .护理、监测和随后的处理对病人所开的医嘱是否恰

6、当、充分？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、 液体出入量等） 对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？ 是否按医嘱执行了监测？ 执行医嘱是否及时、准确？5.出院出院诊断是否正确？ 出入院诊断是否符合？为什么？ 出院时间是否恰当？为什么？ 出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？6 .病历记录的信息病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ 病历设置的工程是否完整？ 病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的工程）是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等）7 .其他情况（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）: 转诊指征是否适当？为什么？转诊

7、时机是否及时、恰当？为什么？ 转诊时处理是否正确？为什么？ 是否有转诊记录？转诊记录包括哪些内容？ 在上转的途中，有无医务人员陪同？ 转诊前是否通知上级医院？为什么？ 转诊交通工具是什么？ 如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？ 转诊路途是否有延误？为什么？（2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。二、病例评审中其他需审查的工程.医务人员资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承当此项工作）可用性：持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）人员的

8、登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）医务人员的工作态度 对下级医疗机构人员的督导沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）1 .设备可用性：永久性（如产房内没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂 没能及时供应等等）易获取性（所需物品被锁了拿不到）不能使用或损坏。要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的 设备名单，并找出所其问题存在的原因。2 .药物急救药品在本医院一直是可获得的（在手术

9、室、急救室、产房）；暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品，分析其原因。3 .针对此病的医疗常规/治疗指南没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；有相关医疗常规，但是没有参照执行医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；5 .组织和管理（包括转诊前医院和本院）是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可 能导致病人处理的延误）？ 是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？ 是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？ 要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影

10、响。 是否请示上级医生，请示时间是否有延误？ 是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？6 .病人及其家庭经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒 绝输血等）三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施）评审过程最后一步也是最关键一步就是提出问题的解决方法。这些建议 必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的 意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与 本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医 疗服务改进情况。四、总结好的经验（成功经验）在

11、病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他 人提供借鉴经验。八、危重孕产妇死亡评审制度孕产妇死亡评审制度孕产妇死亡评审时孕产妇保健工作质量的监测手段，为规范我院孕产妇死亡 评审工作，根据卫生局相关规定，结合我院实际制定本制度。一、评审对象院内发生的孕产妇死亡病例二、评审要求应在2周内组织相关人员进行孕产妇死亡评审。三、评审方法1 .根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审。2 .根据人民卫生出版社的妇产科学教材第七版的标准和ICD-10做出 孕产妇死亡诊断和分类。3 .根据死亡个案情况，评审时就“三个延误”，即：就诊延误、交通延误、 医疗部门延误进行评审。四、评审结论对死亡

12、病例进行评审明确死因，对不能确定死因的病例，应做出死因推断， 得出可以防止死亡、不可防止死亡的结论。1 .可防止死亡：违反医疗操作常规或明显处理不当造成死亡者。2 .创造条件可防止死亡：限于当时的医疗设备和技术条件,未能挽救的死亡, 但如经过努力，争取条件，可能防止者。所谓条件既包括设备、技术、管理方面, 也包括卫生宣教、各级医院间转诊、保健组织工作和社会因素等。3 .不可防止死亡：根据目前能到达的技术水平，无法防止的死亡。五、干预措施针对病例死亡的主要影响因素，查找出问题的关键环节，提出具体干预措施。九、危重孕产妇救治中心培训和急救演练制度救治中心的所有工作人员必须参加应急救治培训与急救演练

13、。1、 医师主要培训应急预案、各项急救技术、各种急救设备及器材的使用等。2、 护理人员培训应急预案、常用急救技术、护理技术、常用急救设备的使用、新技术及新工程等。3、 培训应按每年的培训计划进行安排，做到时间、内容、授课人、培训对象四落实，结束后组织考试。4、 定期组织急救医疗的演练或演练评价，以提高战时的反响能力。十、突发事件应急处理管理制度突发性的重大灾害性事件包括：严重的水灾、火灾、爆炸事故、建筑物倒 塌事故、群体斗殴伤亡事故、集体中毒事故、爆发性疾病造成母婴平安事件。本 科针对火灾、停水停电、设备故障、婴儿丧失、产后出血、胎盘早剥、子宫破裂、 宫外孕失血性休克、新生儿溢奶窒息等制定相应

14、的应急预案 人力资源调配（一）妇产科根据医院预案的要求，制定本单元预案。（二）人员组织组长：科主任 王春华英洪琦丽秀昌黄余柴郑副组长：护士长邱美玲 成员：科副主任副主任医师 科副主任副主任医师 产房护士长 副护士长当科室出现医生缺乏时，立即启动紧急医生调配方案，副主任进行科室 人员协调，以大局为重根据科室具体情况作出相应措施，不得耽误、推诿。（三）、报告制度：严格执行报告制度，如护士长外出，应报告柴琦，然后逐级 上报。医生应该逐级上报给副主任黄秀英，如果黄秀英外出应报告给王春华主任。（1）正常上班时间：当班医生一二线班一副主任一科主任（2）夜班及休息日：当班医生一二线班一副主任一科主任（3）特

15、别紧急情况下，科内根据具体情况越级上报或直接通知有关人员，也可 向科室人员请求紧急援助。（4）遇科室发生医疗及护理事件、纠纷、投诉等立即向副主任汇报，副主任再 向王春华主任汇报。（四）、调配方法：1、科室设立三线班值班期间：一线班一二线班一三线班一副主任一科主任出诊班：出诊一班一出诊二班一出诊三班一副主任一科主任2、当科室因各种原因出现医疗卫生人力资源短缺，影响病区正常工作时，由副 主任在科室内协调解决，并保证护理工作的正常运行。假设一线班无法到岗，由二 线班替代，逐级替代。假设出诊一班无法到岗，由出诊二班替代，逐级替代。3、科内无法调整时，报告医务科李霞科长，由李霞科长进行协调解决。4、全科

16、人员应保持通讯工具24小时畅通，一线值班人员不得离开本岗位，二线值班人员不得离开医院。各班人员必须保证联系方式24小时开通，保证在第一时间到位（10分钟到位）。二、 职责1、在科室突发公共卫生事件，重大灾害性事件时，在领导机构的统一部署 下，负责指挥、组织、协调应付突发公共卫生事件中的各项工作。（1） 紧急发动医护人员参与急救行动。（2） 参加急救工作具体布置与协调。（3） 第一时间保护新生儿平安。（4） 及时对孕产妇的平安做出迅速判断，并采取果断措施。（5） 负责信息畅通。2、急救物品、药品的准备。科室保证急救物品、药品配发充足，保持相对恒定数目，定期检查，确保有 效性。3、信息处理一旦接到

17、重大疫情，重大灾害性事件通知和急救 ，必须立即上报。保证 事件处理能够及时、高效、有序。（1） 确保参与应急处理人员的信息畅通。（2） 确保疫情、重大灾害性事件报告通畅。1）科室发生、发现、接到重大疫情，重大灾害性事件报告，应立即向主任、护士长、医院相关部门及总值班报告，由院方指挥调动相关部门启动应 急预案2）每日应将疫情、灾情及治疗进展随时向医院报告。根据突发公共卫生事 件，重大灾害性事件具体作业指导书进行工作。4、医务人员职业道德要求。（1）根据相关规定，遇有自然灾害，传染病流行，突发重大伤亡及其它严重威 胁人群生命健康的紧急情况，医务人员必须服从卫生行政部门的调遣，参 加医疗救护和预防保

18、健工作。（2）在重大急救任务面前，时间就是生命，病情、灾害、伤员就是命令，无论 工作时间或休息时间，无论白天还是黑夜，一旦接到命令，工作人员都要 迅速到岗。（3）凡在急救救治时畏缩不前，临阵脱逃，借故回避，拈轻怕重，拒不服从指 挥，袖手旁观等按情节轻重，按相关规定严肃处理。十一、抢救用血制度.抢救用血必须根据输血原那么，严防滥用血液。1 .输血前必须履行输血治疗同意书手续。2 .输血前检查包括：乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等试 验。如遇急诊，输血前必须留有血样备查“输血前检查”。3 .开输血申请单的首诊医师，负责追回输血前检查的结果并张贴到病历上。4 .输血申请报告单等内容

19、不能缺项：输血前结果要补添。5 .严格执行“三查八对”制度:输血前由两名护士认真核对受血者姓名、床号、 住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等输血单上的各工程， 无误后方可输血。输血时做到一次一人一份。6 .输血后血袋送保存24小时。7 .如果输血时出现反响，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血不良反 应报告单，并与有关部门一起查明.8 .认真填写输血护理记录单。9 .医务工作人员必须严格按照规定执行，否那么由此引发的法律问题科室和个人 负责。十二、各级医生负责制度妇产科科主任职责1 .在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。2 .制定本科工作计划，组织实施，经常催

20、促检查，按期总结汇报。3 .领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4 .定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5 .组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行 科研工作，及时总结经验。6 .催促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差 错事故。7 .确定医师轮换、值班、会诊、出诊。8 .组织领导村级妇幼保健的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水 平。9 .参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。10.领 导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、 实习人员的培训

21、工作。临床主治医师职责1 .在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、 预防工作。2 .按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3 .掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时， 应及时处理，并向科主任汇报。4 .参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5 .主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决 定病员出院，审签出（转）院病历。6 .认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量， 严防过失事故。协助护士长搞好病房管理。7 .组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗

22、法， 进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8 .担任临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师（士）职责1 .在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病 员的医疗工作。2 .对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一 些必要的检验和放射线检查工作。3 .书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后2 4小时内完成。检查和 改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员 病案小结。4 .向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科 或出院的意见。5住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好

23、交班工作。对需要特殊 观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6 .参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师 查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。7 .认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要 的检查和治疗，严防过失事故。8,认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参 加科研工作，及时总结经验。9 .随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病 员的思想工作。10 .在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。十三、急救药品管理制度1、抢救室（产房）的急救药品要加强管理，实行四

24、定：定人员管理、定基数保 存（用后及时补足）、定位置存放，定时间检查，发现过期失效或变质药品及时 清理，及时补充，保证抢救药品随时有用。管理人员每天检查一次，护士长每周 督查一次，护理部每月督查一次。分管领导随时进行抽查。2、所有配置的仪器设备，严格按操作规程操作，一律不准外借及随意挪动位置 （如特殊情况必须外借时应经有关领导批准）,3、保持仪器清洁，所有仪器用后必须及时清洁消毒，如有损害，应及时报告有 关部门或人员进行修理，保持抢救设备功能状态。4、产科医护人员必须掌握抢救室各种监护设备的使用十四、信息登记统计制度1 .各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2 .要填写好病案

25、首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月 报。医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。3 .医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床 位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病 理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及 医技科室工作数量、质量等。4 .根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问 题，改进工作。5 .统计人员要催促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经 院领导审阅签字后，报卫生行政部门。十五、院内感染管理制度一、根据卫生部已发布的建立健全院内感染管理组织的暂行

26、方法，设立 院内感染控制管理小组。二、加强医院管理与卫生监督，设立专兼职人员担任。三、指定全员感染控制规划及各项卫生标准，决定有关院内感染的重大问题。四、定期召开会议，遇有紧急情况随时召开，主要研究院内感染的现状和存 在的问题，考评有关管理效果，提出控制感染和改进工作的措施等。五、负责有关感染管理人员的培训工作，接受控制感染方面的咨询，提出关 于医院感染方面奖惩方法的建议。六、对发生的感染流行情况纪行调查分析，并及时上报。七、协调全院各科室控制感染工作，对各科有关措施提出指导。八、推广新的消毒方法和消毒试剂。十六、产科医疗质量管理自我评估制度为加强对助产技术的管理、进一步提高我院产科质量管理水

27、平，全面贯彻落 实我省助产技术基本标准的要求，我院全面开展产科质量管理评估工作，具体如 下：一、医院产科质量管理评估工作的目的：1 .通过评估及时发现医院产科管理工作中的薄弱环节并积极整改；2 .提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；3 .提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作 意识；4 .提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴平安与健 康。二、评估的具体内容：1 .院内各相关科室与产科的沟通和协作情况；2 .产科基本硬件设施、人员配置是否满足医疗机构设置标准和产科许可的要 求3 .产科各项工作制度的建立和实施情况，特别是危重孕产妇会诊抢救

28、制度、 流程和具体实施是否符合相关规范的要求；4 .首诊负责制的落实情况；5 .产科医务人员知识技能水平。十七、平安管理制度1、医务人员要树立质量平安意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要 严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。2、执行好过失事故防范处理制度。3、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严 肃处理。4、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及平安用电知识教育。5、医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。6、随同来院的小孩须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。7、定期对电路进行检测，消除隐患。8、使用好电子监控系统。9、定期进行消防知识教育

29、。十八、医学伦理学评估和审核制度1 .医学伦理委员会是在院长领导下的、为开展在本医院内的医学伦理问题进 行医学伦理决策的咨询机构。2 .医学伦理委员会遵守赫尔辛基宣言的规定，要遵循国际公认的不伤害、有 利、公正、尊重人的原那么以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原那么开展工 作。3 .医学伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为 中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的 实施与开展。4 .医学伦理委员会由一定数量的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作 者、法律工作者、医学心理工作者等组成，设正、副主任委员各一人，委员假设干 人。医院伦理委员

30、会委员实行任期制，任期四年。可以连任。委员可根据需要有 所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。医院伦理委 员会主任委员由院长任命。副主任委员由委员会推举产生。主任委员不在时，由 副主任委员代行主任委员职权。5 .医学伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训I,委员 会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。6 .医学伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查工程、安排会议日程、会 议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。7 .医学伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的 医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人

31、体标 本的工程进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。8 .评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知 情同意原那么，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。9 .讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。10 .对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重 大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求，对院长提出委 托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。11 .医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写 申请表并提供完整的资料及委托目的。12 .医学伦理委员会的例会程序为：介绍被论证事件的

32、原本；查验有关论 据；提问；论证；表决。13 .医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。14 .医学伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式， 由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医学伦理委员会 名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。15 .医学伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为 讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。16 .医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项 目，包括：审查所有涉及人或人体标本、组织的研究工程是否符合伦理要求; 有权要求研究人员提供或修订研究

33、方案和知情同意文件；终止或暂停已批 准的试验； 审查执行中的研究工程方案及知情同意书的修订； 监测已审批 工程的实施；审查上报的已审批工程实施过程中发生的与研究有关及无关的 不良事件。17 .医学伦理委员会对工程的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行 表决。十九、医疗不良事件防范措施及报告制度一、加强对医疗平安的管理，由医院医疗平安领导小组定期检查外，另以行 负责与孕妇之间的联系，了解其发生、治疗、转归的全过程及妊娠结局。（三）转诊及随访1 .一级医院筛查出高危评分到达10分及以上的孕妇，应及时转至二级或三 级医院。2 .二级医院接受一级医院转诊的高危孕妇，对高危评分到达20分及以上的 孕

34、妇，应及时转至三级医院，并负责详细介绍病情及治疗过程。3 .二、三级医院接受的高危孕妇根据其危险程度，可在门诊或病房治疗，未 按约定时间来诊者，应进行追踪随访。4 .上级医院对下级医院转入的高危孕妇应由高年资主治以上医生进行检查 和处理，经处理好转但未临产的高危孕妇，应持续观察直到分娩。5 .转诊医院应对转诊的高危孕妇在2周内随访转诊结果。6 .单项高危评分20分的严重高危孕产妇在保证转院途中平安的情况下转 至三级医疗保健机构进一步诊治。（四）监护与处理1 .监护内容。高危妊娠监护包括对孕妇及胎儿两个方面。高危孕妇监护要 对各种可能对孕妇及胎儿健康状况造成影响的高危因素进行动态监测。胎儿监护

35、要对先天异常进行筛查，对胎儿生长发育、胎儿胎盘功能及胎儿宫内储藏能力及 成熟度进行监测。通过监护并采取相应干预措施，促进高危因素的转化，必要时 选择在母体最有利的时机适时计划分娩。2 .产科门诊配备专职人员进行高危孕妇的产前监护工作，产时应有计划地 对高危孕妇加强高危因素监测及胎儿监护。产科与儿科密切协作配合，及时做好 高危儿复苏抢救和监护工作，降低新生儿死亡率。3 .统计与评审。（1）产科要建立高危妊娠统计与评审制度，每月对本院分娩的高危妊娠评 审与统计一次，并将每月高危妊娠的发生数、转诊数、漏诊数等情况报至辖区妇 幼保健院。（2）要在卫生行政部门的领导下，加强高危妊娠管理的督查与指导，认真

36、 组织做好孕产妇和围产儿死亡病例讨论工作，规范记录，及时总结经验，吸取教 训，提出干预对策。三、各级机构高危妊娠管理的职责政总值班查房及护士长查房等多种形式不定期检查，发现问题及时整改，以确保 平安医疗。二、继续强化平安医疗意识，切实做到医疗平安工作人人有责。各科室按计 划做好医疗平安教育，常抓不懈，警钟常鸣。三、加强医护人员的医德教育和业务素质的培养，增强工作责任性，提高三 级查房质量。四、严格实施医院急诊预案，做好首诊负责。开设绿色通道，全力抢救危重病 人。五、发现可能为不良事件的医务人员须及时处理病人，并立即报科主任，科主 任认定为不良事件或可能不良事件，要尽快上报相关职能部门或总值班（

37、夜间和 节假日），及时填写医疗不良事件报告表。二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度为充分尊重患者的知情权，让患者参与医疗活动，规范医疗行为，提高医疗 服务质量，特制定本管理制度：1、医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原那么，尊重患者及其 亲属权益。沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，防止使用引起歧义沟通语言。2、任何医务人员对于患者及家属的关于诊疗方面疑问的咨询都负有沟通解 释的义务，不清楚或不了解病人病情及治疗措施，应主动联系和协助患者的主管 医生或上级医生向患者及家属沟通解释，不得拒绝患者及家属的合理要求。3、关于有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责，介入手术等涉及多 个科室

38、的主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管 医生和操作医生共同告知，履行相关的书面签字手续。所有知情告知书统一存入 病历。4、医务人员的告知原那么上仅针对患者本人，充分尊重患者的知情权和选择 权，但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属或代理人时，务必 有患者亲笔签署的授权委托书，注明委托人、被委托人以及委托时间等内容。5、病人入院后，值班护士应主动介绍该病区的环境、人员，主管护士应及 时向患者或家属自我介绍，说明自己职责，征求患者或家属意见，告知患者及家 属患者在住院期间护理工作由主管护士和护土长负责，有何问题如何联系等。护 理记录应有相应的告知记录。6、病人入

39、院后，主管医生应及时主动的向患者和家属自我介绍，耐心、细 致的向患者解释初步诊断及为确诊所要做的检查，告知患者目前的诊疗方案，如 有多种诊疗方案，应详细告知各种治疗方案的利弊，和患者共同协商选择最正确治 疗方案，如患者因风险、费用等原因拒绝选择最正确治疗方案，应在医疗文书中履 行必要的签字手续。在告知诊疗行为的同时，告知患者可能需要的治疗费用。7、治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗措施、注意事 项。病情发生变化时，应耐心的向患者和家属解释病因发生、开展及转归过程, 及时消除患者或家属的顾虑。病情危重时，应及时签署“危重病人通知单”，给 患者或家属一份，留病历一份。8、使用自费药

40、品、贵重药品和进行大型仪器检查前应告知其必要性，事先 征求患者或其代理人意见。如患者或其代理人拒绝目前治疗方案，应将可能发生 的后果告知患者或家属。同意与否均应签署相关知情同意书。9、输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反响、可能感染经血传播疾 病等医疗风险告知患者或其代理人，患者或其代理人同意与否均需签署相关知情 同意书。10、放、化疗（第一次）前应告知患者放化疗的必要性、效果及可能产生的 副作用，同意与否均应签署相关知情同意书。n、任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者或其代理人的同意，由 手术医生或第一助手向患者或其代理人详细说明术前、术中、术后考前须知，并 在病程记录中做好记录。

41、同时将术中、术后可能发生的各种医疗风险以及医务人 员的防范措施告知患者，如因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家属，必 须告知患者授权委托人，征求患者或被委托人意见并签署相关知情同意书。12、手术前一天麻醉医师应到病房查看病人，详细说明其所具备的技术水平、 麻醉过程中可能出现的各种风险以及各种相应的防范措施，征求患者或受委托人 意见并签署相关知情同意书。并在术前访视记录中将告知的内容做好记录。13、各种创伤性操作前，操作医生均应详细告知患者或受委托人目前患者需 要作创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的各种风险以及各种相应的 防范措施，征求患者或受委托人意见并签署相关知情同意书。14、

42、患者治疗期间由于种种原因需更改治疗方案，主管医生应及时告知患者 或其委托人治疗方案更改依据，征求患者或受委托人意见，再决定是否更改治疗 方案，告知内容应记录在病程记录中，并请患者或受委托人签署意见。15、手术过程中发现患者病情与术前预计的及与患者告知的病情不完全相符，炎症或肿瘤已扩散或转移，需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、 器官或需要切除预定范围外的组织器官时，手术医生或第一助手应立即告知患者 委托人或患者家属，征求其意见，并签署相关知情同意书，并在术后病程记录中 记录相关内容。对于产科患者来说，自古以来大家都普遍认为女尺孩子是一件正常而又简单的 事情，当出现产科合并症或发生并发症的

43、情况时，大多数患者及家属都无法理解 和接受，如果在这个时候不能进行良好的医患沟通，可能就会导致医患矛盾甚至 发生医疗纠纷。产科工作者工作繁杂,战线冗长，疲劳作战，而孕妇及家属期望 值高，缺乏承受医疗风险的思想准备。一、产科患者的特点患者年龄大多在18-40岁之间，患者住院时间短,周转快，病情不稳定，其病症 特点与妊娠、分娩、胎儿、新生儿有关。如：腹痛、阴道出血、阴道流水，胎位 异常、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后病症等等，产科病情变化快,来势猛， 风险高，陪同家属多，与其他科室患者相比有它的特殊性，第一：一个个体，两 条生命;第二：病情复杂，变数较多;第三：平安问题突出。鉴于以上特点，为了 最

44、大限度地确保产科质量，降低产科风险，除提高我们的专业知识和技能外，面 对产科工作的特殊性和复杂性，我们必须用真诚的爱心和情感对待患者，最大限 度的满足产妇及家属各方面的相关期望。二、产科患者及家属的心理特点对于任何妇女来讲,怀孕期间将是一段特殊的生理、心理非常时期，几乎没有一 位女性能在怀孕期间轻松的始终保持往常的平静，而不发生任何心里改变，特别 是初孕妇女，从确知怀孕到临产，随时都在面临自己从未经历过的感觉，从而出 现很多由不适到适应的心理改变，了解这些改变并给予妥帖的心理安抚，不仅有 益于孕妇与胎儿的身心健康，还有益于家庭的和谐与君I。特别是最后一个月的 期待，十月怀胎对女性来讲，都是一段

45、艰难的过程，因为即将 分娩，所以会产 生焦虑紧张恐惧。三医患沟通的时机产科患者的沟通应贯穿于分娩前中后的所有过程中尤其是当出现异常情况时，如 母儿并发症时一定要把握好时机充分了解不同时机的心理状态和心里需求，进行 有的放矢的沟通，以到达最正确沟通效果，这样作可以有效地降低医疗纠纷的发生。1产前沟通：由于我们国家推行计划生育政策,出生人数减少，所以人们对下一 代期望很高，因此与产妇的沟通，我们应该贯穿在孕期整个过程。从怀孕开始我们应该普及以 下几方面的内容：1生殖器官解剖和妊娠生理知识。2孕期母体的变化。3孕期 的营养和卫生。4胎儿生长知识。5自我监护的重要性和方法,产前检查的重要 内容。6分娩

46、前的教育，讲解分娩的常识，消除对分娩的恐惧，树立成功分娩的 信心，了解分娩前的准备和住院分娩的时机，介绍正确对待剖宫产的态度。7婴 儿生长发育和母乳喂养知识。普及孕期知识的同时也是我们与孕妇沟通的过程， 这一过程相当重要。是我们大夫与患者接触时间最长最容易沟通的时间，我们一 定要掌握好这个机会。2产时沟通：分娩是女人一生特殊又重要的时期，刚入院进入一个陌生的环境, 会感到孤立无助，焦虑恐惧不安惊慌。我们知道分娩是一种且然生理现象，但是 其过程也存在很多的不确定性，它是一个不断变化的动态的过程，同时也是一个 痛苦的过程，她们期待我们医务人员幽她们少收或不收痛苦，并且母子平安顺 利。她们需要被送被

47、重视，想取得较好的治疗环境和治疗待遇。需要被接纳有 归属感。需要尽快适应住院环境，了解医院的规章制度，住院时间，治疗原那么， 饮食起居等。这一时间的沟通有这决定性的作用，沟通的目的是让产妇和家属在 一个巨值积极与平和的心态下配合整个住院过程。病例：XXX高龄初产一进院 拒绝做任何检查，坚决要求剖宫产。针对这种情况，我们感到非常惊讶，我们的 主治大夫马上和家属与产妇进行沟通，我们承诺,我们会以专业的知识，精堪的 技能，提高最优质的服务。通过讲解沟通，在家属与产妇平静下来后，我们作了 详细的检查后，估计从阴道分娩的可能行很大,我们马上进入紧张而有序的状态, 经过我们医护的密切配合，终于正常分娩。家属 和患者非常高兴。3产后沟通：胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态的一段时 间，称为产褥期，产褥期是女性的一个特殊时期。俗称“坐月子”。特别是产后 两小时，产妇情绪激动比方大喜或大悲都可导致宫缩不好而造成产后出血。病例: 产妇XXX足月分娩，第三胎，女孩，丈夫很不高兴，对产妇不理不睬，惹的产 妇很不高兴，气的大哭，继而浑身发抖，宫缩乏力阴道马上出现增多，我们一边 给予宫缩剂一边*子宫，同时做丈夫的工作，生男生女都