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1、主持或主治本专业疑难问题病案分析报告或技术工作报告单位：上饶市广信区人民医院申报人：吴南燕申报职务：副主任医师 所在科室：妇产科解决疑难病案分析报告和解决本专业问题技术工作报告的实例子痫前期疑难病案分析一、病案资料1、病史信息：患者连文浩，女，26岁，因停经40+3周，见红12小时，不规那么腹痛4小时 余于2020年04月03日00时32分入院。患者平素月经规那么，末次月经2019年6月24日， 预产期2020年3月31日，停经早期有恶心、呕吐早孕反响，停经4+月感胎动持续至今， 孕期不定期产检，未发现异常，无头晕头痛，眼花等不适，今停经40+3周，见红12小时， 不规那么腹痛4小时余入院。拟

2、“1、子痫前期；2、孕2产1孕40+3周头位先兆临产”收入 住院，病程期间，患者精神食纳可，大小便正常。既往体健，否认糖尿病、高血压、心脏病史，孕2产1。体格检查：T： 36. 2, P： 97次/分,R： 20次/分，BP： 170/100mmHg,神清，胸廓外形正 常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听 诊心律规那么，97次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕, 宫高30cm,腹围100cm,胎心左下腹闻及，154次/分，规那么。肝脾肋下未触及，双下肢轻度 水肿。专科情况：骨盆内测量可，颈管消失80%,宫颈后载，宫口开

3、1.0cm,头先露，S-3, 水囊已破，羊水清亮。辅助检查：2020年04月28日本院彩超示： 宫内妊娠，晚孕，单活胎，头位，羊水量少（羊 水指数53mm）,胎盘成熟度II +级。初步诊断：1、子痫前期；2、妊娠伴剖宫产史；3、胎膜早破；4、孕4产2孕39+3周头位 先兆临产。鉴别诊断:1、原发性高血压合并妊娠：支持点：BP： 180/100mmHg,不支持点：患者无高血压史或高血 压家族史，未在孕前或孕20周以前发病，少有自觉病症，无水肿，无蛋白尿及管型尿，眼 底检查无小动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜絮状渗出或出血，产后随访减轻至孕前情况。 2、慢性肾炎合并妊娠：支持点：BP： 180/1

4、00mmHgo不支持点：患者无肾炎病史，无孕前 或孕20周以前发病，多在疾病晚期有不同程度高血压，患者无眼睑浮肿，尿蛋白阴性，眼 底检查无小动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜絮状渗出或出血，产后随访减轻至孕前情况。 诊疗计划：1、完善相关检查：三大常规、术前常规、凝血功能、肾功能、心电图、胎心监 护等检查；2、监测胎心音及血压变化；3、予以解痉对症治疗；4、必要时行剖宫产终止妊 娠。2、病情演变及治疗措施：患者入院后立即告病危，并予以5%GS20ml+硫酸镁20ml静脉推 注，5%GS 250ml+硫酸镁30ml静脉点滴，血压未能很好控制，串联5%GS 250ml+拉贝洛尔 100mg静脉点滴，

5、8滴/分钟，据血压调整滴速。入院后心脏彩超检查提示：左房扩大伴轻度 二尖瓣反流。轻度主动脉瓣反流。左室舒张功能减退。至下午15:20测血压158/102mmHg, 鉴于患者入院后血压控制不理想，且目前孕周为40+2周，与患者及家属沟通后决定立即行 剖宫产术终止妊娠。于2016年9月16日16:30在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术 中见羊水HI度，粪染，量约l()()ml,以枕左前取出一女性活婴，体重2750g,外观无明显畸 形，Apgar评分8分，请儿科会诊后转儿科治疗，胎盘胎膜娩出完整，双附件无异常。术中 补液800ml,出血约200ml,尿量100ml,黄色。手术尚顺利，麻醉效果佳，

6、术中，患者因 血压高，曾有喷射性呕吐及头痛不适等情况，故术后直接转ICU继续治疗。术后诊断：1、 重度子痫前期；2、边缘性前置胎盘伴出血；3、羊水过少；4、孕3产2孕40+2周头位剖宫 产；5、单胎活产。9月18日由ICU转回我科继续治疗，返回我科后血压控制平稳，切口愈 合良好，于9月21日出院。二、总结分析子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后发生，是一种动态性疾病，病情 可呈持续性进展，是子痫前期-子痫严重程度的延续性。“轻度”子痫前期只代表诊断时的 状态，任何程度的子痫前期都可能导致严重不良预后，故现在不再诊断“轻度”子痫前期，而诊断为子痫前期，以免造成对病情的忽视，将伴有严

7、重表现的子痫前期诊断“重度”子痫 前期，以引起临床重视。重度子痫前期的诊断标准子痫前期伴有下面任何一种表现： 收缩压60 mmHg,或舒张压2110 mmHg （卧床休息，两次测量间隔至少4小时）；血小板减少（血小板100X10人9/L）；肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不 能用其他疾病解释，或二者均存在； 肾功能损害（血肌酢水平大于l.lmg/dl或无其他肾脏疾病时肌酊浓度为正常值2倍以上）; 肺水肿；新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。治疗：（1）：评估和监测：评估和监测的内容包括：病症：血压、有无头痛、眼花、胸闷、 腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量

8、、孕妇体重变化等；辅助检查：血常规、尿常规、随机 尿蛋白/肌酎、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、电子胎心监护、产科超声检查、 脐动脉血流、孕妇超声心动图检查等。（2）： 一般处理：妊娠期高血压和子痫前期患者可门诊治疗，重度子痫前期患者应住院治疗; 应注意适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入；保证充足睡眠，必 要时可睡前口服地西泮2.5-5mg。降压：治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压2160 mmHg和（或）舒张压三110 mmHg的严重高血压必须降压治疗；收缩压三150 mmHg和（或） 舒张压2100 mmHg的非严重高血压建议降压

9、治疗；收缩压140-150 mmHg和（或）舒张压 90-100 mmHg不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗。妊娠前已用降压药 治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130-155 mmHg,舒张压控制在80-105 mmHg；并发脏器功能损伤者，那么收缩压应控制在130-139 mmHg,舒张压控制在80-89mmHgo降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫 胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80 mmHg。药物：常用口服降压药物降压，假设口服药物 控制血压不理想，可静脉用药。妊娠期一般不使用利尿剂降压，不推荐使用阿替洛尔和哌嚏 嗪，

10、禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素H受体拮抗剂（ARB）。常用降压药物：拉贝洛尔：为a、B能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾几胎盘血 流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。不易引起血压过低或反射性心动过速。用法:50-150mg 口服，3-4次/日；静脉注射：初始剂量20mg, 10分钟后假设无有效降压那么剂量加倍, 最大单次剂量80mg,直至血压控制，每日最大总剂量220mg；静脉点滴：50-100mg加入 5%葡萄糖250-500mL根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。硝苯地平：为钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用

11、迅速，一般 不主张舌下含化。用法：口服10mg, 3-4次/日，必要时可以加量，一般一日30-90mg, 24 小时总量不超过120mg。因其与硫酸镁有协同作用，故不建议联合使用。解痉：硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物。硫酸 镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。用药指征：控 制子痫抽搐几防止再抽搐；预防重度子痫前期开展成为子痫；重度子痫前期患者临产前用药, 预防产时子痫或产后子痫。硫酸镁不可作为降压药使用。用药原那么：预防和治疗子痫的硫 酸镁用药方案相同；分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24-48小时

12、；注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。用药方案：静脉用药：负荷剂量硫酸镁 4-6g,溶于25%葡萄糖20ml静推（15-20分钟），或者溶于5%葡萄糖100ml快速静滴（15-20 分钟），继而硫酸镁l-2g/h静滴维持。为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药， 改为肌内注射一次，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。硫酸镁24 小时用药总量一般不超过25g,用药时限一般不超过5日。考前须知：血清镁离子有效治 疗浓度为L8-3.0mmol/L,超过3.5mmol/L可能出现中毒病症。使用硫酸镁必备条件：膝腱 反射存在；呼吸三16次/分；尿量三17ml/h或400ml/2

13、4h；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中 毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5-10分钟）10%葡萄糖酸钙10mL条件许可，用药期间 可监测血清镁离子浓度。镇静：镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑病症，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁 忌时，可使用镇静药物来预防并控制子痫。地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛 作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5-5mg 口服，3次/日或睡前服用；10mg肌内 注射或静脉缓慢推入（2分钟）可用于预防子痫发作。1小时内用药超过30mg可能发生 呼吸抑制，24小时总量不超过lOOmg。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降 压，控制子痫抽搐。冬眠合剂有哌替

14、咤100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以 1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉缓慢滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，使肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害，现仅用于硫 酸镁治疗效果不佳者。苯巴比妥钠：子痫发作时给予01g肌内注射，预防子痫发作时给予 30mg/次口服，3次/日，由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。(6)利尿：不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、 急性心力衰竭时，可酌情使用吠塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性 利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。分娩时机和方

15、式：子痫前期患者经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时，终止妊 娠是唯一有效的治疗措施。终止妊娠时机：妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至 37周终止妊娠;重度子痫前期患者:妊娠 24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠;孕24-28 周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；孕28-34周，假设病情不稳定, 经积极治疗24-28小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；假设病情稳定，可考虑继续期 待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠234周患者应考虑终止妊 娠。终止妊娠的方式：如无产科剖宫产指征，原那么上考虑阴道试产，但如果不能短时间内 阴道分娩，病情有可能

16、加重，可放宽剖宫产指征。分娩期间考前须知：注意观察自觉病症 变化，监测血压并继续降压质，应将血压控制在W160/110 mmHg；监测胎心变化；积极预 防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。产后处理：妊娠期高血压可延续至产后，但也可在产后首次发生高血压、子痫前期甚至子 痫。当血压持续2150/100 mmHg时建议降压治疗，当出现重度子痫前期和子痫时，降压的 同时应使用硫酸镁。早发型重度子痫前期的处理：重度子痫前期发生于妊娠34周之前者称为早发型，发生于 妊娠34周及之后者为晚发型。当出现以下情况时建议终止妊娠：患者出现持续不适病症 或严重高血压；子痫、肺水肿、HELLP综合征；发生严重

17、肾功能不全或凝血功能障碍; 胎盘早剥；孕周太小无法存活的胎儿；胎儿窘迫。总之，子痫前期的预测对于早期预防和早期治疗，降低母婴死亡率有重要意义，但目前 尚无特别有效、可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标 综合评估预测，尤其要联合高危因素。对于预测发现的高危人群，可能有效的预防措施： 适度锻炼，妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。合理饮食：妊娠 期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。补钙：低钙摄入(摄入量 600mg/d)的孕妇建议补钙，每日口服。阿司匹林：抗凝治疗主要针对有特定注：每页填写1例，内容要准确、具体、详实，申报人员填写

18、3页（3例）。填 写不了，此表可向下延伸或附页。病案须另附病案首页、入院记录、出院小结。子痫前期高危因素者。用法：可从妊娠11-13+6周，最晚不超过妊娠20周开始使用，每晚 睡前口服低剂量阿司匹林100-150mg至36周，或者至终止妊娠前5-10日停用。诊断明确后， 治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿平安。治疗原那么主要为降压、解痉、镇静 等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施。降压治疗预防子痫、心脑血管 意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。本人签名：年 月日科室审查意见业务主管部门盖章单位公示情况科主任签名年 月口业务主管部门盖章负责人签名：年 月口单位盖章负责人签名：年 月口