游泳免责书责任和承担风险(超龄人员必签).docx

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1、游泳免责书/责任和承当风险参加人姓名 年龄：出生日期：紧急联系人姓名 手 机：家庭 ：家庭住址请填写如下信息以给您额外的保护，如果对以下任何问题回答是，请详细阐述。一、游泳水平：初级：可以浮起来，把头放进水里。（游泳时一直需要漂浮设备，需自行准备） 口中级：游10码，背部朝下漂浮，在水下游泳（不需要漂浮设备）口高级：游25码，自由泳和仰泳，跳水和潜水（不需要漂浮设备）口二、您是否近视？ 口是否三、您有任何可能限制活动的身体状况吗？ 口是 否四、您有任何需要我们特别注意的需要吗？ 口是 否五、您是否有先天性疾病吗？ 口是否六、过敏：口食物口药品口蚊虫叮咬口有毒藤蔓口花粉热没有任何过敏史七、是否有

2、心脑血管疾病？ 口是否八、是否患有糖尿病？ 口是否七、是否存在哮喘或家族病史？ 口是 口否 注明：八、您的签名表示成认和理解以下内容：在游泳期间，存在一定的风险和危险，不是在所有游泳期间都有救生人员看护。风险可能包括身体或 心理上的伤害和或受伤，不排除在游泳池内活动可能出现意外而引发的死亡。签名者同意在参加活动期间, 活动参加人必须遵守 的所有政策和程序，以最大限度的保障活动参加人的平安。考虑到活动参加人自愿申请在 游泳池的有水区域内进行游泳活动，签名者据此对由于 游泳池有水区域的游泳活动而引发的个人伤害或财物损失，免除对 及其雇员、代理人或附属机构的任何行为，索赔或要求。签名者清楚在很多游泳地点，没有救生人员看护。如申请者有隐瞒身体的不良情况，出 现任何问题 概不负责。声明人签名：家人签名：日期：