无创正压通气的临床应用.docx

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1、无创正压通气的临床应用时间：主讲人：刘欣然NIPPV-noninvasive positive pressure ventilation无创通气一无创正压通气（是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称）无创与有创通气的比拟 根本区别：在于呼吸机与患者连接方式不同 模式：有创通气中应用的所有通气模式均可用于无创通气。 管路：无创通气多采用单管路. 供气方式：无创呼吸机采用涡轮供气，有创机由压缩机供气。 不宜使用有创呼吸机进行无创通气 原因： 漏气补偿能力较无创呼吸机弱；有创呼吸机管道漏气影响通气效果触发敏感度低多数无创呼吸机不宜用于有创通气 原因：- 无创较有创呼吸机结构简单通气模式少不

2、配备复杂的监测报警装置无空氧混合器，- 出于治疗平安考虑。机械通气的机理建立肺泡与气道口之间的压力差-吸气时肺泡压力低于气道口压力-呼气时肺泡压力高于气道口压力 加压方式-负压通气-正压通气无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机（铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻（面）罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气无创通气工作原理机械通气的工作原理是建立气道口与肺泡间的压力差。根据呼吸机的设计特点加压 方式分为： 1 .呼吸道直接加压：在呼吸道开口直接施加压力，吸气时气体被正压压入肺泡，呼 气时气体随胸廓和肺脏的被动回缩而排出体外。负压通气：是由筒状或壳

3、状外壳围绕胸腹部，通过外壳内产生负压，使胸廓和肺扩 张，产生吸气；外壳的被动回缩或合并外壳内正压产生呼气。无创正压通气的作用 改善氧合：（急慢性呼吸衰竭、ARDS） 减少呼吸作功，缓解呼吸肌疲劳 改善通气：降低 保护肺组织：PEEP无创正压通气有什么优点？ 设备小巧简便无创伤（痛苦小、可进食、说话） 防止常规通气的并发症（呼吸机相关性肺炎） 适于家庭使用 缩短治疗时间 减少医疗花费无创通气缺点 死腔增大 密闭紧固性差（漏气、不能保证通气量） 清除分泌物困难、不能保障气道通畅 不能使用镇静药物无创通气时患者需具备的条件 神志清楚，合作治疗。 无需人工气道保护。 可自行排出气道分泌物； 无误吸危险

4、（严重消化道出血）。 血流动力学稳定。 无影响使用鼻/面罩的面部损伤。无创通气适用于哪些病人？ 无创正压通气患者的选择： 不必施行有创通气的急、慢性呼吸衰竭 撤离有创机械通气的过程中。 肺水肿的治疗 慢性神经肌肉疾病所致呼吸功能不全 夜间通气功能不全或OSAS COPD之慢性呼吸衰竭 肺水肿 有创通气后撤机发生的呼吸衰竭无创通气的应用指征 对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 支气管哮喘急性发作 （可早期应用，缓解呼吸肌疲劳） ALI/ARDS （早期有限使用） SARS 肺水肿 充血性心衰合并肺水肿/呼吸衰竭 无创通气不适合哪些病人？ 绝对禁忌证： 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可

5、能性高 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑病）面部手术、创伤或畸形 不合作 相对禁忌证： 气道分泌物多/排痰困难 严重感染 极度紧张 严重低氧血症（氧分压小于45mmHg） /严重酸中毒（pH小于7.20） 近期上腹度手术后（需严格胃肠减压） 上气道阻塞注意： NPPV一般适用于以下病人清醒的 从生理和心理上能接受治疗的 能遵循治疗的 经鼻（面）罩正压机械通气技术基础1、呼吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能 2、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法操作程序体位首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑

6、, 消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好 是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。通气模式选择压力：CPAPBiPAP （PSV+PEEP）T S S/T BIPAPBilevel Postive Airway Pressure双向气道正压IPAPEPAP IPAPInspiration Postive Airway Pressure吸气相正压压力值（4-2 5 cmH20）同PSV的功用 EPAPExpiration Positive Airway Pressure呼气相正压压力值（4-1 5 cmH20）同PEEP功能,EPAP不能超遇IPA

7、P否印J曾lock通气模式 S模式（自主呼吸模式）：这种模式提供双水平的压力支持，机器响应自主呼吸努力，触发至吸气项正压 IPAP,然后在呼气时切换至呼气项正压EP APO T模式（时间控制模式）： 该模式提供双水平确实定压力辅助，所有的呼吸都是机器触发，机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时 间决定切换时间。 S/T模式（自主、时间控制呼吸模式）： 这种模式与S模式类似，只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸，可以提供机器触 发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时，仍可以 保证设定频率的呼吸。 如果病人在设定的时间周期

8、内没有触发呼吸，机器会触发一次在设定的I P A P压 力水平上的控制（压力限制，时间切换）呼吸。这种呼吸频率是可以调节的，每次呼吸的 长短由吸入时间设定。无创通气参数的选择的要求 要求SaO290% 以上病人不感到憋气、能耐受IPAP从低到高，一般不超过25 COPD病人EPAP不超过4通气开始后1小时根据血气调整参数无创正压通气参数的参考值参数参考值潮气量7-15ml/kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变。40601/min吸气时间0.8L2s吸气压力1025cmH2Opeep35H20,依病人情况鼻/面罩选择原那么：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保存

9、上呼吸道加温、加湿作用保存开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人漏气少不能开口，必要时需加胃管压力设置根据疾病与病人情况一般30cmH2O婴儿 v25cmH2O（上段食道括约肌张力33 12cmH2O）EPAP 5 2cmH2O 最舒适CO2排泄有持续气流冲洗高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸血症氧气接上吸氧管，连接鼻（面）罩，调节氧流量在25L/min.上机后监测与护理通气前几小时一定专人床旁护理。监护以下情况：1）呼吸频率、节律、潮气量（VT）、IPAP、呼气末压力（PEEP）和SaO2,稳定2030min后 抽动脉血气分析，根据结果再调节各参数；观察面罩漏气情况，必

10、要时调整固定带张力；(3)观察皮肤颜色，末梢灌注；(4)反复检查患者呼吸与呼吸机是否匹配，是否动用辅助呼吸机,有无胸腹矛盾运动;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道；指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，尽量闭嘴用鼻呼吸，防止腹胀；指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速撤除连接，防止误吸,提高平安性； (8)观察患者有无耳部及眼部不适或其它并发症的出现。气道分泌物，神志，腹部膨胀，面 部皮肤等。中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后神志无改善撤机逐步减低压力到5-8cmH2O,改鼻导管、 面罩吸氧。局部病人不需持续治疗。优点1、无创：应用方便、保存口腔2、防止插管的气流阻力3、防止插管并发症，尤其VAP的发生4、并发症发生率低(结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死)5、节约费用缺点(无人工气道)1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深局部泌物不能吸引、易误吸