见证取样送检委托书杉木河.docx

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1、见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31产品（试件）名称：粗（骨料）试验工程原材料常规检测等规格型号1-3cm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期或成型日期2016年9月2日生产厂名本地砂石场供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）本标税结构工程样品重量样品单件数一组X3个取样人签名证号见证人签名证号收样人签名施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位 取样说明：监理（建设）单位（章） 年 月曰月日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;工程名 称：湖南省酉水灌区

2、2016年续建配套及节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;样品单件数一组X3个取样人签名证号见证人签名证号收样人签名施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位 取样说明：监理（建设）单位（章） 年 月 日4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工

3、程年 月 日产品（试件）名称：C20碎试验工程抗压规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期或成型日期2016年9月28日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠K0+599-K0+699段碎侧墙样品重量样品单件数一组又3个见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量

4、等级C20出厂日期或成型日期2016年11月20日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K6+740-K6+840 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水

5、灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月20日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K6+840-K6+913 段 碎底板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1

6、.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月23日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K2+

7、346-K2+394 段 碎底板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）

8、名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月23日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K11+300-K11+400 段 碎底板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人

9、单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月23日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K11+200-K11+300 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单

10、位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出

11、厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月23日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K22+000-K22+100 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称

12、：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月23日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K21+900-K22+000 段 碎底板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）

13、年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月24日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线

14、）东干渠 K2+406-K2+418 段 碎底板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产

15、口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月25日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K2+406-K2+418 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处

16、应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月25日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K2+346-K2+394 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号

17、施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书取样人签名证号见证人签名证号收样人签名施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位 取样说明：监理（建设）单位（章） 年 月 日见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处

18、应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日产品（试件）名称：C30碎试验工程抗压规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期或成型日期2016年9月28日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠K0+599-K0+699段碎盖板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名证号见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单

19、位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月25日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K6+840-K6+913 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应

20、将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月25日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K6+926-K7+071 段 碎底板样品重量样品单件数一组

21、X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出

22、厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月26日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K11+300-K11+400 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。

23、见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉1、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月26日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K11+400-K11+500 段 碎底板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工

24、程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月2

25、7日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K2+418-K2+459 段 碎底板样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1

26、标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月27日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K21+900-K22+000 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2

27、.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月27日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）西干渠 K21+800-K21+900 段 碎底板样品重

28、量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X

29、150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月28日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K2+418-K2+459 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见

30、反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套与节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口产口口 碎（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号150X150X150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年11月28日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K6+916-K7+071 段 碎侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程检测单位湘西自治州长城

31、水电工程材料 检测 取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章） 年 月 日注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;4.见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造工程工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程年 月 日* 口口口 砂浆（试件）名称：试验工程抗压强度规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M7.5出厂日期或成型日期2016年11月28日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）东干渠 K7+071-K7+130 段 侧墙样品重量样品单件数一组X3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名