贵州省六盘水市水城区大坪煤矿 “5·5”顶板事故调查报告.docx

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1、2022年5月5日9时35分,贵州省六盘水市水城区大坪煤矿（以下简称大坪煤矿）1H35联络上山发生一起顶板事故，造成1人死亡,1人受伤，直接经济损失约205. 55万元。5月6日，依照国家有关法律法规、有关规定，成立了由国家矿 山平安监察局贵州局牵头，六盘水市能源局、六盘水市水城区能源局、 应急管理局、公安局、总工会等单位参与的事故调查组，并邀请六盘 水市水城区纪委监委派员介入事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原那么和“四不放过”要求，经过现场勘查、调查取证及技术分析， 查明了事故原因，认定了事故性质，划清了事故责任，并提出了对有 关责任人员、责任单位的处理

2、建议和事故防范措施。现将有关情况报 告如下：一、事故单位基本情况（一）企业概况贵州嵩颖矿业（以下简称嵩颖公司）为煤矿独立法人公 司，2021年4月2日在贵州省六盘水市水城区注册成立，企业类型 为有限责任公司，私营企业，公司证照齐全。嵩颖公司平安生产管理人员共6名：董事长、法定代表人刘效刚, 总经理郭宇杰，总工程师刘文载，平安副总经理李应兴，生产副总经 理董文雄，机电副总经理单明国。（二）事故煤矿概况大坪煤矿位于六盘水市水城区玉舍镇玉舍社区，设计生产能力为 生负有重要责任。建议依据中华人民共和国平安生产法第九十五 条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款5. 28万元 （上一年年收入1

3、3. 2万元）；未按规定向国家矿山平安监察局贵州局 报告事故，迟报事故，依据中华人民共和国平安生产法第一百一 十条第二款的规定，处上一年年收入百分之九十的罚款H. 88万元。 两项合并对其处17. 16万元的罚款。7.刘效刚，大坪煤矿主要投资人，嵩颖公司法定代表人、董事长, 负责煤矿投资经营管理。履行企业平安生产第一责任人职责不到位， 催促公司平安管理人员履行平安管理职责不到位。对事故发生负有重 要责任。建议依据中华人民共和国平安生产法第九十五条第（一） 项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款计5. 76万元（上一年 年收入14.4万元）；未按规定向国家矿山平安监察局贵州局报告事 故，迟报事

4、故，依据中华人民共和国平安生产法第一百一十条第 二款的规定，处上一年年收入百分之九十的罚款计12. 96万元。两项 合并对其处18. 72万元的罚款。（三）对事故单位的处理建议。大坪煤矿履行平安生产主体责任不到位，技术管理不到位，平安 管理混乱，未及时消除事故隐患，导致事故发生。对事故发生负有责 任。建议依据中华人民共和国平安生产法第一百一十四条第（一） 项中华人民共和国平安生产法第一百一十四条发生生产平安 事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承当相应的赔偿等责 任外，由应急管理部门依照以下规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。的规定，对其处90万元 的

5、罚款。（四）对有关单位的处理意见。水城区玉舍镇人民政府催促煤矿落实企业主体责任不力。建议责 成水城区玉舍镇人民政府向水城区人民政府作出深刻书面检查。五、事故防范和整改措施建议（一）强化煤矿平安生产主体责任落实。大坪煤矿要认真落实企 业主体责任，提升平安意识，依法依规进行煤矿平安管理。煤矿发生 生产平安事故后，立即组织抢险救援的同时，按规定报告事故情况。 在复产前，进行隐患排查、清理及巷道维修作业期间，深入开展风险 研判工作。加大隐患排查治理力度，及时消除事故隐患。提升从业人 员平安风险意识，按规定对从业人员进行平安培训。（二）煤矿要切实加强顶板管理。井巷维修时，必须认真分析作 业地点顶、帮岩性

6、，科学确定支护工艺、支护材料及支护参数，制定 针对性的平安技术措施，现场落实到位。严格执行敲帮问顶及围岩观 测制度。维修工作面遇地质构造、顶板破碎地段必须加强支护。（三）煤矿要健全以总工程师为首的技术管理体系。建立完善以 总工程师为首的技术管理机构，完善技术管理制度，明确技术管理要 求。井下单项工程开工前要编制作业规程，维修巷道前，要制定有效 平安技术措施，对巷道支护工艺、材料、参数等进行精确计算、科学 验证，确保支护强度满足要求。按规定对作业规程及平安技术措施组 织会审并贯彻学习。（四）嵩颖公司要认真履行平安管理职责。嵩颖公司要认真履行 对大坪煤矿的监督管理职责，分析研判煤矿平安风险，对大坪

7、煤矿扎 实开展平安检查；催促煤矿加强隐患排查治理，及时消除事故隐患。（五）强化属地平安监管工作。玉舍镇人民政府、六盘水市水城 区能源局要认真落实贵州省煤矿复工复产验收管理方法实施细那么 省人民政府关于进一步加强煤矿平安生产工作坚决遏制重特大事 故的通知（黔府函2022） 31号）等要求，厘清职能职责，落实安 全生产责任，深刻吸取事故教训，履行好对长期停产停建煤矿的监管 职责。水城区能源局要加强组织对国家矿山平安监察局关于印发加 强矿山生产平安事故应急处置和调查处理工作假设干规定的通知（矿 安（2021166号）的学习贯彻，严格执行事故信息报送有关规定， 催促、指导煤矿认真按照规定的时限和程序报

8、告事故信息，杜绝瞒报、 迟报、漏报事故。附件：贵州省六盘水市水城区大坪煤矿“5 - 5”顶板事故事故平 面示意图贵州省六盘水市水城区大坪煤矿“5 5”顶板事故调查组2022年6月8日30万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井，斜井开拓，中央并列式通风。1 .证照情况营业执照长期有效，统一社会信用代码为：91520221MAAKEDYR2U, 经营范围为煤炭销售；采矿许可证有效期为2020年12月至2030年 12 月,证号为：矿区面积 1. 2268km2, 开采深度为+2060m至+1300m标高；原平安生产许可证有效期至2020 年12月31日，已被注销。2 .历史沿革大坪煤矿30万吨/年系统于20

9、10年12月开始建设，2012年6 月正式投产。2020年12月由于采矿许可证及平安生产许可证到期停 产。2019年11月18日六盘水市中级人民法院裁定大坪煤矿进行破 产重整。2021年8月，嵩颖公司经竞争性谈判，确定为大坪煤矿重 整投资人。3 .矿井现状2021年12月11日大坪煤矿制定了隐患排查工作方案，嵩颖公 司同日批复同意该方案。2021年12月13日六盘水市水城区玉舍镇 人民政府、六盘水市水城区能源局同意大坪煤矿进行隐患排查整改。 至事故发生时，煤矿已完成主斜井、副斜井、132轨道石门、131轨 道石门（185岔口以里段）、1H85运输巷、井底水仓、井底水泵房、 11185联络巷、主

10、井底联络巷、133运输石门等地点维修工作。事故发生时，井下布置有4个维修点：11185回风巷、1890回风 大巷、西翼集中运输巷、H135联络上山。4 .平安生产管理机构设置和人员配备情况。(1)“五职矿长”和技术管理人员配备情况。矿长蒙香平，全面负责煤矿平安生产管理工作，是煤矿平安生产第一责任人；总工程师 邓书桂，全面负责煤矿技术管理工作；平安副矿长刘关军，负责煤矿 平安生产监督管理及平安教育培训工作；生产副矿长李宝存，负责煤 矿生产管理工作；机电副矿长秦荣杰，负责煤矿机电、运输管理工作。其他矿级管理人员还有通防副总工程师兼通防科科长卢增斌，机 电运输副总工程师龙刚，采煤副总工程师兼生产技术

11、科科长赵川伦， 地测副总工程师兼地测科科长周雷，平安副总工程师周龙，生产副总 工程师王青云。(2)职能机构设置情况。煤矿共设置有调度室和平安监控监测 中心、平安科、生产技术科、通防科、机运科、地测科等6个业务科 (室)，设置通防队、巷修一队、巷修二队、机运队等4个区队。平安科有12人，科长胡昌达；生产技术科有2人，科长由采掘 副总工程师赵川伦兼任；通防科有10人，科长任荣华；机运科有4 人，科长由机电副总工程师龙刚兼任；调度室及监测监控中心有12 人(调度员3人、监控员3人、监控维护人员3人)，监控主任由总 工程师邓书桂兼任，调度室主任吴达明；地测防治水科有2人，科长 由地测副总工程师周雷兼任

12、。(3)特种作业人员配备情况。煤矿特种作业人员有35人，均持 有特种作业人员操作证，其中：监测监控员6人，瓦检员9人，平安 员10人，电工4人，掘进机司机4人，提升机司机2人。（三）事故地点概况事故发生在11135联络上山，该巷道长120m,平均倾角26. 5 ,2012年6月施工完成。巷道沿K13煤层顶板布置，K13煤层厚1. 83m, 顶板无伪顶，直接顶与老顶均以细砂岩为主，平均厚度约13.29m。 巷道为矩形断面，宽4m,高2m,原采用锚杆（索）+锚网支护。2022 年3月22日煤矿开始从下往上维修该巷道，已维修90m。维修时， 里程078nl段在原来支护基础上补打锚索加强支护，7890

13、nl段顶板 破碎采用工字钢棚支护，排距0.81m,顶梁长4m,顶梁中间用木点 柱支撑，两边采用工字钢支护。经事故后现场勘察，此次事故冒顶 区位于H135联络上山巷道口往上86. 4m至90nl段，冒顶段长3. 6m、 宽3.5m、高3.5叱现场散落有工字钢、锚网、锚杆、锚索、木板、 圆木等支护材料。冒落推倒圆木4根，现场可见工字钢腿4对，棚距 为 0. 82m。二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况（一）事故发生经过2022年5月5日6时，机电副矿长秦荣杰（值班矿领导）组织 召开班前会，矿长蒙香平（当班带班矿领导）、生产副矿长李宝存参 加，安排井下维修11185回风巷、11135联络上山、西

14、翼集中运输巷 和131轨道石门。当班入井72人，其中9人到1H35联络上山作业, 6人在下段回收杂物，3人（陈冯举、刘吉、陈友兴）到11135联络 上山维修点修梯步。8时30分许工人刘吉和班长陈冯举相继到达 11135联络上山维修点，9时28分工人陈友兴到达11135联络上山维 修点，遇到陈冯举正在背对维修点拉线（为修梯步做准备），陈冯举 安排陈友兴到维修点拿工具。当陈友兴走到迎头时，此时刘吉距陈友 兴下方约2m处回收杂物。9时35分陈友兴拿工具过程中顶板突然冒落，陈友兴、刘吉被 冒落的砰石掩埋，陈冯举立即向平安地点转移。9时40分，脱险后 的陈冯举向调度室报告事故情况。（二）应急处置和抢险救

15、援情况事故发生后，陈冯举立即通知在11135联络上山下段回收杂物的 作业人员参与现场救援，井下接到调度室 的蒙香平赶到事故现场 后组织井下其他地点作业人员参与救援。11时30分刘吉被成功救出, 12时15分刘吉被抬出井口后救护车将其送往钟山区安居医院进行检 查治疗，生命体征正常。12时50分陈友兴被救出并送至地面，13时 25分经抢救无效后死亡。抢险救援结束。（三）事故报告情况9时35分大坪煤矿发生2人被困顶板事故，12时24分，煤矿总 工程邓书桂向六盘水市水城区能源局玉舍能源管理站（以下简称玉舍 能源管理站）站长李玉龙报告煤矿11135联络上山发生漏顶事故，1 人受伤、1人被困，李玉龙立即到

16、现场核实具体情况。13时33分李 玉龙向玉舍镇人民政府报告，之后各级部门按规定上报了事故情况。 煤矿未按规定向国家矿山平安监察局贵州局报告该起事故，迟报事 故。三、事故发生的原因和性质(一)直接原因11135联络上山维修点支护强度缺乏，作业过程中扰动引起顶板 冒落，导致事故发生。(二)间接原因.煤矿未认真履行平安生产主体责任。(1)煤矿平安管理不到位。隐患排查治理流于形式，未及时发 现11135联络上山巷修支护强度缺乏的问题，维修过程中曾出现过漏 顶现象，但煤矿未采取加强支护措施。(2)技术管理不到位。煤矿4月份修改了11135联络上山维 修平安技术措施，增加了 H#工字钢架棚支护工艺，但未对

17、修订后 的平安技术措施组织会审和贯彻学习。使用工字钢架棚支护时，顶梁 跨度达4m,顶梁中间用木点柱支撑，未进行支护强度验算。(3)未按规定开展平安培训工作。陈友兴入职后，只培训1天, 培训时间缺乏，导致其自保互保意识差。1 .嵩颖公司履行平安管理职责不到位。公司未认真履行对大坪煤矿的监督管理职责，平安检查不深不细 不实，未发现存在问题；未催促大坪煤矿认真分析研判平安风险，督 促煤矿隐患排查治理不到位。2 .水城区玉舍镇人民政府催促煤矿落实企业主体责任不力。催促 煤矿平安隐患排查不到位，煤矿没有及时排查出11135联络上山维修 平安技术措施中支护强度缺乏的问题并加以整改。(三)事故性质 经事故调

18、查组调查认定，该事故是一起责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员。陈友兴，当班作业人员。平安意识淡薄，在危险区域内作业，顶 板冒落导致事故发生。对事故负直接责任，鉴于在事故中死亡，不再 追究其责任。（二）建议给予行政处分的人员。1 .邓书桂，大坪煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作。履行技 术管理职责不到位，11135联络上山维修平安技术措施修改后未组织 会审，未验证支护强度；11135联络上山维修过程中出现过漏顶现象, 未组织评估平安技术措施可靠性。对事故的发生负有主要责任。建议 依据中华人民共和国平安生产法第九十六条中华人民共和国 平安生产法第

19、九十六条生产经营单位的其他负责人和平安生产管 理人员未履行本法规定的平安生产管理职责的，责令限期改正，处一 万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产平安事故的，暂停或者吊 销其与平安生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分 之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任 规定，撤消其平安生产知识和管理能力考核合格证（编号： 并处上一年年收入百分之四十的罚款计6. 24 万元（上一年年收入15. 6万元）。2 .李宝存，大坪煤矿生产副矿长，负责煤矿生产组织管理工作，具体负责煤矿巷修、顶板管理等工作。在11135联络上山已维修巷道 发生漏顶现象后，未采取措施加强顶板支护；未认真

20、在分管范围内开 展隐患排查，履行岗位平安职责不到位。对事故的发生负有主要责任。 建议依据中华人民共和国平安生产法第九十六条规定，撤消其安 全生产知识和管理能力考核合格证（编号:并处上一年年收入百分之五十的罚款计7. 2万元（上一年年收入14. 4 万元）。3 .蒙香平，大坪煤矿矿长，全面负责煤矿平安生产工作，是煤矿 平安生产第一责任人。未认真落实平安风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，催促、检查本单位的平安生产工作不到位，未及 时消除生产平安事故隐患；未组织实施本单位平安生产教育和培训计 划。对事故的发生负有重要责任。建议依据中华人民共和国平安生 产法第九十五条第（一）项中华人民共和

21、国平安生产法第九 十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的平安生产管 理职责，导致发生生产平安事故的，由应急管理部门依照以下规定处 以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款7. 2万元（上一年年收入 18万元）。未按规定向国家矿山平安监察局贵州局报告事故，迟报事 故，依据中华人民共和国平安生产法第一百一十条第二款中 华人民共和国平安生产法第一百一十条 生产经营单位的主要负责 人在本单位发生生产平安事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处 理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理 部门处上一年年收入百分之六十至

22、百分之一百的罚款；对逃匿的处十 五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产平安事故隐瞒不报、谎报或者 迟报的，依照前款规定处分。的规定，处上一年年收入百分之九十 的罚款16. 2万元。两项合并对其处23. 4万元的罚款。4 .刘关军，大坪煤矿平安副矿长，负责煤矿平安管理、平安培训工作。未及时组织排查、消除煤矿生产平安事故隐患；履行 平安生产教育培训职责不到位。对事故的发生负有重要责任。建议依 据中华人民共和国平安生产法第九十六条规定，暂停其平安生产 管理从业资格（平安生产知识和管理能力考核合格证编号： 并处上一年年收入百分之四十的罚款计6. 24 万

23、元（上一年年收入15. 6万元）。5 .李应兴，嵩颖公司平安副总经理，负责平安管理及平安教育培 训工作。履行岗位平安管理职责不到位，未及时催促大坪煤矿排查、 消除生产平安事故隐患。对事故发生负有重要责任，建议依据中华 人民共和国平安生产法第九十六条规定，暂停其平安生产管理从业 资格（平安生产知识和管理能力考核合格证编号： 并处上一年年收入百分之四十的罚款计5. 76 万元（上一年年收入14. 4万元）。6 .郭宇杰，嵩颖公司总经理，公司主要负责人，全面负责公司安 全生产管理工作。履行企业平安生产第一责任人职责不到位，未按照 平安管理制度明确公司管理人员职责并催促履职到位；未及时催促、 检查大坪煤矿平安工作，未及时消除生产平安事故隐患，对事故的发