结直肠癌肝转移的转化治疗.docx

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1、结直肠癌肝转移的转化治疗既往研究报道，手术完整切除是结直肠癌肝转移 (colorectal cancer liver metastases , CRLM)获得治愈可能 的唯一机会，与单纯姑息治疗相比，肝转移病灶手术切除可 以有效改善患者的生存期。既往数据显示，发现肝转移时，只有20%25%的结直 肠癌患者初始可以接受肝转移病灶手术治疗 淇余75%80% 的患者无法行手术治疗，其中原因包括转移病灶体积过大、 数目过多、侵犯多个肝段、广泛的肝外转移等。这些初始无 法行手术切除的肝转移患者，如转移病灶仅限于肝脏、肝脏 和肺部，都可以作为潜在可切除患者。目前尚无明确的标准 来区分这些患者中哪局部可能只

2、适合姑息治疗，而哪局部可 以接受转化治疗获得手术机会。潜在可切除患者可以通过化 疗联合靶向治疗转化后再行手术切除，可以有效改善生存期， 其术后5年累积生存率与初始肝转移病灶手术切除患者相似。 因此，转化治疗是潜在可切除肝转移患者有效改善生存的重 要手段。目前，奥沙利钳和伊立替康联合氟尿嗑嚏类药物的化疗 方案仍是转化治疗的基础。一项治疗初始不可切除CRLM的 临床研究，通过伊立替康联合氟尿喀口定/亚叶酸钙方案转化治 疗后，有32.5%(13/40)的患者最终接受了肝转移病灶切除手 术。一项II期临床研究，42例初始不可切除肝转移患者通过 奥沙利钳联合氟尿嗑嚏(FOLFOX)方案化疗后，25例(6

3、0%) 患者肿瘤不同程度缩小，17例(40%)患者最终接受手术治疗。 另一项研究纳入1104例患者，通过奥沙利华为主的化疗进 行转化治疗，最终有138例(12.5%)患者成功转化并进行了 后续手术治疗，术后患者的5年累积生存率到达了 22%O在 奥沙利钳联合伊立替康联合氟尿嗑嚏类(FOLFOXIRI)三药联 合方案的转化治疗方面，临床研究证实三药联合方案比 FOLFOX或伊立替康联合氟尿啥嚏类(FOLFIRI)两药联合方 案更优,FOLFOXIRI与两药的R0切除率为10%和4%(P = 0.08)9o 有研究报道,FOLFOXIRI 组与 FOLFIRI 组 R0 切 除率为 15%比 6%

4、(P0.05) ,FOLFOXIRI 组与 FOLFIRI 组 5 年累积生存率分别为15%、8% ,总生存期为23.4、16.7个 月。上述研究数据均证实，FOLFIRI方案和FOLFOXIRI方 案都可以用于CRLM的转化治疗，FOLFOXIRI疗效要优于 两药方案，但同时也意味着更多的不良反响。因此， FOLFOXIRI仅适用于年龄较轻、体力状况评分较好、可耐 受强烈化疗的患者，治疗期间需要密切监测患者的不良反响 情况。高反响率的方案一般意味着更高的R0切除率，而在化 疗基础上联合靶向药物可以明显提高初始不可切除CRLM 患者的反响率，从而提高R0切除率。前期研究报道，FOLFOX或FO

5、LFIRI联合西妥昔单抗 治疗RAS/BRAF基因野生型且左半结肠癌和直肠癌的患者 有效。RAS基因野生型患者，FOLFOX或FOLFIRI联合西 妥昔单抗，切除率从32%上升至60%(Pv0.05)。另一项随机 对照研究，与单纯采用FOLFOX或FOLFIRI化疗相比，联 合西妥昔单抗使接受根治性手术患者比例从13%上升到 29% , R0切除率从7.4%上升到25.7%。有研究报道， FOLFOXIRI加用西妥昔单抗具有较高的客观缓解率和R0切 除率，但是与单纯FOLFOXIRI比照是否可以进一步提高转 化率尚无报道。相关数据显示，贝伐珠单抗联合FOLFOX 或FOLFIRI化疗也可以有效

6、提高切除率。与奥沙利钳联合氟 尿喀嚏(mFOLFOX6)联合贝伐珠单抗比拟，FOLFOXIRI联 合贝伐珠单抗总切除率(61 %比49%)和R0切除率(49%比 23%)更高。基于FIRE-3研究和CALGB80405研究数据， RAS基因野生型患者中，FOLFOX或FOLFIRI联合西妥昔 单抗反响率高于联合贝伐珠单抗，但并未转化为更高的切除 率。因此，化疗联合靶向药物可以有效提高转化率，对于 RAS/BRAF基因野生型左半结肠癌和直肠癌，FOLFOX或 FOLFIRI联合西妥昔单抗选择更佳，而对于RAS/BRAF基 因野生型右半结肠癌患者、RAS或BRAF基因突变的患者, FOLFOXIR

7、I联合贝伐珠单抗转化效率更高可作为首选， FOLFOX/奥沙利钳联合卡培他滨/FOLFIRI分别联合贝伐珠 单抗作为次选。但因前者会带来更多的平安性问题，应选择 年龄较轻、体力状况评分较好、可耐受强烈化疗的患者。在一些小样本研究中，肝动脉插管化疗和肝动脉栓塞化 疗同样可以到达较高的反响率和R0切除率。有研究报道对 于巨大肝转移瘤，肝动脉插管化疗和肝动脉栓塞化疗可以达 到更好的缩瘤效果，从而为手术切除创造条件。但目前该类 研究数据相对有限，针对结直肠癌潜在可切除肝转移瘤的治 疗更多处于探索阶段。在开始转化治疗后，肝转移病灶是否可手术切除的再评 估一般需要每2个月进行1次，主要由多学科团队中的放射

8、 影像科医师和肝胆外科医生共同阅片并判断。一旦判断为转 化成功，即安排落实后续手术治疗方案。前期研究证实，在 开始转化治疗后的12 16周肿瘤到达最大程度缩小。因此 开始治疗4个月后如果再次评估无法手术治疗，通常认为后 续转化成功的机会很小。在评估过程中，由于受到实体瘤疗 效评价标准的限制，特别针对使用抗血管治疗药物的患者， 影像科医生需要从病灶性质改变而不是单纯从病灶大小来 评估治疗的有效性。另外，由于长期化疗可能引起肝窦扩张、 肝脂肪样变性甚至脂肪性肝炎，为防止过度肝损伤影响手术 和增加围手术期死亡率和并发症，建议在患者评估为可切除 时，尽快行手术切除。总之，目前针对仅有肝转移或肝肺转移的结直肠癌患者, 都应给予转化治疗的机会，争取获得R0切除或者无疾病状 态的机会。根据原发病灶位置、肿瘤分子生物学特征以及患 者的体力状况等，选择合适的化疗及靶向药物进行系统转化 治疗可以提高反响率，从而提高手术率，延长患者生存期。