2022年麻醉手术期间液体治疗专家共识发布 .docx

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1、精品_精品资料_概 述液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常,确保麻醉深度相宜, 防止手术损害性刺激对机体造成不良影响,维护良好的组织灌注, 内环境和生命体征稳固的重要措施. 为适应近年来科学讨论与医疗实践的进展, 特对麻醉手术期间液体治疗专家共识 2022 进行修订.人体液体分布人体体液分为细胞内液 ICF和细胞外液 ECF,由细胞膜所分隔.通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调剂,使细胞内液的容量和成分保持恒定.细胞 外液由组织间液 IFV和血浆 PV组成见附件1,并随年龄增加有肯定变化见附 2,其主要功能是维护细胞养分并为电解质供应载体.细胞内液以 K+ 为主,细胞外液以 Na+ 为主

2、, Na+ 是形成细胞外液渗透压的主要物质. 维护正常的细胞外液容量, 特殊是有效循环血容量, 是液体治疗的关键.血液是由 60% 的血浆和 40% 的红细胞、白细胞和血小板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统.血浆中含有无机离子主要是Na+ 和 CI- 和溶于水的大分子有机物主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素,白蛋白是维护细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质.组织间液分布于血管与细胞之间, 机体代谢产物可在其间进行交换, 过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内.正常血管内皮答应水分子和小分子物质如 Na+ 和 Cl- 自由通过,但限制大分子物质如白蛋白或人工合成胶体

3、的通过,从而使其保留在血管内.打算血管内液体向血管外流淌的因素可通过Starling-Lardis公式表示： Jv=KhA pmv-pt -COpmv-COpt ,Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量. Kh 代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性,一般毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高 4 倍. A 为毛细血管外表积： pmv 代表毛细血管静水压. pt 为组织静水压. 为血浆蛋白反应系数.当 为 0 时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当为 1 时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜. 在大多数器官中, 血浆蛋白在微血管中的 值超过 0.9 并保持稳固,但在低氧血症、炎症和组织损耗等病

4、理生理状态下就明显降低. COpmv 代表毛细血管内胶体渗透压. COpt 为组织中的胶体渗透压.通常每日液体摄人量成人大约为2022 ml .每日液体缺失量包括1显性失水量：尿量 800-1500 ml.2隐性失水量：肺呼吸250-450mL 、皮肤蒸发 250-450ml .3消化道液体丢失量,呕吐、腹泻和消化道预备时需考虑.消化道液体分泌量及成分见附件 3.正常机体可自行调剂水的摄入和排出量,保持其平稳.液体治疗的监测方法可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_目前临床上尚无简便而直接测定血容量的方法, 因此需对手术患者进行综合监测及评估,以做出正确的判定.1、无创循环监测指标1

5、心率 HR麻醉手术期间患者心率突然或逐步加快, 可能是低血容量的早期表现, 但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能反常等其他缘由进行鉴别.2无创血压 NIBP一般维护术中收缩压大于90mmHg或平均动脉血压 MAP大于60mmHg .老年、高血压和重症脓毒血症患者,血压应当维护较高.血压下降除外了麻醉过深或手术操作,应考虑循环血容量不足.尿量、颈静脉充盈度、 四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应维护在0.5 mL/kg.h以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能准时反映血容量的变化.颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也

6、是术中判定血容量状态的指标.3脉搏血氧饱和度 SpO2SpO2 是围术期的重要监测项目,在组织血流灌注良好的情形下,描记的SpO2 波形随呼吸变化明显就提示患者血容量不足.SpO2 波形不随呼吸变化, 不能完全除外患者血容量不足.4超声心动图经食道超声心动图 TEE可有效评估心脏充盈的程度,帮忙精确判定心脏前负荷和心脏功能,现逐步成为重症患者术中重要的监测项目.麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、 亲密观看尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化的建议.II a级应当维护患者的血压正常证据水平： A.确保血压仅是一种手段,维护组织灌注是目的证据水平： C.II b级既往有过心脏病, 而目

7、前临床情形稳固的病人, 尚未有明确证据显示经食道超声 TEE是必需常规的监测项目证据水平：C.注 * 接受应用的建议分类和证据水平法见附件4,以下的建议均接受同样分级方法.2、有创血流淌力学监测指标1中心静脉压 CVPCVP 是术中判定与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测.通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时就应放置于右第四肋间,胸骨右缘水平,并在呼可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_气末无论自主呼吸或正压通气记录,应重视CVP 的动态变化,必要时可进行液体负荷试验.2有创动脉血压 IABP有创动脉血压是牢

8、靠的循环监测指标. 连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液,假设动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13% ,或收缩压下降 5mmHg ,就高度提示血容量不足.3肺动脉楔压 PAWPPAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标,PAWP 反常上升是心脏容量增加或左心室功能反常的表现.4心脏每搏量变异 SWSW 是指在机械通气潮气量8ml/kg 时,在一个呼吸周期中心脏每搏量SV的变异程度. 据讨论此指标对判定血容量有很高的敏锐性 79%94% 和特异性 93%96% .SW 是通过 FIoTrac 运算动脉压波形面积得到, SW= SVmax-SVmin/SVmean, SW 正常值为

9、 10%15% ,通常 13%提示循环血容量不足.收缩压变异SPV或脉搏压变异PPV亦与 SW 具有相像临床指导意义.大手术的患者需常规监测CVP,重视其动态的变化.重症和复杂手术的患者仍需使用有创监测技术, SVV 是明白循环容量状态的主要指标.监测血流淌力学变化的建议.I 级复杂大手术的麻醉期间举荐连续有创血压监测证据水平：B.II a级麻醉手术期间连续中心静脉压监测是合理的证据水平：C.心脏手术和心脏疾病患者麻醉手术期间CO 监测是有益的证据水平： B.3、相关试验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pHpHi及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需准时进行动脉血气监测. pH 对于维

10、护细胞生存的内环境稳固具有重要意义,二氧化碳分压 PCO2是反映呼吸性酸碱平稳的重要指标,标准碳酸氢盐 SB和实际碳酸氢盐 AB是反映代谢性酸碱平稳的指标,两者的差值可反映呼吸对 HC3-的影响程度.电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮 BUN、肌酐Cr等的变化也需进行准时的监测.血乳酸和胃黏膜pH 监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标,对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用.1血红蛋白 Hb 和红细胞压积 Hct 贫血状态下机体的代偿机制包括： 重视术中动脉血气的常规监测, 大手术应常规测定 Hb 和 Hct,以明白机体的氧供情形以及准时明白电解质、酸碱平稳、血糖变化和血乳酸水平的建议.

11、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_ a 级b 级既往有糖尿病, 而目前临床血糖情形稳固的病人, 尚未有明确证据显示必需测定血糖证据水平： C.a 级麻醉手术期间举荐准时监测血红蛋白 Hb或 / 和红细胞压积 Hct 证据水平： B.b 级目前临床情形稳固的病人, 尚未有明确证据显示手术终止麻醉复原期间不需要监测 Hb 或 / 和 Hct 证据水平 C.a. 麻醉手术期间准时检测动脉血气是有益的证据水平：B.b. 麻醉手术期间常规检测血乳酸是有益的证据水平：C.c. 麻醉手术期间常规检测血电解质是合理的证据水平：C.d. 心输出量增加.e. 全身器官的血流再分布.f. 增加某些组织

12、血管床的摄氧率.g. 调剂 Hb 与氧的结合才能,遇到术中出血量较多或液体转移量较大时,应监测血红蛋白含量.2凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时,均应准时监测凝血功能. 凝血功能监测, 包括血小板计数、凝血酶原时间 PT、活化部分凝血活酶时间 aPTT、国际标准化比值 INR、血栓弹性描记图 TEG或 Sonoclot凝血和血小板功能分析.术中液体治疗方案1、术前容量状态评估1病史和临床症状最终进食时间呕吐、腹泻、出汗、发热等情形尿量利尿药物、糖尿病、尿崩症服泻药,术前肠道预备可导致2-4L 体液丢失烧伤、腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、创伤、出血、严峻骨折或骨盆骨折临床症状见附件 5.2体检体征

13、：意识、脉率、血压、血压的体位变化、颈静脉充盈度、甲床毛细血管充盈时间、皮肤弹性、体温.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_尿量： 0.5 ml.kg-1.h.-1 .血流淌力学状态.3试验室检查红细胞压积、血钠、尿素、肌酐、尿比重.2、麻醉手术期间液体需要量包括1每日正常生理需要量.2术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量.3麻醉手术期间的液体再分布.4麻醉导致的血管扩张.5术中失血失液量及第三间隙丢失量.应有针对性的进行液体治疗, 方可到达维护有效血容量的同时, 确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平稳,并掌握血糖于正常范畴.重视麻醉手术期间患者的液体需求量的建议：

14、I 级麻醉期间应连续补充患者每日正常生理需要量证据水平：A举荐接受目标导向液体治疗证据水平：Ba 级麻醉药物导致的静脉血管扩张举荐有效液体治疗证据水平：C.3、术中液体治疗方案1每日正常生理需要量麻醉手术期间的生理需要量运算应从患者进入手术室开头,直至手术终止送返病房.人体的每日正常生理需要量见附件6.2术前禁饮食所致液体缺失量和手术前累计液体丢失量麻醉手术期间生理需要量和累计缺失量应依据上述方法进行补充,主要接受晶体液的建议.a 级b 级临床情形稳固的病人, 有证据显示术前应接受口服电解质液体治疗术前累计缺失量证据水平： C.级不举荐肺水肿病人连续晶体液治疗证据水平：C.a. 晶体溶液能有效

15、补充机体需要的Na+ 、K+ 、Ca+ 、Mg+ 、CI-、HCo3-：证据水平： B.b. 胃肠手术患者术前肠道丢掉液体,举荐接受晶体液体治疗证据水平：C.c. 术前禁饮食所致液体缺失量可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_术前禁饮和禁食后, 由于机体的正常需要量没得到补充, 存在肯定程度的体液缺失,此部分体液缺失量应以晶体液补充. 此部分缺失量的估量可依据术前禁食的时间进行运算：以禁食8 小时,体重 70kg的患者为例,液体的缺失量约为4X10+2X10+1X50 ml/hX8h=880ml .此量在麻醉开头后两小时内补充完毕,第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550

16、ml ,手术其次小时补液量也是 550ml ,以后是 110ml/h 补液维护生理需要. 由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调剂作用, 实际缺失量可能会少于此数值.手术前累计液体丢失量部分患者术前存在非正常的体液丢失, 如术前呕吐、 腹泻、利尿及麻醉前的过度不显性失液,包括过度通气、发热、出汗等,理论上麻醉手术前的体液丢失 量都应在麻醉前或麻醉开头初期赐予补充,并接受与丢失的体液成分相近的液体.故主要挑选晶体液 醋酸林格氏液或乳酸林格氏液,并依据监测结果调剂Na+ 、K+ 、Mg2+ 、Ca2+ 、HCo3- 的含量.假如因低血容量而导致血流淌力学不稳固,应当赐予胶体液.麻醉导致的血管扩张循

17、环血容量削减目前常用的麻醉药物和麻醉方法 区域阻滞和全身麻醉等 均会引起血管扩张,导致有效循环血容量削减, 通常在麻醉开头即应遵循个体化的原就准时输注晶体液或胶体液,以维护有效循环血容量.一般而言,到达相同的容量成效,胶 体液的用量明显少于晶体液.麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量削减需准时评估和处理的建议： a 级级a. 不举荐严峻脓毒症患者麻醉手术期间接受胶体液体治疗证据水平：B.b. 胶体溶液更有效补充血管内容量,麻醉手术期使用胶体液补充血管内容量是合理的证据水平： B.c. 补充与胶体在血管内相同容量成效需要34倍晶体液且维护时间较短 证据水平： B.3术中失血量和其次间隙丢失量术中失

18、血量的评估和处理手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量削减,需进行针对性的处理.精确评估失血量可接受称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估量.a. 麻醉手术中接受等渗晶体液治疗是合理的证据水平：C.b. 接受 pH7.4 晶体液体治疗是有益的证据水平： C.c. 赐予足够晶体液可有效产生与胶体液相同容量效应证据水平：B.d. 补充与胶体液相同容量效应需要34倍晶体液证据水平： C.e. 手术中失血导致血容量削减接受胶体液是有效/ 有益的证据水平： B.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_补充凝血因子缺乏逆转华法抗凝药物的作用.每单位 200250ml FFP 可使成人增加约

19、2%3%的凝血因子,如赐予患者 FFP1015ml/kg ,就可维护 30%凝血因子, 到达正常凝血状态.FFP 也常用于大量输血及补充血小板后仍旧连续渗血的病例,纤维蛋白原缺乏的患者也可接受FFP.FFP 需加温至 37C后再输注.a. 麻醉手术期间举荐依据输注血小板指征补充浓缩血小板证据水平：C.b. 临床抗血小板治疗患者,其急症手术期间接受浓缩血小板替代治疗证据水平： C.c. 麻醉手术期间举荐依据输注红细胞指征,补充浓缩红细胞证据水平：A.d. 心脏手术和重症疾病患者应结合病情准时合理补充浓缩红细胞证据水平：C.红细胞丢失及其处理红细胞的主要作用是与氧结合, 以保证维护组织的氧供. 人

20、体对失血有肯定代偿才能, 当红细胞下降到肯定程度时才需赐予补充. 临床讨论证明, 手术患者在 Hb100g/L或 Hct 0.30以上时可安全耐受麻醉手术.麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量： 浓缩红细胞补充量 = HCt 实际值 X55X 体重/0.60 .Hb70g/LHct100N120g/LHct0.30 建议.II a级b 级尚未有明确证据显示浓缩红细胞补充公式有明显不足证据水平：C. 级不举荐没有监测血红蛋白 Hb 或 / 和红细胞压积 Hct 情形下输注浓缩红细胞证据水平： B.凝血因子、血小板的丢失及其处理术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同缘由治疗,必

21、要时补充肯定凝血成分, 以维护机体凝血功能正常. 凝血因子、 血小板的补充主要依靠输注新奇冷冻血浆 FFP、冷沉淀和血小板 PLT.据北美洲、欧洲的资料,体内仅需 30% 的正常凝血因子或 5%20% 的不稳固凝血因子即可维护正常的凝血功能, 但国人尚无这方面的讨论资料, 仍需依据临床症状和监测结果准时进行对症处理.FFP 含有血浆中全部的蛋白成分和凝血因子,其治疗适应证包括：血小板明显缺少 50X109/L和血小板功能反常时,应补充浓缩血小板.大量失血 50OOml 补充 FFP 后,术野仍明显渗血时,应输注浓缩血小板.每单位浓缩血小板可使血小板增加 7.510X109/L .可编辑资料 -

22、 - - 欢迎下载精品_精品资料_冷沉淀主要含有 VIII因子、XIII因子、vWF 和纤维蛋白原. 一个单位 FFP 可别离出一个单位冷沉淀,不需行ABO 配型,溶解后立刻使用. 个单位冷沉淀约含 250mg纤维蛋白原,使用 20 单位冷沉淀可使纤维蛋白原严峻缺乏患者复原到必需水平.各种缘由引起凝血因子削减并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子的建议： a 级麻醉手术期间举荐依据输注FFP 指征补充 FFP 证据水平： B. b 级麻醉手术期间尚未有床旁定量监测来指导补充冷沉淀和各凝血因子证据水平：C. 级不举荐输注 FFP 补充患者的血容量治疗证据水平B.术中血小板浓

23、度低于 50X109/L ,并显现明显创面渗血时应输入浓缩血小板的建议.II a级 补充血容量术中失血导致血容量削减,可输注晶体液和或人工胶体液维护血容量,必要时依据上述指征输注血液制品.术中失血接受晶体液和或胶体液及血制品进行补充的建议： a 级b 级尚不确定补充大量晶体液的有益性,对快速大量45L 输注晶体液常导致明显组织水肿证据水平： B.4第三间隙丢失量手术操作可引起血浆,细胞外液和淋巴液丢失.炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜层或转移至细胞间隙腹膜、肠系膜、网膜、胸膜、肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔 ,这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体视为进入“第三间隙 ”的液体,将削减循环血

24、容量并加重组织水肿.术中缺氧可引起细胞肿胀, 导致细胞内液体量增加, 均须正确评估和对症处理.依据手术创伤的大小,第三间隙丢失量不同见附件7,应适量补充.近年来对是否需要补充第三间隙丢失及补充多少显现明显分歧,第三间隙补充量在“限制性补液治疗策略 ”中被视为零,在肺手术和脑外科手术也被视为零.术中的液体再分布量需要接受晶体液进行补充的建议. a 级级不举荐对肾功能损耗病人使用高渗晶体液或羟乙基淀粉治疗证据水平：B.术中液体治疗的相关问题可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_1、治疗液体的挑选晶体液的溶质小于 1nm ,分子排列有序,光束通过时不显现折射现象.晶体液的优点是价格低、增加

25、尿量、因其皆视为“等张”液,所以主要可准时补充细胞外液和其中的电解质.缺点为扩容效率低 34 ml晶体液可补充 1 ml血浆、效应短暂血管内半衰期 20-30min 、可引起外周水肿、肺水肿.临床常用晶体液成分及理化特点见附件 8.5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内,术中除新生儿和 1 岁以内婴儿以外的患儿和成人很少显现低血糖,由于紧急和应激, 血糖通常会有所上升,且糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液.由于葡萄糖最终被机体代谢,生成二氧化碳和水,因此其被视为无张液体, 含有大量的 “自由”水,可从血管内快速向血管外扩散至组织间,再进入细胞内.

26、5% 葡萄糖液相宜补充机体水分以及配置各种低张液,没有容量效应.电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有 1/5 可留在血管内.乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质,但pH 仅 6.5 ,渗透浓度为273m0sm/L ,乳酸盐不能完全离子化时,渗透浓度仅为255m0sm/L ,成为低渗液体,故对严峻颅脑损耗、 脑水肿和严峻肝脏功能受损患者不宜选用, 可赐予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液PH7.4、渗透浓度 294m0sm/L .高张氯化钠溶液的 Na+ 浓度在 2501200mmol范畴内,高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动,削减细胞内水分, 可减轻水肿的形

27、成,兴奋 Na+敏锐系统和延髓心血管中枢,适用于烧伤和水中毒等患者,使 用量通常不能超过 7.5% 4ml/kg ,过量使用会因高渗透性引起溶血.1胶体溶液胶体液的溶质为 1100nm ,光束通过时可显现折射现象.胶体液主要适用于循环血容量严峻不足的患者. 麻醉期间需补充血容量的患者. 胶体液的优点是维护血管内容量效率高 1ml 胶体液可补充血浆 1ml 、连续时间长、外周水肿轻： 缺点为价格高、 可引起凝血功能障碍或肾功能损害, 仍可引发过敏反应.2明胶由牛胶原水解而制成, 改进明胶具有较好补充血容量效能. 国内常用 4%明胶,分为琥珀明胶商品名佳乐施 . Gelofusine 和尿联明胶商

28、品名海脉素. Haemercel ,分子量约 35 kDa,血浆半衰期 23小时,不影响凝血的级联反应.佳乐施在体外试验显示有抗血小板作用,海脉素不影响血小板的集合功能.明胶对肾功能影响较小,但应留意可能引起的过敏反应.最大日剂量尚无限制,3羟乙基淀粉 hydroxyethyl starch,HES可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_是支链淀粉经部分水解后,在其葡萄糖分子环的C2、C3、C6 位点进行羟乙基化后的产物.体外平均分子量 70450 kDa 、羟乙基取代水平羟乙基化残基的克分子 / 葡萄糖亚基克分子和羟乙基化的模式C2/C6 比率打算其容量效能 / 作用时间和副作用.H

29、ES 主要用于补充血浆容量.应依据失血量和速度、血流淌力学状态以及血液稀释度打算赐予的剂量和速度, HES 200/0.5 每日用量成人不应超过33ml/kg . HES 130/0.4 每日用量成人不应超过50ml/kg ,是目前唯独能够用于儿童的人工胶体液,但2 岁以下儿童不应超过16/kg ,212岁儿童不应超过 36ml/kg , 12 岁以上儿童剂量与成人相同.输注后能够维护相同容量的循环血容量至少达6 小时,输注的HES 分子量小于 60KDa 直接经肾脏排出,大分子量HES 经 - 淀粉酶分解成小分子量后逐步经肾脏排出, 72 小时内 65%H ES 经肾脏排出.讨论显示羟乙基淀

30、粉能够抑制白细胞被激活, 抑制肥大细胞脱颗粒, 减轻内毒素引起的炎性反应,防止毛细血管内皮功能恶化.HES 主要的不良反应是引起凝血障碍,引起重症患者特殊是脓毒症患者肾脏损害,甚至导致其死亡.渗透性肾功能衰竭是包括HES 在内的胶体影响肾功能的病生理学基础.打算尿液生成的肾小球滤过率GFR受制约于胶体压差TTGFR=KfxP-TT ,AP 为静水压差.任何非滤过胶体物质在血浆中的蓄积,均可能导致肾小球滤过的下降, 甚至停止.当胶体液浓度较高,胶体体内分子量较大,其在血浆中蓄积,导致胶体渗 透压上升的危急性较大.机体脱水,静水压明显削减时,肾小球滤过明显削减, 老年、脓毒症患者和大量赐予HES

31、时,更易显现少尿或无尿,引起肾脏功能损害.HES 禁用于脓毒症和进入 ICU 的重症患者. 禁用于有肾损耗的患者. 一旦显现肾脏损害要终止其使用.使用HES 的患者应在其后90 天内监测肾功能, 由于有病例报道在 90 天需要进行肾替代治疗.如显现凝血功能障碍,须终止HES 的使用.4胶体复方电解质溶液长期以来, 胶体溶液主要是某种胶体物质溶解在生理盐水中形成的溶液,这样,在使用胶体溶液进行液体治疗时, 赐予某种胶体的同时也输注了氯化钠, 讨论显示假如 1 小时内输注 2 升含有生理盐水的胶体溶液, 就不行防止的会显现高氯性酸血症,削减肾动脉平均血流速率,抑制肾皮质的功能,削减尿量.因此,近年

32、来将胶体物质溶解在醋酸林格氏液, 例如 HES 130/0.4/9 ：1醋酸林格氏液, 明显提高了 HES 注射液的安全性, 在有效维护血浆容量的同时, 可以防止可能显现的高氯性酸血症和对肾脏的不利影响,从而更好的维护酸碱平 衡、维护凝血功能正常、维护肾脏功能、更少显现术后恶心呕吐.5人工胶体液在我国目前可用的人工胶体是明胶和羟乙基淀粉.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_6人血浆白蛋白分子量约 69 kDa .从人的血浆中制备. 5%的浓度为等张溶液, 25%为高渗溶液. 可将细胞间液的水吸人到血管内, 补充血容量, 快速输入 25%的白蛋白会导致心衰患者发生肺水肿.重视人工胶体

33、溶液的药理特性和临床应用的建议： a 级非严峻脓毒症患者, 非严峻肾功能损害患者, 麻醉期间接受羟乙基淀粉、 琥珀明胶等人工胶体是合理/ 有益的证据水平： B.级不举荐对严峻肾功能损害患者使用羟乙基淀粉溶液证据水平： C.2、重症患者和复杂手术的液体治疗重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关. 术中输液不足导致有效循环血容量削减, 组织器官灌注不足, 器官功能受损, 而过量输液就可引起组织水肿,损害患者的心、肺等脏器功能.液体治疗的目标是维护与患者心血管功能状态匹配的循环容量,猎取最正确心输出量、组织灌注和器官功能. 中意的循环血容量能够保证足够的麻醉深度以对抗手术创伤对机体

34、产生的不良影响, 防止循环血容量不足, 为获得适当的血压, 一味减浅麻醉, 手术创伤应激导致血管极度收缩, 组织灌注受损, 影响器官功能.主见对重症患者和复杂手术患者实施目标导向个体化的输液策略.输液的速度和剂量应是维护心率和收缩压不低于术前的20% , CVP68mmHg ,尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1 ,混合静脉血氧饱和度不低于75% ,血乳酸不大于2mmol/ml ,SW 不大于 13% .脓毒症、休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、 心衰、多器官衰竭、 颅脑损耗、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗,应第一判定患者的病理生理特点, 综合动态监测的结果,

35、 接受适当种类的液体, 并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗.重症患者、复杂手术需依据患者病理生理转变和术中液体需要量进行液体治疗,以到达良好的组织灌注的建议：I 级重症患者和复杂手术患者麻醉手术期间应当接受目标导向液体治疗证据水平：B. a 级严峻脓毒症患者举荐 6 小时内准时有效液体治疗证据水平：A.先兆子痫孕妇多部位水肿, 但有效血容量削减, 有效液体治疗是合理的 证据水平： C.b 级产妇麻醉期间赐予适量羟乙基淀粉溶液可削减低血压发生率证据水平：C.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_前置胎盘及子宫破裂产妇, 由于出血导致血容量削减, 有效液体治疗是合理的证据水平： C.

36、3、麻醉手术前建立中意的静脉通道中意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件.复杂手术术前须常规建立一至两条中意的外周静脉通道 18G 或 16G 留置针,必要时 14G 留置针,见附件 9,并应置入双腔或三腔中心静脉导管.对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例,应经皮深静脉置人12Fr 或 14Fr 导管,建立快速输液系统 RIS,其输液速度可达10001500ml/min.快速输注的液体须加温,以防止术中低体温,须准时补充钙剂,防止枸橼酸中毒,同时仍应预防空气栓塞.4、大量输血 MBT的处理大量输血的定义为 3 小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品或每分钟输血150 m

37、l ,常见于严峻创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情形.大量输血导致凝血功能反常,低体温,严峻酸中毒.大量出血时,应积极维持正常血容量,维护 Hb70g/L ,确保患者的组织氧供正常,并准时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀,留意补充Ca2+ ,维护正常的凝血机制.大量输血治疗期间要维护必要的血容量、血红蛋白和凝血因子的建议： a 级重视麻醉手术期间建立中意静脉通道是合理的证据水平：B.麻醉手术期间大量输血 MBT处理,应有治疗方案和处理才能 证据水平： C. 5、麻醉手术期间的血液稀释Hct 0.450.30时,组织氧供可以维护正常,而且血液的氧运输才能在Hct0.30到

38、达最高.估量失血多的手术患者,依据患者术前Hct 水平 0.30 ,麻醉后可以采集患者的肯定量血液,室温下储存,同时补充等容量的胶体液,使Hct 降至0.30 ,待出血操作完成后,将所采集的患者血液再回输给患者,后采集的血液先回输,以削减异体血液的输注.急性等容血液稀释采血量运算公式见附件106、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗1低钠血症术中低钠血症主要见于TURP 时使用大量注射用水冲洗,水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠, 严峻时患者显现神志转变 椎管内阻滞时、难治性低血压、 心率反常和心律紊乱. 患者低血钠伴有细胞外液削减, 举荐补充生理盐水. 患者低血钠伴细胞外液正常,

39、通常举荐接受呋塞米利尿, 同时补充生理盐水.术中患者显现低血钠属急性, 有明显症状时, 应补充高张盐水. 补充的目标至少要到达血清 Na+125 mEq/L .通常举荐补充钠盐使血清Na+上升的速度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_不要高于 0.5 mEq/h ,速度过快会引起中枢脑桥脱髓鞘 放松性瘫痪、 构音困难、吞咽困难.假如患者术中症状严峻,举荐补钠的最初数小时内,速度在1-2mEq.L-1.h-1 .0.9%NaCI的 Na+含量是 154 mEq/L ,3%的高张 NaCI 的Na+ 含量是 513 mEq/L .2低钾血症血清 K+3.1 mEq/L心脏病患者3.5

40、mEq/L 不宜进行择期手术,术中血清 K+3.5mEq/L ,且显现心律反常时,应静脉输注氯化钾.频发室早、室速或室颤时,应将血清K+ 提高到 5 mEq/L .输注 K+最大浓度不应超过 40 mEq/L 经外周静脉或 60 mEq/L经中心静脉,以免损耗静脉.除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律失常,最大输注速度要小于20 mEq/h , 输入速度过快会导致心跳骤停； 补钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严峻的低血镁,必要时静注硫酸镁,有利于血清K+ 复原并维护正常.补钾前要确认肾功能正常,即见尿补钾,补钾时要定时复查血清K+ 水平.3其他电解质反常见教材.7、术中液体治疗的最终目标术中液体治疗

41、的最终目标是防止输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,及输液过多引起的心功能不全和组织水肿, 必需保证中意的血容量和相宜的麻醉深度,对抗手术创伤可能引起的损害,保证组织灌注中意,电解质正常, 酸碱平稳,内环镜稳固,器官功能正常.中意的循环容量和相宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常非常重要的建议： a 级举荐维护充分器官组织血液灌注,防止全身严峻酸中毒证据水平：B. b 级防止过多液体治疗,有助胃肠手术患者的肠道早期快速复原证据水平：C. 术后病情许可举荐尽早开头口服液体治疗证据水平：C.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_专家组：吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、邓小明执笔人：黄文起、许幸出处： 2022 北京医学会麻醉学分会学术年会可编辑资料 - - - 欢迎下载