社区常见病临床诊疗指南.docx

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1、社区常见病临床诊疗指南书目 一、内科各系统常见疾病 1 、急性上呼吸道感染03 2 、支气管哮喘12 3 、呼吸衰竭18 4 、肺炎26 （ （1 ）社区获得性肺炎34 （ （2 ）医院获得性肺炎39 5 、心力衰竭44 （ （1 ）急性心力衰竭49 （ （2 ）慢性心力衰竭51 6 、高血压病53 7 、急性冠脉综合征57 8 、稳定型心绞痛60 9 、消化性溃疡穿孔68 10 、上消化道出血 79 11 、急性胰腺炎44 12 、肝硬化44 13 、面神经炎44 14 、坐骨神经痛44 15 、脑梗死44 （ （1 ）脑血栓44 （ （2 ）脑栓塞44 二、骨科常见疾病44 16 、颈椎病

2、44 17 、腰间盘突出症44 18 、肩关节四周炎44 19 、骨关节炎44 三、外科常见疾病44 20 、急性阑尾炎44 21 、急性肠梗阻44 22 、急性酒精中毒44 23 、多发伤44 24 、颌面部软组织损伤44 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者部分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候变时流行。由于无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染约 70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道

3、合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可干脆或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当为受凉、淋雨、过度疲惫等诱发因素，使全身或呼吸道局部防卫功能降低时，原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌快速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼 吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性堵塞性肺疾病者，更易患病。1. 一般感冒:俗称伤风，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等

4、。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3 天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般 5-7天后痊愈。2. 急性病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒和灼烧感，难受不长久，也不突出。当有吞咽难受时，常提示有链球菌感染，难受不长久，也不突出。当有吞咽难受时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多

5、为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时难受，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿 大和触痛，可闻及喘鸣音。3. 急性疱疹性咽峡炎：常有柯萨奇病毒病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，四周有红晕。多于夏季发病，多见儿童，偶见于成人。4.急性咽结膜炎：多发于夏季，由游泳传播，儿童多见，主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发 热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。病程 46 天。5.急性咽扁桃体炎:多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球

6、菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达 39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，下颌淋巴结肿大、压痛，肺部无异样体征。依据病史、流行状况、鼻咽部发生的症状和体征，结合四周血象和胸部 X线检查可作出临床诊断。进行细菌培育和病毒分别，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1、 血象:病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低， 淋巴细胞比例上升。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2、 病毒和病毒抗原的检测:视须要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分别鉴定，以推断病毒的类型，区分病毒和细菌感

7、染。细菌培育可推断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下状况鉴别：1、 过敏性鼻炎:临床上很像伤风，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温改变有关，有时异样气味亦可引起发作，数分钟或1-2 小时内缓解。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。2、 急性传染病前驱症状:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严峻急性呼吸综合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应亲密视察，并进行必要的试验检查，以资区分。上呼吸道病毒感染目前尚无特别抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1、 对症治疗

8、 对有急性咳嗽、鼻后滴漏何咽干的患 者克赐予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用，必要时加用解热镇痛类药物。小儿感冒忌阿司匹林，以防 Reye综合征 2、 抗生素治疗一般感冒无需运用抗生素。有白细胞上升，咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可依据当地流行病学史和阅历选用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类药物或喹诺酮类药物。极少须要依据病原菌选用敏感的抗生素。3、 抗病毒药物治疗 由于目前药物滥用造成流感病毒耐药现象，所以对于无发热、免疫功能正常、发病不超过 2 天的患者一般无需应用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者，可早起常规运用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流

9、感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。 支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参加的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流堵塞。1常有明确的诱因:呼吸道病毒感染；生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；药物：非甾体类抗感染药、|3 受体阻断剂等；运动、精神惊慌及内分泌因素等。2有反复发作史，常有到医院就诊经验。3发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但特别严峻的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消逝，表现为缄默肺，是病情危重

10、的表现，未闻及哮鸣音并不能解除哮喘。可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。4在双肺可闻及散在或充满性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。5上述症状可经治疗缓解或自行缓解。6胸部 X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。留意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 1反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接 触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2发作时在双肺可闻及散在或充满性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5临床表现不典型者

11、（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： (1)支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜 PEF变异率 20%。符合 1-4 条或 4、5条者，可以诊断为哮喘。1. 氧疗可用鼻导管或面罩赐予充分饱和湿化的氧疗，使Sa02≥90%。1. 肾上腺素 0.30.5mg皮下注射，必要时 20 分钟后可重复一次，最大总量不超过 Img。3.β2受体激烈剂(1)福莫特罗：12 喷次，2 次日吸入。 (2)左旋沙丁胺醇：12 喷次，4 次日吸入。4抗胆碱能药物 (1)溴化异丙托品 13喷次，34次日吸入。(2)与 β2受体激烈剂联合应用效果更好。

12、5氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射注射速度不宜超过 0.25mg/(kg/min)或静脉滴注，适用于近 24 小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为 46mg/kg，维持剂量为 0.60.8mg/(kg/min)。6糖皮质激素 (1)布地奈德：200400lug/次，2 次日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100250tLg/次，2次日吸入。(3)氢化可的松：300600mg/d，分次静滴。(4)甲泼尼龙：40160mg/d，分次静滴。7白三烯受体阻滞剂 (1)扎鲁斯特：2040mg，2 次日，口服。(2)孟鲁斯特：1020mg，2 次日，口服。8重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大

13、量补液，订正水电解质紊乱和酸中毒，运用抗生素治疗感 染。9经上述处理，患者病情接着恶化，出现神志变更、呼吸肌疲惫、PaC()2 由低于正常转为正常或gt;45mmHg，要考虑机械通气治疗。1轻度哮喘患者在急诊经吸人 β2受体激烈剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。2经上述处理无效，留视察室接受进一步治疗。3中度发作经短期治疗无明显缓解及严峻发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。4患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEFlt;30%，PaC02gt;45mmHg，Pa02 lt;60mmHg，应注入 ICU进行机械通气治疗。1.少数患者以咳嗽为唯一的症状（

14、咳嗽变异型哮喘），有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷或呼吸困难（运动性哮喘）。2.吸入激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后刚好用清水含漱口咽部、选用干粉吸人剂 或加用储雾罐可削减其发生。伴有结核病、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严峻抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身赐予糖皮质激素治疗时应慎重，并应亲密随访 3运用茶碱时应留意检测血药浓度和个体化用药。在与大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁等降低茶碱清除率的药物合用时，应调整剂量，防止造成茶蓄积中毒。茶碱静脉注射速度太快或剂量过大，有引起心律失常、血压下降甚至心脏骤停的危急。4. β2体激烈剂用量过大，部分患者会出现心悸

15、、肌颤等症状，甲状腺功能亢进、高血压及心脏病患者应慎用。长期、单一应用 β2 受体激烈剂可造成细胞膜 β2受体的向下调整，表现为临床耐药现象，故应避开。5对于哮喘反复发作的患者，要细致询问运用治疗哮喘药物方法、剂量、服药时间，有无其他疾病、并发症，如细菌感染、茶碱中毒。6哮喘持续发作经各种方法仍无法缓解时要留意找寻缘由：脱水、电解质酸碱紊乱；氨茶碱中毒；痰液引流不畅；感染限制不利；并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张等。7患者经在急诊治疗缓解后，应建议到变态反应或哮 喘门诊就诊，取得专家指导性的治疗。可定期参与哮喘之家活动，系统了解哮喘自我家庭防治方法。8患者烦躁担心时，不能用地

16、西泮等冷静药以避开抑制呼吸。呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和（或）换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。 参加呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发绀、意识障碍等。1呼吸困难可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难，患者感觉空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的变更。2发绀：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈现青紫色。3精神神经症状初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜 间失眠而白天嗜睡，

17、渐渐出现反应迟钝、语言和定向力障碍、谵妄，甚至昏迷。4.消化、泌尿系统呼吸衰竭时血清谷丙转氨酶可上升，重者发生应激性溃疡及消化道出血。肾功能损害表现为蛋白尿及尿素氮上升。5.循环系统症状 心率加快、血压上升、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。严峻缺氧可以出现心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起血压下降，四周循环衰竭、四肢厥冷、休克等。呼吸衰竭的临床表现及学期分析结果可做出诊断。1. 保持气道通畅，对急性呼吸衰竭患者保证充分通气 头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，清除口咽部堵塞物，必要时建立人工气道。对慢性病例主要措施是解痉、平喘，清除积痰，如加强呼吸道的湿化，应用茶碱类及祛痰

18、药物。2. 氧疗：常规一次采纳鼻塞法、鼻导管法、面罩给氧法，常规给氧无效时，可机械通气。3. 增加通气量：1）呼吸兴奋剂 2）机械呼吸 4. 限制感染：即使采纳有效抗生素。5. 酸碱平衡的处理：主动改善通气，可订正呼吸性酸中毒，并发代谢性酸中毒时可少量补碳酸氢钠，但应留意碱剂有加重呼吸性酸中毒的危急，在应用利尿剂或糖皮质激素后出现低钾、低氯或低钠性代谢性酸中毒，应针对不怜悯况，进行相应的预防和治疗。6. 糖皮质激素应用：肺性脑病、哮喘、感染中毒行休克等状况下，可考虑应用糖皮质激素。用量要足，疗程要短，常用氢化可的松 200-300mg，或地米 10mg 静滴，3-5 天停用。 1急性呼吸衰竭的

19、患者应当人急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进行机械通气。病情缓解后依据基础疾病转相关科室住院治疗。 2慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，主动治疗基础疾病的基础上进行健康教化，建议家庭氧疗，戒烟，避开着凉感冒。 1.呼吸衰竭时患者发绀的程度受还原型血红蛋白含量、皮肤色素以及心脏功能的影响。 2呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用冷静催眠药物，以免加重二氧化碳潴留，发生或加重肺性脑病。 3型呼吸衰竭患者应当严格驾驭氧疗指征，如高浓度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性脑病，因此主见持续低流量吸氧。4.有气道痉挛者，应当先应用支气管舒张剂通畅气道，然后再用呼吸兴奋剂。 5.急诊工作中，不但要诊断呼吸衰竭

20、的有无，还须要推断呼吸衰竭的性质（急性还是慢性），以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程（泵衰竭还是肺衰竭），以利于实行恰当的抢救措施。 6呼吸衰竭并不肯定都有呼吸困难，如冷静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。肺炎 （ （1 ）社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communlty acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间 质）炎症，包括具有明确潜藏期的病原体感染而在人院后平均潜藏期内发病的肺炎。1.急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。2常

21、伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。3患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增加，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。4患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常上升，但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不上升，甚至下降。5X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出变更，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。在慢性期，可发觉增殖性变更，或与浸润、渗出性病灶合并存在。 1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2发热≥38。 3肺实变体征和（或）湿性哕音。 4WBCgt;10×l09/L或lt;4

22、×l09/L，伴或不伴核左移。 5胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性变更，伴或不伴胸腔积液，以上 14 项中任何一项加第5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症肺炎的诊断主要标准： (1)须要机械通气。 (2) 48小时内肺部浸润扩大≥50%。 (3)感染性休克或须要应用血管活性药物gt;4 小时。 (4)急性肾衰竭，尿量lt;20ml/h 或非慢性肾功能不全患者血清肌酐gt;2ug/dl。次要标准： (1)呼吸频率≥30 次分。 (2) Pa()2/Fi()2lt

23、;250。 (3)双侧或多叶炎症。 (4)收缩压lt;90mmHg。 (5)舒张压lt;60mmHg。 凡符合 1 条主要标准或 2 条次要标准可诊断重症肺炎。 1刚好阅历性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。 (1)青壮年、无基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒及其他如军团菌等。举荐抗菌药物选择有：大环内酯类、青霉素、第一代头孢菌素等。 (2)老年人或有基础疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染（细菌十非典型病原体）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等。举荐抗菌药物选

24、择有：静脉应用 β内酰胺类如头孢呋辛或 β内酰胺类一酶抑制剂复方制剂联合口服或静脉大环内酯类如阿奇霉素，或喹诺酮类。 2重视病原学检查和病情评估 (1)需在抗生素治疗前采集标本，一般要求在 2 小时内 送检，并且在 24 小时内处理。住院患者应做血培育（2 次）和呼吸道分泌物培育。阅历性抗菌治疗无效者、免疫功能低下者、怀疑特别感染而咳痰标本无法获得或缺少特异性者、须要鉴别诊断者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样做细菌或其他病原体检测。(2)初始阅历性治疗：4872 小时或稍长一些时间后病情无改善或反见恶化，其缘由包括：治疗不足，治疗方案未覆盖重

25、要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；少见病原体（真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等）；出现并发症（感染性或非感染性）；非感染性疾病。可依据详细状况更改抗菌治疗方案或进一步拓展思路找寻缘由和更深化的诊断检查。3在获得牢靠的病原学诊断后应刚好将阅历性治疗转为靶向治疗。4.抗菌治疗疗程视病原体而定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程 710 天，肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎 1014天；免疫健全宿主军团菌病 1014天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。疗程尚需参考基础疾病、细菌耐药及临床病情严峻程度等综合考虑。5支持治疗如订正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱平衡及心肺功能支持等。1轻、中度和无附加危急

26、因素的 CAP提倡门诊治疗。附加危急因素指：(1)肺炎链球菌耐药危急性，包括：年龄gt;65岁、近 3个月接受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并发症和亲密接触儿童者。(2)感染肠道革兰阴性杆菌危急性，包括：护理院内生活、基础心肺疾病、多种内科并发症、近期接受过抗生素治疗。2有附加危急因素的 CAP应留观或住院进一步治疗。3重症肺炎患者应人住 ICU治疗。1细致询问病史，精确估计病情，按病情分层治疗，合理运用抗生素。2应在病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。选择转换药物可采纳与静脉用药同一品种（降级治疗）或抗菌谱相同（近）的其他品种（序贯治疗）。3建议老年患者接种肺炎链

27、球菌疫苗以防再感染。（ （2 ）医院获得性肺炎医院获得性肺炎( hospitalacquiredpneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomicalpneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜藏期，而于人院 48 小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后 48 小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管切开）同时接受机械通气 24小时后或停用机械通气和拔除人工气道 48 小时内发生的肺炎，是 NP -种常见而严峻的类型。 1急性

28、起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应减弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为须要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。重症NP患者可并发急性肺损伤和 ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。 2查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。胸部 X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严峻者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。部分患者 X线检查可呈阴性。 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：发热gt;38°C，近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和

29、或湿哕音；WBCgt;10×l09/L 伴或不伴核左移。在解除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和 ARDS后可做出临床诊断。 出现以下任何一项者，应认为是重症 NP:需入住ICU; 呼 吸 衰 竭 需 机 械 通 气 或 Fi()2gt;35% 才 能 维 持Sa02 gt;90%；X 线示病变快速进展，累及多肺叶或空洞形成；严峻脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压lt;90mmHg 或舒张压lt;60mmHg，须要应用血管活性药物gt;4 小时；肾功能损害：尿量lt;20ml/h除外其他缘由），急性肾衰竭须要透析。晚发 NP和 VAP

30、大多为多重耐药菌感染，在处理上不论其是否达到重症标准，一般亦按重症处理。1.尽早进行病原学检查，进行呼吸道分泌物细菌的定量培育，并常规做血培育。阅历性抗菌治疗无效者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样左细菌或其他病原体检测。 2.在病原学结果出来之前，应阅历运用抗生素，所选药物应尽量覆盖可能致病菌。早发、轻、中、重症 NP 以肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常见，抗菌药物可选择第 II,III代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、青霉素过敏者选用服喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星。重症、免疫功能抑制、COPD或 ICU患者

31、，铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌多见，抗菌药物应选择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一：(1)抗假单胞菌 β内酰胺类如头孢他啶或头孢吡肟、哌拉西林和头孢哌酮也可以，但我国部分地区分别的铜绿假单胞杆菌对他们的耐药率已较高。(2)广谱 l3 内酰胺类/13 内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。(3)亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌危急因素时，应加用万古霉素或替考拉宁。器官移植服用环孢霉素期间出现NP 而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可以阅历性治疗加 SMZ-TMP。3机械通气治疗。4支持治疗。 轻中症患者住一般病房，重症患者人住 I

32、CU。 1患者取半坐位以削减吸人危急性。 2诊疗器械特殊是呼吸治疗器械严格消毒及灭菌，切实执行无菌操作制度，医护人员洗手是削减和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。 3尽量运用无创通气预防 VAP。 4尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，削减鼻胃插管和缩短留置时间，尽量避开或削减运用 Hz 受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。 5为削减耐药菌产生，避开呼吸道局部应用抗生素。 6抗感染疗程提倡个体化，时间长短取决于感染的病原体、严峻程度、基础疾病及临床治疗反应等。心力衰竭 （ （1 ）急性心力衰竭急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突 然、显著降低而导致急性严峻肺淤血。最为常见的临床表

33、现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严峻者可致心源性休克或心脏停搏。1.症状 发病急骤，患者突然出现严峻呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。2.体征 呼吸急促，烦躁担心，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压上升，但伴心源性休克时血压降低。3.协助检查(1)动脉血气分析：早期 PaO2 轻度下降或正常，肺水肿期间 PaO2明显下降，PaCO2 增高。（2）X 线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（ 3 ）血 流 动 力 学 检 测 ：左 心 室 舒 张 末 压 增 高

34、 ，PCWP18-20mmhg 出现轻度淤血，20-25mmhg 为中度肺淤血，gt;30mmhg 出现肺水肿。 1. 依据病史及典型临床表现即可诊断。1. 诊断标准 （1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4）X 线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高 PCWPgt;18mmhg。 1急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，削减回心血量。留意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。 2进行心电监护、12导联心电图检查、X 线胸片、血常规、电解质、β利尿钠肽水平、

35、心肌酶，留置导尿管。i 3静脉注射吗啡 35mg/次，15分钟可重复运用，以减轻患者焦虑，消退烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，削减肺泡毛细血管渗出，改善通气血流比，必要时行气管插管。 5运用利尿剂呋塞米 2040mg，1V，必要时每次 46小时。 6运用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从 510mg/min 起先，510分钟增加 510mg，常用 50lOOmg/min，留意血压改变。若有低血压可与多巴胺联合应用。 7增加心肌收缩力 (1)洋地黄：2 周内未用过洋地黄者，可用毛花苷 0.20.4mg+5

36、%葡萄糖液 20ml，缓慢静脉注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/(kgmin)静脉滴注。 (3)米力农：50tig/kg负荷量，继以 0.3750. 7spg/(kgmin)静脉滴注 8其他 (1)氨茶碱 0.25g+5%葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。 (2)地塞米松 1020mg 静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢，削减回心血量，缓解支气管痉挛。 (3)四肢轮换结扎止血带，静脉放血（不常用）等都可按病情须要采纳。 (4)药物治疗无效时，要早运用主动脉内球囊反搏(IABP)。（ （2 ）慢性心力衰竭 慢性心力

37、衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流淌力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。1左心衰竭 (1)症状：呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消逝，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。重者休息时也感呼吸

38、困难，被迫实行半卧位或坐位，称为端坐呼吸。咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严峻者咳大量粉红色泡沫状痰。咯血：由于肺泡和支气管 黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。疲乏无力、失眠、心悸等。潮式呼吸：见于严峻心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。 (2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区其次心音亢进。随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。2.右心衰竭 症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能变

39、更，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。3全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。4协助检查 (1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。(2)X 线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺 淤血、肺水肿。而有肺泡性肺水肿时，两肺大片云雾状影、肺门呈蝶状阴影。可有胸腔积液。(3)超声心动图和多普勒超声技术：区分舒张功能不全和收缩功能不全。收缩性心功能不全时降低，正常 I_VE值g

40、t;50%，LVESV、I)VEDV 增大。舒张性心功能不全表现为 LVEF 值正常、舒张早期心室充盈速度最大值（E 峰）和心房缩期心室充盈速度最大值（A 峰）的比值(E/A)lt;1。(4)创伤性血流淌力学检查：应用漂移导管和温度稀释法可测定肺毛细血管契嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(CI)。1.有器质性心脏病的病史，及试验室检查的客观指标。2.心力衰竭症状是诊断的重要依据，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困难。3.体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、下垂部水肿等。4.上述协助检查的指标可以干脆反映左心室功能。慢性心力衰竭治疗： (1)-般治疗 1)改善生活方式，限制高血压、高血脂、糖

41、尿病。饮食宜低脂、低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量。 2)去除或缓解基本病因，凡有原发性瓣膜病并心力衰竭、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛，左心室功能低下但证明有存活心肌的患者，冠脉血管重建术可望改善心功能。 3)去除诱发因素，如限制感染、心律失常特殊是心房抖动并心室率快；订正贫血、电解质紊乱；留意并发肺栓塞等。 (2)药物治疗1)利尿剂：轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者选用氢氯噻嗪，如有明显液体潴留，特殊有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋塞米。通常从小剂量起先(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米 20mg/d)。如心力衰竭症状得到限制，临床状态稳定，不

42、能将利尿剂作为单一治疗，应与 ACEI 和 β 受体阻滞剂联合应用。不良反应：引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 2)ACE 抑制剂：适用全部左心室收缩功能不全（LVEF≤40%的患者除非有禁忌证或不能耐受者；无症状左心室收缩功能不全患者亦应运用，可预防和延缓心力衰竭发生；伴有体液潴留者应与利尿剂合用；适用于慢性心力衰 患者的长期治疗。卡托普利起始 6. 25mg，tid，至 50mg，tid；依那普利 2.5mg，pd 始，至 10mg，bid;福辛普利 10mg，qd始，至 2040mg，qd;贝那普利 2.5mg，qd 始，至 510mg，bid;培哚普利 2mg，qd

43、始，至 520mg，qd。 3)β 受体阻滞剂：适用于全部慢性收缩性心力衰竭，LVEFlt;35%一 40%，病情稳定者，均须应用 p 受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受者。禁忌支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率lt;60 次分）；度以上房室阻滞（已安起搏器除外）；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不应用。 4)洋地黄：适用于中、重度收缩性心力衰竭者，对伴有心室率快的心房颤患者特殊有效。对慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房抖动患者，可用毛花苷 C，0.20.4mg静脉注射。出现心律失常；胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）；神经精神症状（视觉异样、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。当血清地高

44、辛浓度gt;2. Ong/ml 时，特殊是低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时，不良反应常易发生。毒性反应的治疗：早期诊断与刚好停药，并予钾盐静脉滴注，但有房室阻滞者禁用钾盐；如出现快速性心律失常，可应用苯妥英钠或利多卡因（苯妥英钠 100mg稀释于 20m1注射液中，每 510 分钟缓慢静脉注射一次，直至心律失常控 制，总量lt;300mg。利多卡因50100mg稀释于葡萄糖液20m1中，每 10 分钟静脉缓慢推注一次，总量lt;300mg，后 14mgmin 静脉滴注维持，适用于室性心律失常。一般禁忌电复律，可致心室抖动。出现缓慢性心律失常者，可用阿托品 0.51mg静脉注射，如无血流淌力学障

45、碍（心源性晕厥、低血压等），无需临时心脏起搏。5)醛固酮拮抗剂：严峻心力衰竭（NYHA级）时，在运用 ACEI 和利尿剂基础上应用；螺内酯 20mgd；运用46天后检查血钾和肌酐；假如出现了难受、男性乳腺发育症，应停用。6)血管扩张剂：常用血管扩张剂包括：静脉扩张剂，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。主要作用为削减回心血量，减轻肺淤血；小动脉扩张剂，如酚妥拉明、肼屈嗪等，通过降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，增加每搏量及心排出量；小动脉和静脉扩张剂，如硝普钠、哌唑嗪等，能有效减轻心室前后负荷；运用方法：硝酸甘油静脉滴注，从 510μgmin 起先，每 1015 分钟增加 5μg，至 20

46、50μgmin。硝酸异山梨酯 1020mg，tid。酚妥拉明 0.1mgmin，静脉滴注，每 1015 分钟增加 0.1mgmin，至 2mgmin。硝普钠起始剂量 510μgmin，避光静脉滴注，后每 510分钟增加 510μg，至 2550μgmln，亲密视察血压、心 率改变。长期或输入较大剂量硝普钠时，应留意氰化物中毒。7)环腺苷酸依靠性正性肌力药：主要用于难治性心力衰竭、急性失代偿心力衰竭、心脏移植前的终末期心力衰竭。用法：多巴酚丁胺 25μg(kgmin)；米力农 50μgkg负荷量，继以 0.3750.75μg(kgmin)。短期应用 35天。不主见对慢性心力衰竭患者长期间歇静脉滴注此类正性肌力药。高血压病高血压病是以体循环动脉压上升、四周小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压的病因不明，目前认为是在肯定的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调整异样、肾素血管惊慌素系统异样、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异样、胰岛素反抗、