社区糖尿病酮症酸中毒病人的急诊急救-糖尿病酮症酸中毒的急诊处理.docx

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1、社区糖尿病酮症酸中毒病人的急诊急救:糖尿病酮症酸中毒的急诊处理 病历简介 患者，女，28岁，因上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天到我院急诊。患者2周前无诱因出现上腹烧灼样难受，伴有反酸、乏力，同时有多饮、多尿和体重下降，未予重视也未就医。2天前出现失眠、烦躁、淡漠，到某医院神经内科就诊，赐予舒乐安定1 mg、阿米替林25 mg等对症治疗，症状无改善，并于次日早晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。既往体健，否认糖尿病史，家族中无特别遗传疾病史。 查体：体温37.0，脉搏96次/分，呼吸30次/分，血压120/70 mm Hg。发育正常，养分差，烦躁、意识模糊，面色潮红，呼吸急促，被动体位，

2、查体不协作。全身皮肤弹性可，无黄染，浅表淋巴结未扪及。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸音粗，心肺检查未见明显异样。腹软，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。试验室检查：血钾5.8 mmol/L，血钠152 mmol/L，血氯108 mmol/L，二氧化碳12.0 mmol/L，血糖30.9 mmol/L，尿素氮19.8 mmol/L。血常规：Hb 161 g/L，WBC 23.3109/L，N 0.85，HCT 51%。尿常规：PRO 25 mg/dl，GLU 1 000 mg/dl，KET 150 mg/dl。血气分析：PO2 133.6 mm Hg，PCO2 13.

3、2 mm Hg，pH 7.220，BE -19.5 mmol/L。胸部X线检查未见明显异样。 被明确诊为糖尿病酮症酸中毒，马上予以胰岛素5 U/小时持续静滴和补充生理盐水治疗，治疗后血糖降到13.9 mmol/L时改用胰岛素4 U/小时，持续静滴和5%葡萄糖中加入胰岛素6 U静滴治疗。不久，患者排尿300 ml，复查血钾5.0 mmol/L，血钠151 mmol/L，血氯117 mmol/L，又予以10%KCl 10 ml加入5%葡萄糖500 ml中静滴治疗。患者意识较前明显好转，2天后酮症酸中毒得到订正，之后改为胰岛素皮下注射，后转入内分泌病房接着诊治。 分析 糖尿病酮症酸中毒的治疗方案及原

4、则 胰岛素治疗 最常采纳短效胰岛素持续静滴，起先时以0.1 U/(kg小时)(成人57 U/小时)，限制血糖以每小时2.84.2 mmol/L下降。当血糖降到13.9 mmol/L(250 mg/dl)时，可将输液的生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为(24):1加入胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为0.050.1 U/(kg小时)。尿酮转阴后，可过渡到平常的治疗方法。 补液 起先12小时内可补充生理盐水1 0002 000 ml，以后依据脱水程度和尿量每46小时赐予5001 000 ml，一般24小时内补液3 0005 000 ml，严峻脱水但有排尿者可酌情增加。伴高

5、钠血症(血钠155 mmol/L)、明显高渗状态而血压仍正常者，可酌情补充0.45%低渗盐水，直至血钠降至145 mmol/L。 订正电解质紊乱 通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获订正。除非经测定血钾高于5.5 mmol/L、心电图有高钾表现获明显少尿、严峻肾功能不全者暂不补钾外，一般应在起先胰岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。一般在血钾测定监测下，补充氯化钾1.01.5 g，24小时总量36 g。待患者能进食后，改为口服钾盐。 订正酸中毒 轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒可随代谢紊乱的订正而复原。仅严峻酸中毒(pH7.1)时，应酌情赐予碱性药物，如碳酸氢钠60 mmol/

6、L，但补碱忌过快过多。当pH7.1时，即应停止补碱药物。 其他治疗 包括抗休克、抗感染、抗心力衰竭、抗肾衰竭、抗脑水肿等。 以上病例的处理符合糖尿病酮症酸中毒的治疗原则，由于社区条件有限，所以，有的重病人还须要转到上级医院，基本处置如下。 社区转诊与急诊科处置 对轻、中度病例并且诊断明确的病人，可在一般支持疗法的基础上，采纳快速、短效(正规)胰岛素1020 U皮下或肌肉内注射，以后依据血糖水平分次赐予，直至血糖13.9 mmol/L时转至常规治疗。同时应口服足量盐水或静滴生理盐水，并主动治疗诱因和并发症。血糖限制志向，尿酮体转阴后，可接着在社区卫生服务中心视察，并留意对患者的健康教化。重症病例

7、是指有严峻高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏迷者。在药物治疗的同时应赐予吸氧、心电监测等，在主动限制血糖的同时联系转院到上级医院。对轻、中度病例并且诊断不明确或既往否认糖尿病史的病人，在社区卫生服务中心治疗血糖限制志向，尿酮体转阴后，并转至上级医院的内分泌科明确诊断及明确是否存在糖尿病的并发症。 糖尿病酮症酸中毒急救的留意事项 在对糖尿病酮症酸中毒的急救中，特殊须要留意以下几点。 少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显腹痛，酷似急腹症，简单误诊，应予以留意。 糖尿病酮症酸中毒患者合并肾功能严峻损害时，尿糖、尿酮体阳性的程度与血糖、血酮体不相称；重症患者缺氧时，乙酰乙酸被还原为羟丁酸，此时尿酮体呈阴性或弱阳性。病情减轻后，羟丁酸转为乙酰乙酸，使尿酮体转为阳性或强阳性，对这种与临床不相符的现象应予以留意。 对原有容量不足的糖尿病酮症酸中毒的患者，快速补液不能有效上升血压时，可补充胶体液，并实行其他抗休克措施。对于老年或伴有心脏病、心功能不全的患者，应在监测的基础上调整输液速度和输液量。 过多过快补充碱性药物可产生不良反应，可加重昏迷和组织缺氧，加重低血钾和出现反跳性碱中毒。 有的糖尿病酮症酸中毒患者既往无糖尿病病史(像本例患者一样)，此时不能忽视糖尿病并在病情稳定后到专科医院明确糖尿病的类型与并发症。