院感制度汇编.docx

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1、院感制度汇编下面是小编为大家整理的院感制度汇编,供大家参考。名称被服管理制度部门感染管理科 生效日期 2012.06 修订依据医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T508-2016 文件编号 GR-001-2 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象临床护理人员 修订：大部分内容更改口少部分内容更改口句/段更改 制定：口新文件院感 科 制度汇编被服管理制度一、护理部负责院内被服的供应、收集、发放，托付并监管洗衣方对院内被服洗涤、清点、运输、周转等各项工作。二、各病区负责病人被服的发放运用。三、医院感染管理科负责被服类各项管理流程的监督与指导。四、洗衣房布局：严格划分污染区与清洁区：污

2、染区包括污染被服收集、分检、处理、消毒等场所；清洁区包括干净被服缝补、折叠、储存区、发放区和办公区等场所。严格禁止污染区物品进入清洁区及人员逆流来回。五、病区管理：每个病区污物间应备有足够的衣被收集袋（桶），应根据医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T508-2016 对脏污织物和感染性织物进行分类收集。收集时应削减抖动。确认的感染性织物应在患者床边密闭收集。盛装感染性织物的收集袋（箱）宜为橘红色，有感染性织物标识。脏污织物用一次性专用塑料包装袋盛装。盛装运用后医用织物的包装袋应扎带封口，包装箱（桶）应加盖密闭。用于盛装运用后医用织物的专用袋一用一更换；医用织物周转库房或病区暂存场所内运用的专用

3、存放容器应至少一周清洗一次，如遇污染应随时进行消毒处理。运用后的一次性专用塑料包装袋应按医疗废物处理。六、感染性织物的定义：医院内被隔离的感染性疾病（包括传染病、多重耐药菌感染/定植）患者运用后，或者被患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）和排泄物等污染，具有潜在生物污染风险的医用织物。七、被服转运：下送及收污均运用密闭车辆，车辆专用，不得混用，并有明显清洁及污染被服的标记。收污车辆每日应运用含氯消毒剂擦拭消毒并做好记录；接运隔离病房、烧伤病房及有明显污染衣被后的推车应用 1000mg/L 有效氯擦拭名称被服管理制度部门感染管理科 生效日期 2012.06 修订依据医院医用织物洗涤消毒技术规范W

4、S/T508-2016 文件编号 GR-001-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象临床护理人员 修订：大部分内容更改口少部分内容更改口句/段更改 制定：口新文件消毒，待干后方可运用。八、清洗周期：各病区窗帘、围帘须保持干净、整齐。依据实际状况至少半年清洗一次，如遇特别污染状况需刚好清洗。如遇拆洗，需保证备用物资交替。九、储存：运用后医用织物和清洁织物应分别存放于运用后医用织物接收区（间）和清洁织物储存发放区(间）的专用盛装容器、柜架内。清洁织物存放架应距地面高度 20cm-25cm,离墙 5cm-10cm,距天花板≥50cm。运用后医用织物的暂存时间不应超过 48h

5、。清洁织物储存发放区（间）环境受到污染时应进行清洁、消毒。十、为确保被服洗涤质量，降低感染风险，主管部门应依据消毒流程及标准每季度对被服洗涤单位进行现场作业及日常工作记录检查，监管内容包括一般衣被的洗涤消毒；特别感染如隔离病房和烧伤病房的衣被消毒；有明显血、脓、便等污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨烫、折叠、储存衣被流程；洗衣机（池）的消毒流程等。名称锐器伤检查、用药流程部门感染管理科 生效日期 2012.06 修订依据人文医院建设实施方案 文件编号 GR-002-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象全院职工 修订：大部分内容更改口少部分内容更改口句/段更改 制定：口新文件锐

6、器伤检查、用药流程一、发生锐器伤后马上根据锐器伤处理操作流程进行伤口处理，报告科室负责人，填写医务人员锐器伤登记表和威海市中医院锐器伤后检查用药申请单。二、到感染管理科进行登记并领取职业暴露检查用药一单通登记表，由分管领导签字。三、根据职业暴露状况分别由肝病科或皮肤科医生出具诊疗方案，再到检验科进行登记查血，到药剂科西药部进行登记取药，由急诊科护士站进行注射，整个过程走绿色通道，无需职业暴露者自己付费。四、对规范操作时造成的职业暴露，检查用药产生的费用由医院进行报销；违规操作等行为造成的全部检查用药费由医院担当 40%，个人、科室各担当 30%。名称污水处理标准操作规程部门感染管理科 生效日期

7、 2012.06 修订依据医院实际状况 文件编号 GR-003-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象总务科 修订：口大部分内容更改少部分内容更改口句/段更改 制定：口新文件污水处理标准操作规程一、管理1污水处理站新建、改建后，施工单位应出示正规的竣工验收报告。2依据污水处理设施的设计要求，设备安装、调试或试运行一切正常，符合相关的国家标准，征求当地环保部门和卫生部门看法后，方可投入运行。3污水处理管理纳入医院管理，由总务科管理。 二、人员培训1.污水处理工任职前必需进行上岗培训，内容包括污水水质特征及危害、消毒学问、污水检测方法、仪器设备操作和日常维护等。2.污水处理工每年

8、进行一次培训。三、日常监测1.每日上班后细致巡查污水处理系统，无异样状况后根据操作规程处理污水。2.每日做好设备运行及故障发生、解除等状况的记录。设备运行状况包括运转时间、处理水量、消毒剂消耗量、检测结果等；故障状况包括故障时间、故障主要状况、故障处理结果等。3.医院内经过消毒处理的污水，粪大肠菌群≤500 MPNL，不得检出肠道致病菌、肠道病毒。4.每月监测一次粪大肠菌群，每季度监测一次沙门菌，每半年监测一次志贺菌。5.监测操作时做好个人防护，重点做好手部与面部防护。6.每日做好活性氧的监测登记。名称医院多重耐药菌联席会议制度部门感染管理科 生效日期 2012.06 修订依据医院实际状

9、况 文件编号 GR-004-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象总务科 修订：口大部分内容更改口少部分内容更改句/段更改 制定：口新文件医院感染多重耐药菌联席会议制度一、 会议支配：1.会议时间：每半年召开一次，原则上同医院感染管理委员会会议一起，特别状况个以依据须要随时召开。2.参与人员：医院感染管理委员会委员 3.会议召开：由医院感染管理委员会主任主持，医院感染管理科牵头，医务科、护理部、药剂科、检验科、重点科室负责人必需参与，原则应在全体委员到齐时召开，如不能参与会议的，需向主持人请假，参会人员超过委员的 2/3，方为有效。二、 会议议题：1.我院多重耐药菌感染现状，

10、耐药菌趋势及抗菌药物敏感性状况。2.临床科室、检验科、医院感染管理部门在多重耐药菌管理方面的协作状况及监测方案的落实状况。3.多重耐药菌预防与限制措施的执行状况。4.各部门信息通报是否通畅，对我院多重耐药菌监测过程存在的问题进行分析，反馈及提出改进看法。5.医院信息系统建设、安装及改进状况，促进相关信息的快捷获得。6.检验科每半年向全院公布一次临床常见分别细菌菌株及其药敏状况，包括全院重点部门多重耐药菌检出改变状况和感染趋势。7.其他有关多重耐药菌监测、报告、管理方面的问题。三、 会议程序：1.医院感染管理科做好会议打算工作，有关人员应事先打算好相关材料，内容包括汇报要点，须要探讨确定的事项以

11、及解决问题的建议和方案。会议中做好记录。名称医院多重耐药菌联席会议制度部门感染管理科 生效日期 2012.06 修订依据医院实际状况 文件编号 GR-004-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象总务科 修订：口大部分内容更改口少部分内容更改句/段更改 制定：口新文件2.新文件、规范的出台，必需根据少数听从多数的原则，经应出席会议成员半数以上通过方为有效。如对探讨的议题存在分歧，则不宜匆忙做出确定，待进一步调研、论证、协调后探讨确定，必要时可请示院党委。3.对会议的确定、决议，全体会议人员应依据各自的分工仔细组织落实，并将落实状况刚好向分管领导汇报。四、 部门协作机制1.检验

12、科根据医院感染监测安排的要求，协作医院感染管理科每月进行全院重点科室环境卫生学的监测以及对问题科室进行加强监测。2.检验科、药剂科、临床药学部、医院感染管理科协作，每季度向全院公布细菌耐药监测结果分析及抗菌药物合理运用建议。3.医务科、药剂科、临床药学部、医院感染管理科、护理部协作，根据抗菌药物临床应用的基本原则（2015）及其他抗菌药物运用要求，每月对病区抗菌药物运用状况进行检查、总结、反馈。4.医务科、药剂科、临床药学室、医院感染管理科合作，对全院抗菌药物临床应用状况开展调查，内容包括抗菌药物的品种、剂型、规格、运用量、金额、运用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物运用率，运

13、用强度，一类切口手术和介入治疗抗菌药物预防运用率等。5.医院感染管理科、护理部合作对多重耐药菌的隔离状况进行检查。6.医务科、药剂科、临床药学室、检验科、护理部、医院感染管理科加强信息沟通，对多重耐药菌管理中存在的问题刚好进行改进。名称医院感染管理培训制度部门感染管理科 生效日期 2012.06 修订依据医院实际状况 文件编号 GR-005-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象全体职工 修订：大部分内容更改口少部分内容更改口句/段更改 制定：口新文件医院感染管理培训制度 一、培训形式：采纳专题讲座、专题学习班、晨会学习、网上自学答题、科室专项培训等形式。二、培训内容(一)医

14、院感染管理相关法律法规、规范、标准等； (二)医院感染新业务新技术； (三)卫生行政部门指定培训内容； (四)医院感染监测数据明显改变趋势的应对措施的培训； (五)感染预防与限制相关项目的政策、措施及实践的培训； 三、 各 级 各类 人 员 培训 要求 （一）医院感染管理专职人员：1.每年完成≥15 学时接着教化，参与国家、省、市组织的医院感染预防与限制学习班，不断接受医院感染新学问培训。2.上岗前接受医院感染专业课程培训并取得上岗资格。3.学习微生物学、临床医学、医院感染管理学及消毒隔离等方面学问。4.学习驾驭医院感染相关法律法规、规章、规范、标准，增加法制观念，不断提高科学的管理方法

15、，将医院感染预防和限制的意识贯穿到临床工作的每一环节中。以自学为主，科内定期组织学习。（二）临床医师：1.每年参与医院感染学问培训 6 学时以上。2.重点驾驭医院感染诊断标准、医院感染流行病学、无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、消毒药械正确运用、医院感染的预防与限制方法及措施、职业平安防护、医务人员手卫生、医疗废物管理、隔离技术等学问。名称医院感染管理培训制度部门感染管理科 生效日期 2012.06 修订依据医院实际状况 文件编号 GR-005-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象全体职工 修订：大部分内容更改口少部分内容更改口句/段更改 制定：口新文件（三）临床护士（技

16、师）1.每年参与医院感染学问培训 6 学时以上。2.重点驾驭医院感染基本学问、职业平安防护、医务人员手卫生、隔离技术、消毒与灭菌技术、医院环境卫生学监测标准、重点部位感染防控措施、消毒药械正确运用、医疗废物管理、标本采集方法等学问。（四）行政管理人员：每年至少应参与全部必修的医院感染预防与限制学问培训，如手卫生等。（五）工勤人员（医疗废物处理人员、保洁人员、洗衣人员等）：依据工作性质，接受相关医院感染学问培训。（六）入院新职工、探讨生、实习生、进修生、规培生等：进行岗前培训 2 学时，并参与医院感染预防与限制相关学问培训。四、培训考核 （一）培训后定期进行相关学问的考核，低于规定培训成果者进行

17、补考，补考不合格者再培训学习直至合格；考核成果纳入科室绩效考核。（二）培训结果及效果作为下次培训的需求评估内容。（三）入职三年内职工须要每年参与感染管理科组织的学问培训及考核，每年不少于2次，并将培训、考核成果纳入人才培训考核中。名称中医传统疗法院感规定部门感染管理科 生效日期 2015.04 修订依据2017年中医医疗刚好相关性感染预防与限制指南（试行）文件编号 GR-006-1 修订日期2018.05 批准人杜山鹏副院长 适用对象全院职工 修订：大部分内容更改口少部分内容更改口句/段更改 制定：口新文件中医传统疗法院感规定依据 2017 年中医医疗刚好相关性感染预防与限制指南（试行）、日常检查状况及我院实际状况进行部分补充规定。注明：进行全部中医传统疗法前均应根据 2017 年中医医疗技术相关性感染预防与限制指南（试行）中的适用技术范围、管理要求、空气通风与消毒、物体表面清洁与消毒、织物的清洗与消毒、手卫生设施、无菌操作要求、器具的运用及处理原则、职业暴露的预防与处理进行打算。一、中医针刺类技术规定：1.依据 2012 年医疗机构消毒技术规范4.3 要求，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2.我院运用一次性针灸针。一次性针灸针属于无菌包装，在运用前要检查包装是否完整，是否在有效期内，打开后有效期为 4 .