路志正调理脾胃的方子.docx

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1、路志正调理脾胃的方子 摘 要：路老临证时无论内伤、外感，均终始顾养后天之本。路老总结自己70年的行医历程，提出了“持中心、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃的学术思想，此学术思想来自于临床，同时以此为理论指导临证，治疗临床常见疾病甚至是疑难杂症，疗效显著。 关键词：持中心；调升降；水肿 中图分类号：R245 文献标识码：A 文章编号：1673-7717（2011）04-0698-02 Professor LU Zhi-zheng Hold the Central and Adjust the Ascend and Descend of Qi ”to Dialectic and T

2、reatment Edema DU Hui1，HUANG Meng-yuan1，CHEN Yi1，YU Zhi-mou1，ZHANG Hua-dong1，LU Jie2，JIANG Quan1 （1.Guanganmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100053,China 2.Beijing Sanzhitang Clinic, Beijing 100035,China） Abstract:Professor LU Zhi-zheng always nourished and toke attention

3、 to spleen and stomach when he treated illness whatever internal disease or external infection. He summarized the idea that holding the central, operatingthe viscera, adjusting the Emotion, adjusting the ascend and descend of qi, attending body fluid, making ingestion and digestion normal after he p

4、ractised medicine 70 years. We cured illness or baffling diseases and acquired satisfying effect with the thought for guiding. Key words:hold the central adjust ascend and descend of qi edema 收稿日期：2010-11-10 作者简介：杜辉（1986-），女，山东济南人，硕士探讨生，学士，探讨方向：中医内科学。 通讯作者：张华东（1966-），男，主任医师，探讨方向：风湿免疫类疾病及内科杂症的临床探讨。 路

5、志正教授为首届国医大师，年近九旬仍坚持临证，路老中医功底深厚，辨证论治思路清楚，固护脾胃，照看周全，遣方用药独到精准，临证常信手拈来，每获良效。路老认为自内经提出“人以胃气为本”思想以后，张仲景遵之而以“保卫气，存津液”贯穿伤寒论之终始；迨东垣立升阳，益胃、补中益气、升阳泻火等法，补前贤之未备，为调理脾胃之规则，然其立法处方却详于脾而略于胃。至叶氏“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。”和“脾喜刚燥，胃喜柔润”之论，又补充东垣之不足，所列甘平、甘凉濡养胃阴之法，实开后世之先河。路老以此为据临证时无论内伤、外感，均终始顾养后天之本。路老总结自己七十年的行医历程，提出了“持中心、运四旁、怡情志

6、、调升降、顾润燥、纳化常”调理脾胃的学术思想，此学术思想来自于临床，同时以此为理论指导临证，治疗临床常见疾病甚至是疑难杂症，疗效显著。水肿为临床常见疾病，现对路老“持中心、调升降”辨治水肿这一思路进行阐释。 1 治疗水肿当以持中心为先 路老所言“中心”者，乃脾胃也，为后天之本。医方考曰：“脾胃人身之坤元也，至哉坤元，万物滋生，故脾胃为百骸之母”1。所谓“持中心”之主旨在于固护中焦脾胃。 水肿是水液在体内的异样停聚。水液的代谢离不开气化作用，水液的停聚当责之气化不及或气化不利。一方面脾肾阳虚，气化不及乃机体阳气的功能的失常，水液运化代谢过程中脾阳、肾阳尤为重要。肾阳为元阳，受禀先天，先天禀赋多寡

7、已然注定，后天充养更为关键。肾阳与脾阳休戚相关，先天充后天，后天养先天。饮食、劳倦、外邪直中、情志失调易先伤及脾胃阳气导致中焦虚寒，水液失运而停滞，肾失脾养而致水液气化不及，停聚而成水肿，所以治疗水肿当先复原中焦脾胃健运，以持中心为先；另一方面为水道不畅，经脉不通，脾失健运，膀胱气化不利导致水液运化受阻停聚于体内，中焦脾胃为气血生化之源，脾失健运，气血乏源，气机不能正常推动血和津液的运行，化生瘀血、痰浊、水湿阻碍水道通畅；痰浊与水湿同源而生于脾。脾脏失以运化，酿湿生痰，水湿内蕴而化热，湿与热合，胶着难分，碍脾于中，脾失健运更甚，水湿停聚。瘀血阻络，血脉不利亦可化为水，导致水肿。治疗当活血、除湿

8、、化痰、清热等以驱邪外出，更需顾及中焦脾土，以持中心为先。 2 调升降以宣上 畅中 渗下以消肿 三焦为水路运化的通路，“治上焦如羽非轻不举，治中焦如衡非平担心，治下焦如权非重不沉”。上焦宜宣发，中焦宜畅运，下焦宜渗利。 上焦者，心肺宣发，若雾露之溉。心主血脉，推动营阴在脉管在运行周身。肺主治节，主气司呼吸，辅佐君主之官布散气血；中焦者，脾胃厚德以载万物。脾为阳土，胃为阴土，中焦脾土上以升清，胃土下以降浊，胃主受纳，脾主运化，相互为用，相反相成。脾胃为后天之本，人有胃气则生，无胃气则死。下焦者，肾藏元阴原阳，水中真阳蒸腾气化上温脾土以助运化，肾水养肝阴以涵木，滋心阴以制君火。肝木条达，主升发，曲

9、直以性以疏土，助运化。 三焦之中，土居于中心，为上、下二焦枢机之所在，承上启下。上焦心肺宣发布散气血，有赖于脾气上输水谷之精微物质，肺气的肃降与胃气的通降亲密相关。下焦之气化津液有赖于胃气的和降通用，脾土运化之精微充溢肾水，以后天养先天。胃主受纳水液，水液入胃后，在胃阳的作用下，气化而生精气，上输达脾。胃阳不及，胃失受纳，饮停于中。脾主运化水液，将气化之精运化上疏至肺，肺脏宣发布散水精，濡润皮肤，由玄府气化成汗液而出，其中玄府的开阖有度在于营卫的调和。而营卫之气来源于中焦脾胃。同时脾运化水液还体现在将气化之浊下送至肾。由肾阳气化至州都之官以排泄。中焦脾胃为气机升降之枢机，因此亦为水液代谢之枢机

10、。气机升降有序，上焦司宣发，中焦司运化，下焦司决渎。在上焦之水湿宜宣发布散；在中焦之水湿宜运化；在下焦之水湿宜渗利。无论以汗法亦或是下法驱邪外出，皆要调整气机的升降。 3 持中心 调升降以开水液之出路 水液从机体外出主要有两条通路：一为从汗而解；二为从小便而出；此即内经“开鬼门、干净腑”法。 汗出与否、多与寡取决于玄府的开阖。卫气行于脉外司玄府之开阖，营阴行于脉中，与卫气和则开阖有度。而营卫之气皆从中焦脾胃化源而生，“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”。外邪客于表，卫阳郁，玄府闭，汗不出，水

11、液停，当鼓动脾阳以开鬼门，如发汗解表之麻黄汤；若因外邪犯表，适逢正气虚弱，两感相得而致营卫失和，玄府开阖失司，在表之水不化。营卫皆主要由中焦脾胃运化水谷精微输送至肺，在肺脏宣发布散的作用下环周于表，故防己黄芪汤健脾利水，鼓升脾阳，调整气机升降以调和营卫，复原气化之常。 “治湿不利小便非其治也”，净腑不洁，多见于脾肾阳虚、湿热痹阻、痰湿内蕴。虽然利尿多从肾论治，然中心脾土之运化亦不行忽视。阳虚者，多脾阳先虚，而后累及肾阳，故而当协作温阳健脾，利水消肿，方如真武汤；湿热导致小便不利，首当健脾利湿，复原气机升降之职，湿去则热无所依不能独留方如四妙丸；痰浊、水湿为无形之水，水肿为有形之水，两者相互影响

12、或转化，当健脾祛湿化痰以驱邪，调整气机升降，升清降浊，痰湿得化，方如二陈汤、苓桂术甘汤。故欲开水液之出路，需持中心、调升降。 4 病案举例 路老曾治江某，男，42岁，2008年11月19日主诉因双下肢凹陷性浮肿6个月就诊，自述今年6月发觉双膝至踝部出现凹陷性浮肿，睡觉后减轻，在昆明医院查：心，肝，肾未见明显异样，服过中药未见好转，每当喝酒后出现腿胀，浮肿明显。观其形态偏胖。刻下证见双下肢浮肿，脚踝部不肿，平常怕热，汗多，汗后又怕风怕冷，纳眠可，小便黄，大便可。11月 13日在我院门诊检查发觉尿酸、载脂蛋白、总胆固醇、LDL上升，CEA6.26，B超：胆囊息肉多发，双下肢深静脉瓣功能不全，尿常规

13、（）。既往椎间盘突出史，饮酒多。舌边尖红，苔薄白。脉沉细小弦。治以清化湿热，佐以和血。防己黄芪汤合四妙丸加减，如下：生黄芪20g，防风12g，防己15g，萆15g，土茯苓30g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，青风藤15g，忍冬藤18g，炒苍术12g，黄柏10g，川牛膝12g，坤草15g，泽泻12g，虎杖15g，炒莱菔子15g，14剂，水煎服。嘱清淡饮食，忌肥甘厚味，适寒温，怡情志。药后来诊诉下肢浮肿已减大半，小便量多，身轻无不适。遂继服原方14剂以固疗效，留意以后饮食起居调摄，随访至今未犯。 按 患者平素嗜好饮酒，酒家素体多湿热内蕴，中焦脾胃为营卫气血生化之源，湿热蕴脾，阻碍中焦气机升降，影响脾

14、胃纳运，营卫不和，开阖失司，故而汗出多，卫气失以温煦，故而汗出后又怕风怕冷。湿热阻滞于中，阻碍水液气化，输布障碍，聚集于下肢，形成浮肿。气虚无力推动血行，湿浊内阻于中，热毒煎熬津液，瘀血内停。本案脾气亏虚、湿热内蕴、瘀血阻络，虚实夹杂，病情困难，实犯难治。肺、脾、肾三脏与水液气化输布亲密相关，宜宣上、畅中、渗下。防己黄芪汤健脾利水，方出自金匮要略，原文“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”2，“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”2。四妙丸清热活血、健脾利水，方出自成便利读，原治疗肝肾不足，湿热下注之痿证。防己黄芪汤的适应患者多体态偏胖，浮肿，可以为下肢浮肿，亦可以为头面部

15、。皮肤多松软而不坚紧所称“虚胖”。肤色多黄色或偏白。平素多怕风怕冷，汗多，小便不利，喜静不喜动。脉多浮缓。湿热内蕴体质之人多面色浑浊，汗多，口渴，湿热在上多头目昏蒙，或头重如裹，五官不明。湿热阻于中，多影响中焦脾胃气机的升降和运化出现痞满、呃逆、腹胀，纳差。湿热在下多出现小便黄，或小便不利，大便黏腻不爽。湿热蕴于内，气机不能外达，营卫不周，可出现怕风怕冷之象。湿与热相合如油裹面，顽固难驱，缠绵难愈合，湿热经常阻碍脾胃健运，气机升降失常。生黄芪、炒薏仁健脾益气，利水消肿；炒苍术燥湿健脾；防风升脾阳，使气机上达；莱菔子降胃阴，使气机下行；炒杏仁宣发上焦气机，气机升降相因，有条不紊。湿从小便而去，使邪有出路，为疗湿的重要法门。以防己、萆、土茯苓、黄柏、泽泻、坤草清热利湿，利尿消肿；牛膝、坤草、虎杖活血祛瘀，通经活络；二藤通络止痛。全方以中焦脾胃为主，宣上、畅中、渗下，使中焦脾胃健运，气机畅达，邪有出路，水肿得痊。 参考文献 1 吴昆编，著.洪青山，校注.医方考M.2版.北京：中国中医药出版社，2007：149. 2 张仲景.金匮要略M.北京：人民卫生出版社，2005：9，55.