脑梗死质量控制临床表单.docx

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1、脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-10 163)除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症、脑梗塞反复门诊治 疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名 性别年龄岁，诊断 病 案 号发病时间 年月日时分，到达医院时间： 年月日时分，入院途径住院日期 年月日时，出院日期 年月 日，住院标准时间：天质量标准执行(在相应项目J)说明()接诊流程。1 .按照脑卒中接诊流 程；2 .神经功能缺损评 估；3 .完成头颅影像学检 查、实验室检查。W30nlinW60n

2、lin60min 未评估CT检查时间 60min 未查临床检验检查检查时间 W45nlin 60min 未查心电图(ECG)检查时间 W45niin 60min 未查(二)静脉应用组织纤溶 酶原激活剂(t-PA)或应 用尿激酶的评估。(评估 情况记录入病历)1.实施静脉t-PA或尿激3h 6h发病时间不明酶应用评估；2.应用静脉t-PA或尿激 酶治疗。3h 6h 6h 未执行溶栓治疗（二）房颤患者的抗凝治 疗（无房颤患者直接进入 到下一步）华法林普通肝素其他全量低分子肝素其他无房颤（四）到院48小时内抗 血小板治疗。1、24h2、W48h 3、48h6、未执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。

3、48h2、72h3、72h5、未评价管理口 1、无管理 2、有管理（六）吞咽困难评价。评 价情况记录入病历1、患者正常进食与饮水2、W24h3、W48h 4、W48h5、48h6、未评价（七）预防深静脉血栓。有无（A）出院时使用阿司匹 林或氯叱格雷。服用 未服用未服用请说 明原因（九）为患者提供戒烟咨1、康复指导口2、戒烟戒酒咨询询与脑梗死的健康教育。口3、脑梗死的健康教育（十）康复评价与实施（评价与实施情况记录 入病历）。A入院时机体无功能障碍B W 24h C 48h D 7 2h（十一）住院期间接受血 管功能评价（评价情况记 录入病历）。1、W1W 2、1W3、未评价（十二）出院时伴有房颤 的脑梗死患者口服抗凝 剂（如华法林）的治疗。 口未服用请说明原因口服未口服无房颤（九）住院 天，转归：治愈 好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必 须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病 历环节质量不合格。经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名