张子和论治咳嗽经验探析_张子和.docx

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1、张子和论治咳嗽经验探析_张子和 摘 要：金元名医张子和论治咳嗽阅历独到，特点有七：为咳嗽正病名；论病反对拘泥寒伤肺，主见六气乘肺致病；咳嗽涉及他病广泛，症状有轻重；轻者辨六气施治，重者施攻邪三法；内服用药平淡奇妙，擅长单方、外治；临证敏捷运用攻邪三法，不避虚甚；重视禁忌，慎用治寒嗽药。 关键词：张子和；咳嗽；阅历 中图分类号：R256.11 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2008)03-0645-02 金元名医张子和在儒门事亲中论治咳嗽阅历独到，继承了内经治咳理论并有所创新，为咳嗽正病名；论病反对拘泥寒伤肺，主见六气乘肺致病；咳嗽涉及他病广泛，症状有轻重；轻者辨六气施治，重者施

2、攻邪三法；内服用药平淡奇妙，擅长单方、外治；临证敏捷运用攻邪三法，不避虚甚，因人制宜；重视禁忌，慎用治寒嗽药；擅长推想预后，别具特色。兹探析如下。 1 为咳嗽正病名 金元时期，对咳嗽病名的相识有3种错误，即或以嗽为阳，咳为阴，或据内经咳论纯说嗽无咳字，或以嗽为别证，如伤寒论书中说：咳逆，即咽中作梯磴之声者是也，导致咳嗽病名混乱。张子和引内经原文予以校注，如素问阴阳应象大论云：秋伤于湿，冬生咳嗽。素问五脏生成云：咳嗽上气。论要经终云：春刺秋分，环为咳嗽。示从容篇云：咳嗽烦冤者，肾气之逆也。张子和谓“素问惟以四处连言咳嗽，其余篇中止言咳，不言嗽，乃知咳、嗽一证也”，得出嗽与咳一证的结果，并以素问生

3、气通天论“秋伤于湿，上逆而咳”与素问阴阳应象大论本校，指出“咳即是嗽”，以正其名。 2 毋拘泥寒伤肺 六气皆能致病 金元时期，有人依据内经两条言论“断嗽为寒”，这两条分别为：素问“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气”。注云：邪，谓寒气；内经又曰：“邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，寒则内外合邪。因而客之，谓之肺咳”。张子和辩驳曰：更不参校他篇，岂知六气皆能嗽人。气候改变有常有变，疾病发生亦有一般规律和特别变异，张子和主要以岁运的太过和不及与司天客气淫胜发病来阐述六气皆能发咳的观点。以太过和不及论病引用素问气交变大论，如言火热致咳之岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病咳嗽和岁木不及，

4、心气晚治，上胜肺金，咳而鼽。以司天论病则引用素问至真要大论，如言发湿咳之太阴司天，湿淫所胜，咳唾则有血。张子和还对一些咳嗽疾病按六气分别进行了归纳，如肺风之状、多汗恶风、色并然白、时咳、短气、昼日则差、夜暮则甚及劳风、咳出青黄涕、其状如脓、大如弹丸为风咳，有所亡失、所求不得则发肺鸣、鸣则肺热叶焦及阳明厥逆、喘咳身热为热咳，一阳发病、少气善咳为火咳，喘咳者水气并于阳明及风水不能正偃则咳和肾气腹大胫肿、喘咳身重为湿咳，脾痹者四肢懈堕、发咳、呕汁、上为大寒为寒咳。 六气为病，病位在肺，张子和具体描述了六气乘肺致咳的症状：风乘肺者，日夜无度，汗出，头痛，涎痰不利；热乘肺者，急喘而嗽，面赤，潮热，手足寒

5、，乳子亦多有之；火乘肺者，咳喘上壅，涕唾出血，甚则七窍溢血；燥乘肺者，气壅不利，百节内痛，头面汗出，寒热往来，皮肤干枯，细疮燥痒，大便秘涩，涕唾稠黏；寒湿乘肺者，或因形寒饮冷，冬月坐卧湿地，或冒冷风寒，秋冬水中感之，嗽急而喘。尽管张子和认为咳之病位在肺，但还是举华佗治李成咳嗽一案指出其病位不在肺，表明事非肯定，不行拘泥。 3 咳嗽涉及他病广泛 症状有轻重 张子和医案中咳嗽除六气乘肺本身病外，作为症状存在多种病中，有肺痿、骨蒸热劳、风痰、热痰、湿痰、酒痰、食痰、嗽血、男女二阳病、劳嗽及劳嗽咯血、吐血、因药燥热、月闭寒热、经闭、伤寒夹劳、女子血滞、男子精虚、贫、富人痰嗽、小儿虚嗽。咳嗽症状按咳嗽持

6、续时间、次数有轻重之分，咳重者有咳嗽时作、涎嗽不止之说，轻者如旦暮闻咳一二声之妇人二阳病。 4 轻者辨六气施治 重者施攻邪三法 风之嗽，治以通圣散加半夏、大人参半夏丸，甚者用汗法；暑之嗽，治以白虎汤、洗心散、凉膈散，加蜜一匙为呷之；火之嗽，治以黄连解毒汤、洗心散、三黄丸，甚者加以咸寒大下之；湿之嗽，治以五苓散、桂苓甘露散及白术丸，甚者用三花神佑丸下之；燥之嗽，治以木香葶苈散、大黄黄连阿胶丸，甚者以咸寒大下之；寒之嗽，治以宁神散、宁肺散，有寒痰在上者，以瓜蒂散越之。虽然已趋于完备，张子和仍谓“然老幼强弱虚实肥瘦不同，临时审定，权衡可也。病有变态，而吾之方亦与之俱变”，临证强调因人制宜，治以活法，

7、这主要体现在他的验案之中。此外，张子和还留意因时令气候改变发病的辨治，如大寒丑上初之气为病所发咳嗽，宜以瓜蒂散越之，在下泄之；秋分酉上五之气所发咳嗽，宜以大、小柴胡汤，宜解治表里之剂。 5 内服用药平淡奇妙 擅长单方 外治 张子和治咳内服用药看似平淡，却深藏医理，疗效奇妙，或单纯内服治疗，或内服与攻邪三法协作，严格按六气从整体辨治。单纯内服有常法有食疗，并分虚实，常法如治寒湿嗽中贫贱之人咳嗽，张子和云“内外感风冷寒湿之致然也”，乃内经“秋伤于湿，冬生咳嗽”之谓，以寒为主，服宁神散、宁肺散加白术之类则愈矣，若咳极面赤烦冤半晌者则为火乘肺；又如治赵君玉妻湿嗽已10月，处方白术丸6味：陈皮、当归、甘

8、草、白术、枳壳、桔梗，有人疑其不类嗽药，张子和云“君怪无乌梅、罂粟壳乎?夫冬嗽，乃秋之湿也，湿上逆而咳嗽，此方皆能散气除湿，解急和经”。3服帖然效矣。食疗如治一妇经闭不行、寒热往来、咳嗽潮热，医禁其食，一日当暑出门，卖凉粉以冰水和饮，顿觉神清骨健，数月经水自下，暑嗽亦痊。虚证则据内经“血者，人之神也”，张子和曰“故亡血则不宜吐”，如男子妇人嗽血按火嗽服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散加桔梗、当归，大煎剂料，时时呷之，遵内经“治心肺之病最近，药剂不厌频而少”。内服恒与攻邪三法协作，方法简洁，功效不凡，如治高三郎劳嗽，张子和析其机理曰“心火之胜也。秋伤于湿，冬生咳嗽。冬水既旺，水湿相接，隔绝于心火，火不

9、下降，反而炎上，肺金被烁，发而为嗽，金煅既久，声反不发”，乃伏邪发病，按暑嗽治疗，用西瓜、冰雪、去湿药诸平常之品与吐下并施。咳嗽作为一种症状，有时也是疾病转危为安的标记，如张子和治岳八郎大醉后吐血近1年，昏愦时作，数日不省，浆粥不下，强直如厥，脉沉细，经大下后神清，时咳一两声，潮热未退，作暑嗽以凉膈散加桔梗、当归、老竹叶、蜜煎去滓时呷之，间予人参白虎汤1月复故。 神效名方载咳嗽痰涎方12首，主治咳嗽者10首，多为单方、成药，味简力专，便于服用，有内服、有外治，内服如治热嗽之石膏汤用石膏、人参、甘草为末，每服3钱，新水或生姜汁、蜜调下；外治有含化、掺咽喉中2种，如治嗽之三才丸用人参、天冬、熟、干

10、地黄为细末，炼蜜为丸，含化服之。 6 临证敏捷运用攻邪三法 不避虚甚 张子和治疗咳嗽，在辨六气施治的前提下敏捷运用攻邪三法，不论虚实皆涌吐为先，兼用汗下，俾邪去正安、开通郁滞、血气流通、散火流湿，调理整体而止嗽。实证为主多先吐及先吐后汗涌痰祛风，或大下治燥、热咳，或先吐后下散火通经，或单用汗法消风除热。先吐及先吐后汗有诸痰咳嗽、富贵之人涎嗽、涌嗽，如治风痰、酒痰或热在膈上、头目不清、涕唾稠黏或咳嗽上喘、时发潮热及热痰、食痰、湿痰用独圣散或赤小豆汤吐之，吐后随证治之，可服搜风丸、凉膈散、加减连翘饮子、通圣散加半夏之类，乃内经“流潮湿燥是也”。大下如治因药燥热欲饮冰水、禁而不与、内水涸竭、烦躁转生

11、、前后皆闭、口鼻俱干、寒热往来、嗽咳时作，遍身无汗，张子和令先服人参柴胡饮子下烂鱼肠之类，又连进冰雪凉水下三四十行，大热方去，又与牛黄通膈丸复下10余行面大痊。先吐后下如治一妇年34岁月闭寒热往来、面色痿黄、唇焦颊赤、时咳三两声，先涌痰五六升，后3日复涌之，不数日又下通经散，泻一二升而神气大康。单用汗法有小儿风热涎嗽、富贵之人痰嗽，如治小儿风热涎嗽，用通圣散加半夏汗之，不过三五日愈。虚证或虚实夹杂以攻为补，不避虚甚，有先吐，或先吐下，或中间吐下，或先下，治以活法。先吐用于治肺痿(激发正气抗邪)、男子二阳病(散心火、去痰湿)、劳嗽咯血(开发上焦，宣达腠理)，如治男女年少、面黄、身热、寒热往来如疟

12、、更加涎嗽不止或喘满面浮之肺痿，用独圣散吐之，激发正气抗病驱邪，次用人参柴胡饮子、小柴胡汤加当归、桂苓甘露散之类。先吐后下用于治劳嗽、骨蒸热劳、伤寒夹劳、妇人二阳病，先吐有改善呼吸功能、激发正气抗邪、交通心肾、行气血化湿之效，后下有促进新陈代谢、改善脏腑功能作用。如治一男子20余岁，病劳嗽数年，其声欲出不出，张子和先以苦剂涌越郁火，次以舟车、浚川大下之，意在通过吐下结合宣通肺气，改善呼吸功能，更服重剂果瘥。中间吐下如治高三郎病嗽一年半、耳鸣3月、嗽脓血、面多黑点、身表俱热、喉中不能发声，张子和谓“心火之胜也”。先备西瓜、冰雪等物，其次用涌泄之法，借涌泄之法降火去水，又服去湿之药，病已。先下如男

13、子妇人皮肤发热、肌肉消瘦、四肢倦怠、兼有头痛、颊赤、心忪、唇干舌燥、日晡潮热、夜有盗汗、涕唾稠黏、胸膈不利、或时喘嗽、五心烦热、睡卧担心、饮食削减、多食水浆、经脉不通，为女子不育、男子肾虚病，宜降心火、益肾水，先用通解丸泻二、三行，攻下使心肾交泰，降火益水，次服当归饮子，又用加减五苓散、木香三棱丸、人参黄芪散、犀角散之类分虚实选用。虚证用吐并不是都一帆风顺，有时医家虽明，病家却瞽，张子和治鹿子春七、八岁小儿、夏月病嗽、赢甚，张子和欲涌之，子春以为儿幼弱，惧其不胜，少难之。一日因饮酒，家人与之，酒伤多乃大吐，吐定而嗽止。盖酒味苦，苦属涌剂。事实证明子和之言正确。 7 重视禁忌 慎用治寒嗽药 治疗

14、禁忌、食忌、养生禁忌虽为临证之辅，忽视却可影响治疗，甚至酿成大错，因此张子和特殊重视禁忌的预防，治疗禁忌有吐忌、灸忌、药忌，吐、灸忌如治疗骨蒸热劳咳嗽首先指出“亡血则不宜吐”，其次忌灸，大忌暑月于手腕、足外踝上着灸。因“手腕者，阳池穴也，此穴皆肌肉浅薄之处，灸疮最难痊也”，胸次、中脘、脐下、背俞、三里等穴亦不宜灸，灸数十壮及燔针而无一效，病人反受苦。张子和临证虽强调亡血忌吐，但劳嗽咯血、吐血、高三郎嗽血等均用吐，乃其胆识过人，不得已而为之，不行作常例看待。药忌注意男女老幼贫富之别，如小儿腹满、喘嗽、痰涎不利与白饼子，用于贫家小儿犹或可效，膏梁之家其后必生口疮、上喘咳嗽、呕吐、不嗜饮食之疾。又如

15、女子血滞不育、男子肾虚咳嗽若亡血勿服姜、附之类及汗、吐、温补、补脾胃之药。食忌有可禁者，有不行禁者，禁如治富贵、贫贱人咳嗽，大忌酸咸、油腻、生硬热物；又如女子血滞不育、男子肾虚咳嗽若亡血勿服酸辛热物。不行禁如骨蒸热劳咳嗽“菠菜、葵羹、冰水、凉物，慎不行禁。以图水谷入胃，脉道乃行也。若过忌慎，则胃口闭，胃口闭，则形必瘦，形瘦脉空，乃死之候也”。养生禁忌如董德固病劳嗽，张子和曰“愈后当戒房事”。病愈后恃其安，触禁而死。 由于金元时期以寒为主论治咳嗽已成风气，张子和因此提出临床慎用治寒嗽药，用药上谓“枯矾、干姜、乌梅、罂粟壳，其误人也不为少矣”和“彼执款冬花、佛耳草至死不移者，虽与之割席而坐可也”。

16、如久病咳嗽形体赢瘦、食饮削减、日轻夜剧，医者与乌梅、罂粟壳、紫菀、枯矾诸治嗽药峻攻，嗽疾未除，涩滞之病作。嗽加之涩，饮食弥减，医者不察，更以热剂养胃，温剂和脾，致令头面汗出、燥热潮发、形容瘦瘁、涎液上出流如涌泉而死。遣方上云“夫宁神、宁肺散，此等人岂有不曾服者哉，其不愈而死者，以其非寒嗽故也”。 此外，咳嗽虽非重证，张子和以脉、症或脉症合参推想疾病预后，凶险者亦为危证。凭脉推想预后如咳嗽，脉沉紧者死，浮直者、浮软者生；小沉伏匿者死。凭症如咳嗽，肌瘦下脱、形热不去者必死。脉症合参如咳嗽，赢瘦，脉形坚大者死；咳，脱形发热，脉小坚急者死；咳而呕，腹胀且泄，其脉弦急欲绝者死。 参考文献 1 萧国钢.儒门事亲探讨M.北京：中医古籍出版社，1998.