类风湿关节炎的药物治疗进展 控制类风湿关节炎病情进展药物.docx

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1、类风湿关节炎的药物治疗进展 控制类风湿关节炎病情进展药物 关键词 类风湿关节炎 西医治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs) NSAIDs的主要作用在于减轻患者的关节肿痛及全身症状。临床上，应依据患者的病情程度、有无伴随疾病及肝、肾功能等，选择最合适的一种NSAIDs，如双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等。当患者的病情改善时应将药物减量，争取以较小的剂量予以治疗。有心血管疾病的患者须慎用塞来昔布，有胃溃疡的患者避开运用双氯芬酸。 缓解病情的抗风湿药(DMARDs) DMARDs是一类可阻挡类风湿关节炎（RA）患者滑膜病变进展的药物。假如应用得当，可使大多数患者的病情完全 缓解。这些药物包括甲氨蝶呤、羟氯

2、喹、柳氮磺吡啶、来氟米特及青霉胺等。大量临床探讨证明，DMARDs联合应用可使大部分重症患者的病情得到限制，而对于轻症或早期患者可考虑单独运用一种DMARDs，如羟氯喹，不仅可改善早期RA的临床症状，还可减缓早期RA患者的关节侵蚀。此外，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及来氟米特等单独运用均可有同样的作用。因此，DMARDs是RA治疗中不行或缺的一类药物。 ACR及中华医学会风湿学分会各自制订的RA诊治指南均举荐早期运用DMARDs。 肾上腺皮质激素(CS) 肾上腺皮质激素并不是RA的首选药2。而且，大多数患者亦不须要激素治疗。一般来说，正确运用NSAIDs，并联合DMARDs，可使大多数患者的病情得到限

3、制。只有少数患者NSAIDs疗效欠佳或不能耐受时，作为过渡治疗才考虑运用激素。即使患者属于激素适应证，也应尽可能运用小剂量，并尽快减量或停用。 另外，肾上腺皮质激素治疗RA的观点趋向一样，近年的探讨证明。早期RA的患者接受泼尼松7.510mg日单药治疗，有延缓RA滑膜破坏的作用。在部分患者，泼尼松可有效改善关节肿痛，但应严格驾驭适应证(如血管炎、难治性RA)，尽可能小剂量短疗程应用。同时，应主动联合DMARDs治疗。 国外有人主见长期赐予RA患者小剂量激素者但尚未被学术界广泛认同2。 生物制剂 国外已将抗肿瘤坏死因子(TNF)-用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的RA，至今已有Inflixima

4、b和Etanercept两种制剂。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体，但其长期疗效及对关节X线病变的影响如何，尚待接着探讨。Inercept(国产的商品名益赛普)是一种重组的人可容性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-结合，竞争性抑制TNF-与TNF受体位点的结合。本品疗效快且疗效不随用药时间持续而降低。 新型免疫抑制剂 来氟米特(爱若华)3，是异唑的衍生物，具有免疫调整和抗增值活性，1998年被FDA批准用于RA的治疗。来氟米特可单独运用20mg日，也可与MTX联合治疗RA。临床验证来氟米特与MTX对活动性RA患者联合运用优于MTX单独运用，并且耐受性良好。环孢素A3

5、是一种亲脂性的环状多肽，主要运用于器官移植，近来在从RA到自身免疫性眼病等的自身免疫性疾病中也有所应用。目前环孢素A举荐的起先剂量是253.5mg(kg日)，分2次服用，最大不超过5mg(kg日)。 由于环孢素A的不良反应较大，对于它在早期RA的运用还存在争议。 植物制剂 雷公藤3治疗RA已有30年的历史。有学者认为雷公藤可以明显改善病人的关节症状，并认为主要作用于急性活动期，可以帮助削减或撤除糖皮质激素的运用。雷公藤多苷每日60mg和30mg在大部分临床和试验室指标的改进上无差异，并且每日服用30mg治疗时严峻不良反应的比例显著降低。雷公藤的不良反应有腹泻、皮疹、口炎、色素镇静、脱发、皮肤黏

6、膜损害、白细胞和血小板降低，对生殖系统影响。 帕夫林(白芍总苷)3具有抗炎及免疫调整作用。常用量每次2粒。每日3次，疗程3个月。临床视察，RA患者临床症状和体征明显改善，而试验室指标如CRP、ESR、lgM、IgA明显改善，但是X线的改善不明显。目前公认MTX是治疗RA最有效的药物。但是它对胃肠道、肝脏的不良反应使不少患者无法接着服用该药。而帕夫林对肝脏有爱护作用，可以防止MTX对肝脏可能造成的损害，所以有人举荐帕夫林+MTX联合治疗，同时帕夫林和MTX的作用机制不同，连用时可以加强疗效。另外，还可以用帕夫林-柳氮磺吡啶(SASP)的联合治疗。部分病情严峻的患者还可以采纳帕夫林+MTX+SAS

7、P三联疗法。帕夫林的不良反应为腹泻，尤其是起先服用时，但一般不须要治疗。 免疫吸附治疗4 近年来的大量探讨证明，免疫吸附可快速而有效清除血清中的自身抗体、异样免疫球蛋白以及炎性细胞等致病性成分，快速缓解病情，疗效显著。2002年ACR将其纳入RA治疗指南。但应强调，免疫吸附治疗必需与DMARDs联合应用，才能使病情长期缓解。 局部治疗 对于滑膜炎症较轻者，可采纳局部红外线照耀，扶他林软膏或辣椒碱软膏局部涂抹；对于滑膜炎症较重者，可行关节腔内注射糖皮质激素+甲氨蝶呤。可快速缓解受累关节的难受、肿胀，抑制滑膜炎症，改善关节功能，甚至可以改善全身性症状。在关节腔内注射之前，必需解除其他缘由引起的关节炎症。 参考文献 1 中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊治指南(草案).中华风湿病学杂志，2003，7：250-254 2 栗占国风湿性疾病的规范化治疗势在必行北京高校学报(医学版)，2006，38(4)：314，344 3 蒋明，等，主编中华风湿病学华夏出版社，2004，8