胸椎压缩骨折病历模板.docx

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1、2012-09-10 13:00首次病程记录1 .胸背痛3个月，加重7天。2 .现胸背部疼痛，无明显放射痛，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳眠可，二 便调。3 .查体：T36.3, P76, R19, BP200/90,心肺听诊未见异常，明显驼背畸形，胸椎向右 侧方，活动度未查，腰椎生理曲度消失，T12及腰椎体旁压痛明显，叩击痛阳性，无明显放 射痛。四肢肌肉未见萎缩，肌力约IV级，皮浅薄感觉未见明显异常；右下腹可见一约5cm 弧形手术疤痕，下腰椎右侧旁开2cm处可见一约6cm纵行切口，刀口愈合良好。双下肢直 腿抬高试验（土），加强试验（ + ）1生理反射：双侧肱二头肌反射（ + ）、肱三

2、头肌反射（ + ）; 两侧膝腱反射（ +）、跟腱反射（ +）;两侧慎阵挛和踝阵挛阴性；病理反射：双侧Hoffmann ssign（-）、Babinski1 ssign（-）、Openheim, s sign （-）.患者面色晓白，表情痛苦，神疲乏力，反响迟钝，言语有力，气息均匀，近身无异味， 舌淡苔白脉弦。中医诊断：骨折病气滞血瘀西医诊断：1.陈旧性胸椎骨折.腰椎间盘突出髓核摘除术后2 .高血压病1 .中医辨病辨证依据：气血瘀阻气机，经络不通，发为本病。气血瘀阻不荣肢体，故见麻木；气机阻滞，经络 受阻，不通那么痛，故见疼痛；舌淡苔白脉弦，证属气滞血瘀。本病当属祖国要医学“骨折病” 范畴。2 .

3、西医诊断依据：（1）胸背痛3个月，加重7天。（2）现胸背部疼痛，无明显放射痛，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹胀腹痛，纳眠可， 二便调。（3）查体：T36.3, P76, R19, BP200/90,心肺听诊未见异常，明显驼背畸形,胸椎 向右侧弯，活动度未杳，腰椎生理曲度消失，TI2及腰椎体旁压痛明显，叩击痛阳性，无明 显放射痛。四肢肌肉未见萎缩，肌力约IV级，皮浅薄感觉未见明显异常；右下腹可见一约 5cm弧形手术疤痕，下腰椎右侧旁开2cm处可见一约6cm纵行切口，刀口愈合良好。双下 肢直腿抬高试验（土），加强试验（+）。生理反射：双侧肱二头肌反射（ + ）、肱三头肌反射 （ +）：两侧膝腱反射（

4、 +）、跟腱反射（ + ）：两侧骸阵挛和踝阵挛阴性;病理反射:双侧Hoffmann ssign（-）、Babinski * ssign（-）、Openheim * s sign （-）。（4）辅助检查：2012-09-10胸椎X线：胸椎后突、右侧弯畸形，TI1椎体呈楔形，心肺未见明显异常。1 .中医鉴别诊断：（1）痿症：痿症的出现多与腰椎间盘压迫突出严重压迫神经根所致。腰椎间盘脱出中痿 症的出现，可因湿热侵淫、脾胃虚弱及肝肾亏损所致。临床出现下肢痿软无力、瘫痪、麻痹、 肌肉萎缩或出现阴部麻木、排便、排尿无力，尿潴留或尿失禁。目前现患者尚未出现以上表 现，故可排除。（2）石淋：石淋所致的腰痛，为

5、湿热侵淫所致，可出现身体困重、微肿，胸肮痞闷，小 便短赤，或有尿急、尿频、尿意不尽之感，舌苔黄腻，脉细数或濡细数。易于和腰椎间盘脱 出相鉴别，B型超声等影像学检查可确定诊断。2 .西医鉴别诊断：（1）坐骨神经盆腔出口综合症：病史：本病多有明确的下肢运动损伤的病因，而腰椎 间盘脱出那么多为腰部损伤所致；压痛点：本病的压痛点在坐骨神经盆腔出口处，其体表投 影在中医经络的足少阳胆经的环跳穴处或略高于此处的l-2cm处，而腰椎间盘脱出的压痛 点在腰椎的两侧；下肢旋转试验：被动下肢内旋或自动下肢外旋时，本病疼痛加重或诱发 坐骨神经病症，而腰椎间盘脱出那么无；压痛点局部麻醉试验：使用1%利多卡因注射液在

6、痛点作局部封闭，本病的局部及放射性坐骨神经痛明显减轻或消失，而椎间盘突出症那么无此 疗效；影像学检查：单纯的坐骨神经盆腔出口综合症，无特殊显示，而腰椎间盘脱出有典 型的影像学表现。综合上述特点，本病易于和腰椎间盘脱出相鉴别。（2）第三腰椎横突综合征：压痛点：第三腰椎横突综合征腰痛的位置较高且其压痛点 在距中线5-6cm处，而腰椎间盘脱出的腰痛位置较低，其压痛点在距中线2-3cm处；放 射痛：第三腰椎横突综合征的放射痛只在大腿外侧和膝部，且区域模糊，不伴有感觉和运动 障碍，而腰椎间盘脱出的受累神经根的支配区域各有特定的部位，且区域明显，多伴有感觉 和运动障碍；封闭试验：第三腰椎横突综合征者，在第

7、三腰椎横突周围使用1%利多卡因 注射液封闭，其腰痛和下肢的放射痛可被截断而立即止痛，而腰椎间盘脱出在压痛点采用相 同的方法那么无效；X线平片：第三腰椎横突综合征患者的横突可显示较常人为长，且双侧 多不对称。根据上述特点，易于和腰椎间盘脱出相鉴别。1 .完善入院检查：血常规、血凝因子，心电图等。2 .气滞血瘀郁久化热，热伤阴分，久之导致肾气虚，面色吃白，食少便滤，舌淡、苔薄 白、脉弦。下肢拘挛难伸，乃为阳气缺乏。治那么：活血祛瘀止痛。应用活血补肾通络汤加减, 具体方药如下：当归20g白芍20g山萸肉15g醋元胡15g全蝎6g丹参20g制川乌6g炙甘草10g红花10g桃仁10g补骨脂15g 杜仲1

8、5g乌药15g螟蚣2条次煎加水200ml,煎20分钟,头煎加水500ml,泡一小时，煎30分钟，取汁200ml, 取汁100ml,两煎相合，分早晚温服，日一剂。方中红花、桃仁、当归、白芍活血祛瘀，是为君药；山萸肉、补骨脂、杜仲补肾气，全 蝎、螟蚣通经络，是为臣药；炙甘草为使药。3 .营养神经，应用单唾液酸四己糖神经节甘脂钠20mg静滴qd。4 .中频理疗，耳穴压豆。5 .给予胸椎旁神经阻滞以缓解疼痛。6 .辨证施护，避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。2012-09-11, 11:30胸椎旁沟神经阻滞记录患者俯卧于治疗床，取T10棘突右侧旁开3cm注射点并标记与皮肤，常规消毒铺巾， 取0.3%利多卡因注射液5ml沿标记点做局部浸润麻醉，取5ml注射器穿刺，触到横突后停 止进针，回抽无血液后注入含有曲安奈德注射液lOmg的0.3%利多卡因注射液5ml,再注入 30ug/ml医用臭氧10ml,能诱发出患者平日胸痛意感，拔出穿刺针，无菌包扎，安返病房, 行营养神经等治疗。