浅谈结合小儿生理特点合理使用抗菌药.doc

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1、浅谈结合小儿生理特点合理使用抗菌药浅谈结合小儿生理特点合理使用抗菌药何明抗菌药的应用对儿科感染性疾病的治疗发挥了重要作用.但近年来儿科抗菌药的滥用现象非常突出,已受到社会的广泛关注.不合理使用导致耐药菌急剧增多和迅速播散,使许多抗菌药疗效降低,给感染性疾病治疗带来了巨大困难,dxJL最主要的感染性疾病,也是抗菌药用量最多,使用最不合理的疾病.根据上海,北京等地儿童医院统计资料显示,其就诊患儿的859O均使用抗菌药,其中普通感冒患儿占9298,肺炎患儿占100El-z.儿童是处于迅速生长发育过程中的不成熟机体,具有独特的生理特点,因而对药物具有特殊的反响性,不但与成人有很大差异,不同年龄阶段儿童

2、之间亦存在一定差异.因此,本文主要结合4,JL生理特点阐述抗菌药的合理使用.1小儿生理特点小儿,包括新生儿,婴幼儿和儿童,其器官组织结构和生理功能都处于不断发育的过程中,从解剖结构到生化机能都经历着一系列迅速和连续的变化,并随着年龄的增长趋向成熟.当d,JL因治疗需要而使用抗菌药物时,应考虑其生理特点对药物作用的影响,不宜单纯按体重差异将成人的用药经验类推到dxJL.对新生儿而言,具有以下生理特点:1)体内酶系统不成熟,影响药物代谢灭活.2)肾功能发育不全,经肾排泄的药物去除减缓.3)血浆白蛋白与药物结合能力低,游离药物浓度高.4)胞外液容量大,药物去除相对缓慢,去除半减期延长.这些因素大多使

3、血药浓度增高,毒性反响增多.d,JL随着年龄的增长,解剖和生理功能均在动态和连续的变化之中.4JL新陈代谢旺盛,抗菌药在体内吸收分布,代谢排泄比成人快,所以以体重计算,d,JL抗菌药应用剂量相对比成人大;另一方面小儿消化系统,血液系统,肝肾功能均未完善,因此有些抗菌药在特殊年龄段4,JL需慎用甚至禁用.2抗菌药在小儿体内过程特点化性质,机体情况和给药途径.新生儿胃酸浓度低,排空时间长,肠蠕动不规律,如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解,慢,这将延缓药物血浓度到达峰值的时间.新生儿,小婴儿肌肉量少,进行肌内注射时注射药物的容量受限制且吸收不完全.经皮肤给药时,婴幼儿皮肤角质层薄,血管丰富,药物容易

4、渗透吸收,使用外用药时,应弓I起注意.2.2药物的分布药物分布的主要因素是脂肪含量,体液腔低,脂溶性药物不能充分与之结合,血浆中游离药物浓度增高.婴幼儿体液及细胞外液容量大,水溶性药物在细胞外液作者单位:梧州市妇幼保健院儿科(广西) 543002收稿日期20lO一0418被稀释,血浆中游离药物浓度较成人低,而细胞内液浓度较高.婴幼儿血中自蛋白,球蛋白水平较低,血浆蛋白结合率外,新生儿及小婴儿的血一脑屏障不完善,通透性较大,有些药物易进入中枢神经系统而产生毒性反响.儿肝药酶系统不成熟,导致药物作用的时间延长,用药时应减酸,甘氨酸,谷胱甘肽结合反响的能力很低,对依靠这些结合反响灭活的药物也特别敏感

5、_4.2.4药物的排泄药物的主要排泄器官是肾脏,而肾功能随年龄增加而变化.儿童,尤其是新生儿肾血流量低,新生儿只有成人的2O%4O,出生后2年大致接近成人值;又如肾小球滤过率按体外表积计算,在4个月时只有成人的255O,2岁时接近成人值;而肾小管最大排泄量在出生后1个月内很低,在1-5岁接近成人值.此外,肾小管分泌酸能力月龄,药物剂量以及给药间隔Lc.3我国儿科抗菌药物使用的特点3.1使用强度高(DDD数是国外儿科的28倍),种类多(DU90是国外儿科的2倍).3.2广谱抗菌药使用频率度逐年增加;3.3静脉注射抗菌药比例高,而且剂量过大;3.4联合使用抗菌药现象突出,存在同类或不同类药物频繁更

6、换;3.5经验治疗为主,不根据药敏试验选用抗菌药.4小儿抗菌药的合理使用使用抗菌药的目的是杀灭或抑制病原微生物,以期有效控制感染,同时抗菌药对机体毒副反响要尽可能小,对机体免疫防御功能最好有保护和增强作用.正确诊断,尽可能确立菌,感染部位,感染严重程度,病程,患儿年龄,原先抗菌药使循卫生部?抗菌药物临床应用指导原那么?(以下简称?指导原那么?),并结合4JD生理特点合理使用抗菌药物.4.1严格治疗性用药的指征对于治疗性用药,?指导原那么?指出:诊断为细菌性感染者或由真菌,结核分枝杆菌,非结核分枝杆菌,支原体,衣原体,螺旋体,立克次体及局部原虫等病原微生物所致的感染方为应用抗菌药的指征.而诊断不

7、能成立者,以及病毒性感染者,均无指征.为此,面对就诊患感染性疾病,还必须排除单纯性病毒感染.因此,必须认真询问病史,全面的体格检查,作根本的,必要的常规化验和辅助检查等.4.2尽早确定致病原,针对性选择抗菌药?指导原那么?强齐齐哈尔医学院2021年第31卷第】3期调尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,这是合理用药的关键所在,故有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,相应标本作病原培养,鉴定及药敏测定是明确致病原最根本的途径.根据标本阳性结果可选择针对性强,抗菌作用优的的特点,正确判断致病菌性质,这也是确定致病原的重要途径,有助于尽早选用有效

8、的用药方案,对于危重感染患者尤为重要.在未获得病原培养结果前,或培养阴性时或病情危重时,主要采取经验性选择抗菌药.所谓经验,除了个人经验外,更重要是他人积累经验,文献资料中总结经验,不是盲目地习惯性地使用抗菌药,而是针对最可能的致病原,决定首选药,可选药,这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径.病菌具有强大抗菌活性,在感染部位的药物浓度高,毒副作用个方面分析抗菌药的特性,指导抗菌药物的选择.特的抗菌特点.例如,万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌,特别是耐甲氧西林金葡菌(MRSA),耐甲氧西林表葡菌(MRSE)和肠球菌具强大的抗菌活性,故I晦床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染,包括MRS

9、A,MRSE所致的各种感染,万古霉索与去甲万古霉素理所当然列为首选药.又如,第三代头孢菌素中,头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强,其次为头孢哌酮;氨基糖苷类中以妥布霉索对绿脓杆菌的作用突出,其次为庆大霉素.因此,通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为抗菌谱极广,对需氧菌与厌氧菌,革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用,单从抗菌谱而言,该组药物用于病原菌不明的感类用于病原菌不明的感染那么易造成滥用,加速细菌耐药性菌,多重耐药菌为主的严重感染,混合感染,院内感染和免疫缺陷者感染.吸收,分布,代谢等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓富的组织及尿,浆膜腔中的浓度可达有效水平,故这些部位的时必须考虑上述因素.例如:克

10、林霉素,林可霉素,磷霉素等在骨组织中浓度较高;氯霉素,磺胺类抗菌药,甲硝唑,异烟肼,利福平等很容易透过血脑屏障,多数青霉素类及头孢菌素类药物也较易透过血脑屏障;相应部位的感染可选用.4.3.3对患儿平安氨基糖苷类抗菌药物有明显耳,肾毒其他毒性低的抗菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并在治疗过程中严密观察不良反响;万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾,耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用,四?2077?环素类抗菌药可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良,不可用于8岁以下小儿,喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生的不良影响,应防止使用,氯霉素易引起早产儿和新生儿循环系统衰竭称为灰婴综合征,还可抑制骨髓造血,

11、导致儿童发生不可能引起早产儿和新生儿黄疸,粒细胞减少等,早产儿和新生儿应慎用;第一代头孢菌素儿童不可大剂量使用,因为此类药物肾毒性较大,可引起4,JL血尿,肾组织坏死.键,而科学地给药那么是治疗成功的保障.1)给药途径:轻症感染可口服,能口服的不必注射给药,口服应选用生物利用度高的品种.重症感染及全身性感染先给予静脉给药,病情好转后及时改为口服.2)剂量:足量抗菌药才能保证药效,减少耐能发育不完善的特点,要注意抗菌药血清浓度和感染组织部位浓度.重症感染和药物不易到达的部位的感染,其剂量宜大,采用治疗剂量高限;而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量,即治疗剂量低限.3)次数:目前国内儿科普遍存在抗菌

12、药每日用药次数和间隔时间上的问题,静脉使用B内酰胺类抗类抗菌药是时间依赖性抗菌药,为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少到达用药间隔时间的4O以68h,故作为例外,每日可一次给药.而氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次.4)疗程:疗程取决于感染病原菌,部位,严重度,有无合并症,机体对抗菌药的反响和依从性等,可依据?指导原那么?第四局部各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗的规定.5)联合用药:联合用药可以增强药效,还可治疗混合感染和延缓细菌耐药,但必须严格掌握适应症.临床上常用于严重感染,耐药菌感染,院内感染,混合感染,败血症和结核病等.总之,选择抗菌药时要全面考虑4,JL的生

13、理特点,感染情况,合理选用药物的品种,使用剂量,用药时间以及给药途径,到达有效控制感染,减少药物不良反响,防止人体内菌群失调,减少耐药性产生的目的.参考文献病原学研究J.中华儿科杂志,2000,38;16O一162抗菌药耐药的流行病学特征调查J.中国实用儿科杂志,2004,19(4):212216pediatricJ.Phtladophia:WBSaunderCompany,1996:2522584黄志华.重视儿科合理用药J.中国临床医生,2006,34(2):l2145徐小薇,王跃明,李大魁.儿科合理用药探索J.中国临床药学杂志,2001,10(2):1251286杨永弘.进一步关注儿科抗生素合理应用和细菌耐药J.中国实用儿科杂志,2021,25(1):137张永信.合理应用抗菌药物手册M_上海:上海科技教育出版社,2005:I一11;135234