福清市教育系统师生员工健康状况信息登记表及承诺书.docx

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福清市教育系统师生员工健康状况信息登记表及承诺书（师生员工一人）学校：福清虞阳中学年段、班级（岗位）：姓名性别籍贯联系方式 （手机）家庭地址（注明所在镇街）及家属是 否省卜返融 （注明返融时 间份）及家属近期是否曾 与中高风险地区人员接 触（注明接触时间、风 险人员来源地）个人及家属 是否境外及港 澳台返融 （注明返融时间 及国家）近14天是 否有发烧、 乏力、干咳 等病症近14天是否与有发 热、咳嗽等病症的病 例接触是否已接种 新冠疫苗（包 含已打一针）开学前两周 健康情况跟 踪（体温）月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日师生承诺书本人及其家庭成员对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息 不实引起疫情传播和扩散，愿承当由此带来的全部法律责任。承诺人：学生家长签名：年 月日【备注】：1 .师生一人一卡（含临聘人员），开学前两周每日跟踪，作为返校重要依据。 秋季开学后，师生健康情况登记表由学校存档并进行动态管理。2 .省外、境外及港澳台返融时间计算：从到达福清之日算起。家属只统计 居住在一起的。3 .假设是教师承诺，在承诺人后面签字即可，假设是学生，监护人还要在学生 家长处签字。