临床试验机构药房试验药物信息确认表.docx

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临床试验机构药房试验药物信息确认表工程方案号：工程名称：PI:申办方：试验药物相关信息:试验药物名称规格信息生产厂家剂型储存温度（明确上下限，和药物 标签保持一致）是否为双盲药物（是/否）批号是否需要系统随机（是/否）库位（药物送达后药房填写）是否需药回收已使用药物到药房 （已开封注射剂不得退回药房）回收柜编号（如适用，药房填写）申办方应知信息：1、机构药房原那么上不接收、保存任何急救药物，如申办方将急救药物递送到机构药房保存， 默认因此导致的一切后果自负！2、任何研究药物的发放，如果涉及到随机，对药物的药包号/批号有要求，申办方务必提前 对研究者进行培训，提醒研究者在开具领药处方时备注药包号/批号信息，否那么药房将按照 常规药物管理原那么（先进先发，近效期先发）发放药物。因此造成的实际药物发放和工程后 台随机不一致的情况，药房概不负责。3、如药物发放涉及比拟特殊的情况，请申办方在表末自行补充备注，在此统一告知药房。举例：卡伯包装5支/盒，整盒包装共享一个药包号123,单次发放只需要发3支药物, 剩余2支药物是否不再发放等CRA回收，还是剩余2支药物下次可以发放？请申办方填写以上表格信息后（库位和回收柜编号信息药房负责），将本表格加盖申办方公 章后，在首次药物送达前由CRA/CRC交到机构药房。申办方盖章: 日期：