心理咨询预约登记表.docx

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彭康书院心理咨询预约登记表亲爱的同学你好！感谢你对我们的信任！为了使咨询更有效率，请在咨询前填写此表。各 栏内容请按照实际情况填写，咨询遵循保密原则，咨询师负有为咨询对象保密的责任和义务， 你不必顾虑，我们承诺严格保密。姓名性别年龄班级学号电话咨询方式A.网络咨询（ ）B.面询（月 日 点分至点分）家庭情况（你的家庭关系、成长经历）咨询问题（你困惑或难以摆脱的问题是什么）咨询目的（你期待从咨询U得到什么样的帮助）咨询历史（以前是否做过咨询，产生什么效果，比如咨询师的建议、自己的感受）心理测试（以前是否做过心理测试，得到什么结果）注：请选择咨询师并将此表电子版发至相应咨询师邮箱。填表日期：20 年 月 日南亚娟（女，大学生学业规划课教师）：nanfengxia 李 楠（女,大学生学业规划课教师）：liliumail. xjtu. edu. cn 段继超（男，职业指导师，中级）：keleggmail. xjtu. edu. cn