《食品经营许可证》新办申请书(DOC87)654.doc
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1、NO:食品经经营许可可证新新办申请请书经营者名名称(盖盖章或签签字):申请日期期: 年 月 日填报说明明1.经营营者名称称应当与与营业执执照或法法人登记记证等主主体资格格证明上上标注的的名称一一致。2.社会会信用代代码(身身份证号号码)栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码,未未取得社社会信用用代码的的,可填填写组织织机构代代码;无无营业执执照的机机关、企企、事业业单位、社会团团体以及及其他组组织机构构,填写写组织机机构代码码;个体体经营者者填写相相关身份份证件号号码。3.本申申请书内内所称法法定代表表人(负负责人)包包括:企业法法人的法法定代表表人;个人独独资企业业的投资资人;分支机机构的
2、负负责人;合伙企企业的执执行事务务合伙人人(委派派代表);个体工商户业主;农民专业合作社的法定代表人。4.填写写住所、经营场场所时要要具体表表述所在在位置,明明确到门门牌号、房间号号,住所所应与营营业执照照(或组组织机构构证、相相关身份份证件)内内容一致致。5.申请请人应选选择主体体业态和和经营项项目,并并在中打。6.本申申请书内内所称食食品安全全管理人人员是指指企业内内部专职职或兼职职的食品品质量安安全负责责人。7.提交交的申请请材料应应当是原原件,如如需提交交复印件件的,应应当在复复印件上上注明与与原件一一致,并并由申请请人或者者指定代代表(委委托代理理人)签签字(盖盖章)。8.提交交的申
3、请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸。9.填写写申请书书应当字字迹工整整,使用用钢笔或或签字笔笔(蓝色色或者黑黑色)。10.在在申请许许可过程程中,申申请人应应当认真真阅读申申请书的的内容。附申报资资料资料名称称(一)食食品经营营许可申申请书;(二)营营业执照照或法人人登记证证等主体体资格证证明(复复印件,并并提供原原件核对对)。申申请单位位食堂许许可,应应当提交交开办者者的法人人登记证证、社团团登记证证或营业业执照等等主体证证明文件件;(三)法法定代表表人(负负责人)、食品安安全管理理员的身身份证明明(复印印件);(四)与与食品经经营相适适应的主主要设备备设施布布局、操操作流程程等文件件
4、;(五)企企业食品品安全管管理制度度。食品品安全管管理制度度包括:从业人人员健康康管理制制度和培培训管理理制度、食品安安全管理理员制度度、食品品安全自自检自查查与报告告制度、食品经经营过程程与控制制制度、场所及及设施设设备清洗洗消毒和和维修保保养制度度、进货货查验和和查验记记录制度度、食品品贮存管管理制度度、废弃弃物处置置制度、食品安安全突发发事件应应急处置置方案等等。餐饮饮服务企企业还应应当提交交食品添添加剂使使用公示示制度;(六)授授权委托托书(申申请人委委托代理理人提出出许可申申请时提提交);(七)其其他材料料详见广广州市食食品经营营许可证证新办申申请材料料清单。注:1.食品销销售经营营
5、者将预预包装食食品拆封封、简单单加热提提供给消消费者即即时食用用的,列为散散装食品品销售,不不需在许许可证上上专门标标注制售售类的经经营项目目。此项项规定主主要是针针对便利利店、食食杂店现现场烤肠肠、蒸包包、煮肉肉丸等的的经营活活动,食食品以预预包装冷冷冻食品品为主。2.餐饮饮服务经经营者提提供给就就餐者现现场消费费的酒水水饮料等等非自制制食品,不不需在许许可证上上专门标标注销售售类的经经营项目目。如果果在经营营场所销销售非现现场消费费的非自自制食品品,需申申请销售售类的经经营项目目。食品经经营许可可证新新办申请请表经营者名名称社会信用用代码(身份证证号码)住 所 市 区 街街道/镇 路 门牌
6、号号码 经营场所所广州市 区 街街道/镇 路路 门牌号号码 经营场所所使用面面积()仓库地址址(如有) 省 市市 县县(区) 乡(街道/镇) 路/村 门牌号码 主体业态态 食品品销售经经营者 商场场超市 便利利店 食杂杂店 食品品贸易商商 食品品自动售售货销售售商 网络络食品销销售商 药店店兼营 食品品销售连连锁企业业总部(加盟 直营) 专卖卖店 餐饮饮服务经经营者 大型型餐馆(10000以上) 中型型餐馆(20010000,含10000) 小型型餐馆(502000,含2000) 中央央厨房 集体体用餐配配送单位位(限单单班最大大生产份份数 份) 小餐餐饮(50以下,含含50;农村村地区100
7、0以下,含含1000) 饮品品店(50以上) 糕点点店(50以上) 餐饮饮服务连连锁企业业总部(加盟 直营) 餐饮饮管理企企业 单位位食堂 学校校食堂 托幼幼机构食食堂 养老老机构食食堂 职工工食堂 工地地食堂 其他食食堂 最大供餐餐人数: 人主体业态态备注是否含网网络经营营:是,否;如开展网网络经营营,是否否同时具具有实体体门店:是,否。网络经营营类型:自建网网站(网网址) ;第三方方网站(网网址) 。注:无实实体门店店的网络络食品经经营者不不得申请请所有食食品制售售项目以以及散装装熟食销销售。经营项目目 预包包装食品品销售 含预预包装冷冷藏冷冻冻食品 不含含预包装装冷藏冷冷冻食品品 散装装
8、食品销销售 含散散装冷藏藏冷冻食食品 不含散散装冷藏藏冷冻食食品 含散散装熟食食 不含散散装熟食食注:散装装熟食指指烧卤熟熟肉制品品。 特殊殊食品销销售 保健健食品销销售 特殊殊医学用用途配方方食品销销售 婴幼幼儿配方方乳粉销销售 其他他婴幼儿儿配方食食品销售售 其他他类食品品销售 具体品品种: 注:应当当报国家家食品药药品监督督管理总总局批准准后执行行,并明明确标注注。 热食食类食品品制售 冷食食类食品品制售 含烧烧卤熟肉肉 不含烧烧卤熟肉肉 生食食类食品品制售 糕点点类食品品制售 含裱裱花类糕糕点 不含裱裱花类糕糕点 自制制饮品制制售 含自自酿酒 不含自自酿酒 其他他类食品品制售 具体品品
9、种: 注:应当当报国家家食品药药品监督督管理总总局批准准后执行行,并明明确标注注。申请副本本数(份份)有效期(年年)经济性质质 企业业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它职工人数数(人)应体检人人数(人人)邮政编码码E-maail保证申明明申请人承承诺,本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效,复复印文本本均与原原件一致致。如有有不实之之处,本本人(单单位)愿愿负相应应的法律律责任,并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签签字(盖盖章): 委托代代理人签签字:年 月 日 年 月 日法定代表表人(负负责人)情情况登记记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型
10、证件号固定电话话移动电话话备注:食食品经营营单位法法定代表表人(负负责人)应应当履行行以下承承诺(声声明),并并签字加加盖单位位公章。法定代表表人(负负责人)承承诺(声声明):本人向许许可机关关郑重声声明:过过去五年年内,本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品生生产经营营单位,不不存在被被吊销食食品生产产经营(卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务)许许可证的的情形。同时,本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺诺,本表表所填内内容不含含虚假成成份,现现亲笔签签字(盖盖章)确确认。签字(盖盖章):年 月 日委托书兹委托(代代表或代代理人姓姓名)向
11、向食品药药品监督督管理部部门办理理 (名称称)的食食品经营营许可证证申请请相关手手续。委托事项项及权限限:1、同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见;2、 同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误;3、同意不同意意修改有有关表格格的填写写错误;4、同意不同意意领取食食品经营营许可证证和有有关文书书;5、其他他委托事事项及权权限(请请详细注注明):委托的期期限:自自年月日至至年月日委托代理理人签字字:委托代理理人联系系方式:固定电电话移动电电话委托人签签字或加加盖公章章: 年月月日日备注:11、委托托人是指指申请人人。申请请人是法法人和经经济组织织的由其其盖章;申请人人
12、是自然然人的由由其本人人签字或或盖章。2、委托托事项及及权限,由由委托人人选择“同意”或“不同意”,并在中打;第5项按授授权内容容自行填填写。表1食品安全全管理人人员、食品安安全专业业技术人人员情况况登记表表人员分类姓名性别学历户籍登记记住址证件类型证件号职务联系电话话任免单位位食品安全全管理人人员食品安全全专业技技术人员员备 注注食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺(声明明),并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺(声明明):本人向许许可机关关郑重声声明:过过去五年年内,本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位,
13、不存存在被吊吊销食品品生产经经营(卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务)许许可证的的情形。谨此承诺诺,本表表所填内内容不含含虚假成成份,现现亲笔签签字(盖盖章)确确认。 签字(盖盖章): 年月日表2从业人员员情况登登记表序号姓名性别证件类型型证件号职务/岗岗位联系电话话健康证明明编号有效期健康证明明发证单单位 13 表3食品安全全设施设设备登记记表序号设施设备备名称数量位置备注保证申明明申请人保保证:本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处,本本人(单单位)愿愿负相应应的法律律责任,并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签签字(盖盖章): 委托代代理人签签字
14、:年 月 日 年 月 日注:本表表不够填填写可另另附有关关材料。 66 表4门店名单单备案表表序号食品经营营许可证证编号经营者名名称经营场所所地址负责人联系方式式备注注:本表表不够填填写可另另附有关关材料。表5配送产品品清单序号食品类别别品种配料加工流程程门店加工工流程备注注:列明明使用的的食品添添加剂品品种,承承诺使用用的添加加剂符合合GB27660-220111食品添添加剂使使用标准准的要要求。表6凉茶中药药材原料料清单备备案表序号产品名称称中药材原原料配方方注:本表表不够填填写可另另附有关关材料。经营设施施空间布布局图经营主体体名称:社会信用用代码: 营业执照照注册号号:需标明明经营场场
15、所出入入口,经经营场所所内食品品与非食食品、生生食品与与熟食品品分区摆摆放的位位置,标标注各区区域的用用途以及及主要设设施、设设备等。单位食食堂、集集体用餐餐配送单单位、餐餐馆、快快餐店、农庄(农农家乐)、饮品店店、现场场制售的的糕点店店等餐饮饮服务经经营者的的设备设设施空间间布局图图需经双双方认可可签名后后提交,现现场核查查验收以以双方签签名认可可的设备备设施空空间布局局图为准准。食品经营营操作流流程审验供供应商的的经营资资格计划、采购、索票索索证(查查验供货货者的许许可证和和食品合合格的证证明文件件)运输(运运输和装装卸食品品的容器器、工具具和设备备安全、无害,保保持清洁洁)验收检检查记入
16、台台账(记记录食品品的名称称、规格格、数量量、生产产批号、保持期期、供货货者名称称及联系系方式、进货日日期等内内容)贮存食食品(按按照保证证食品安安全的要要求贮存存食品)上货架(食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放)食品质量自检(及时清理变质或者超过保质期的食品)销售食品(售货人员应当保持个人卫生,生产、销售食品时,将手洗净,穿戴清洁的工作衣、帽;盛放直接入口食品的容器,使用前洗净、消毒,保持清洁;直接入口的食品有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料,销售直接入口食品时,使用售货工具)售后服务负责人签签字:年月日食品经营营安全承承诺书为了认真真贯彻执执行食食品安全全法,维维护食品品经营安安全,本
17、本经营者者郑重承承诺:一、严格格依照食食品安全全法等等法律法法规从事事食品经经营活动动,对社社会和公公众负责责,诚信信经营,保保证食品品安全,接接受社会会监督,承承担社会会责任。 二、具有有与经营营的食品品品种、数量相相适应的的食品原原料处理理和食品品加工、包装、贮存等等场地,符符合下列列要求:(一)经经营场所所与有毒毒、有害害场所以以及其他他污染源源保持规规定距离离;(二)经经营场所所与个人人生活空空间分开开;(三)经经营场所所保持内内部环境境整洁。三、具有有与经营营的食品品品种、数量相相适应的的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以以及处理理废水、存放垃垃
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