医学专题—医院感染应知应会手册32891.docx

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1、目 录一、 医院感染相关法律法规汇总二、医院感染管理办法三、医院感染管理制度四、医院感染管理委员会工作制度五、科室医院感染管理小组工作制度六、医院感染七、医院感染暴发八、医院消毒隔离九、环境及消毒灭菌监测十、手卫生管理十一、多重耐药菌医院感染预防控制十二、医务人员职业暴露及防护制度十三、标准预防十四、医院感染分级防护职责十五、医疗废物管理制度十六、医院环境保洁制度十七、传染病报告管理十八、部分SOP十九、相关流程一、重要医院感染相关法律法规汇总：具体内容见医院感染管理指南 1、中华人民共和国传染病防治法 （2004年12月1日起施行） 2、医院感染管理办法 （2006年9月1日起施行） 3、医

2、院感染监测规范 （2009年12月1日起施行） 4、医院消毒供应中心 第1部分:管理规范 医院消毒供应中心 第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心 第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范 （以上四项规范于2009年12月1日起施行）医疗机构消毒技术规范 医院空气净化管理规范 （以上两项规范于2012年8月1日起施行） 5、抗菌药物临床应用管理办法 （2012年8月1日起施行） 6、医务人员手卫生规范 （2009年12月1日起施行）7、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(2004年6月1日起施行)8、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染

3、预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）（以上三项规范于2010年11月29日印发通知） 9、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） （2011年1月17日印发通知）10、医疗废物管理条例 （2003年6月16日起施行）二、医院感染管理办法住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。三、医院感染管理制度1、医院感染管理委员会主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长（我院是吕富荣院长）担任。三级医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），定期召开专题会议将医院感染管理纳入医院医疗质量管

4、理与考核的重要内容。2、医院感染管理重点科室：感染性疾病科、手术室、重症监护室、产房、母婴同室、内镜中心、血液透析室、导管室、医院消毒供应中心和临床检验部门。四、医院感染管理委员会工作制度 医院感染管理委员会应在院长或业务院长的直接领导下进行工作。医院感染管理委员会应每半年召开一次会议，可随时召集会议。遇有特殊情况，可随时召集会议。五、科室医院感染管理小组工作制度1、科室医院感染监测小组由科主任、护士长、院感监督员组成。2、院感监督员任务：（1）具体执行本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（2）发现本科室医院感染病例，如实填表报告。（3）对本科医院

5、感染病例及感染环节监测，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（4）监督检查本科室抗感染药物合理使用情况。 （5）参加医院组织的预防、控制医院感染知识的培训，并组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（6）督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离制度。（7）做好对卫生员、配膳员、陪护、探视者的卫生学管理。评价：每月10号前交报表。六、医院感染：1、定义：住院病人在医院内获得的感染。及医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、报告范围：入院48小时后出现的新发任何部位的感染。3、报告处置流程：(1)临床科室：主治以上医师发现医院感染病例或疑似病例 科室医

6、院感染管理小组负责人 24小时后电话报告医院感染管理科，并及时填写医院感染病例登记卡对医院感染病例中的特殊病例及多重耐药菌感染，如不明原因肺炎、耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌等，应予以及时隔离。(2)检验科微生物实验室分离出特殊病原菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌等应及时通知医院感染管理科。4、医院感染常见临床类型：医院肺炎（HAP、VAP）、泌尿道感染（UTI）、手

7、术部位感染（SSI）、导管相关性血流感染（BSI）、中枢神经系统感染、多重耐药菌感染七、医院感染暴发1、定义：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、报告：发现医院感染暴发 经管医师报告科室医院感染管理小组及医院感染管理科 2小时内报告主管院长 协调医务处、护理部、检验科等参与流行病学调查及救治工作。3、报告后处置：(1)经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。(2)临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。八、医院消毒隔离1、相关知识(1)灭菌：杀灭或清除医疗器械、

8、器具和物品上一切微生物的处理。(2)消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。2.医院消毒隔离制度(1)操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。(2)进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤的器械和用品必须达到消毒。a.耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。b.不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。(3)抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。(4)碘酒、酒精应密闭保存，更换2次/周，容器灭菌2

9、次/周。无菌器械保存液更换1次/周，容器灭菌1次/周。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存不超过24小时。(5)特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、手术室、产房、母婴同室、婴儿室、ICU病房等，消毒液擦拭物表与地面2次/日，空气消毒1次/日；重点部门医务人员手、物体表面及空气细菌学监测1次/季，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。(6)病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。患者出院、转院、转科、死亡后应对患者的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。九、环境及消

10、毒灭菌监测空气消毒效果的监测采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。布点方法 室内面积30m2, 设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1m处；室内面积30 m2, 设 4 角及中央 5 点，4 角的布点部位距墙壁 1m 处。采样方法 平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5分钟后，盖好立即送检。物品和环境表面消毒效果的监测采样时间在消毒处理后进行采样。采样方法用 5cm5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积100cm2，连续采样 4 个，用浸有生理盐水的棉拭子 1 支，在规格板内横

11、竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml无菌生盐水的试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。3.手消毒效果监测采样时间在消毒后立即采样。采样方法被检人五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦 2 次(一只手涂擦面积约 30cm2)，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入 10ml无菌生理盐水的试管内，立即送检。使用中消毒液染菌量测定采样时间使用中的消毒剂采样量及方法用无菌空针吸取消毒液（大于1ml）加入试管中立即送检，细菌室根据消毒液的种类添加相应中和剂混合后再进行检测。十、手卫生管理

12、1、手卫生设施配备：设置流动水洗手。手术室、产房、重症监护病房、母婴室、烧伤病房、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。应配备清洁剂。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。应配备干手物品或者设施，避免二次污染。推荐使用干手纸。应配备合格的速干手消毒剂。2、医务人员应在下列情况洗手：(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处

13、理污染物品之后；(5)当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。3、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手,以达到消毒目的。4、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；(5)需双手保持较长时间抗菌活性时。5、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处

14、理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十一、多重耐药菌医院感染预防控制1、相关知识：多重耐药菌：为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。常见的多重耐药菌包括：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、多重耐药铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌。2、多重耐药菌医院感染预防控制制度：(1)微生物实验室一旦检出多重耐药菌株，应做好登记，及时发出检验报告单，并立即

15、电话通知感染患者所在的临床科室和医院感染管理科。(2)临床科室接到多重耐药菌株感染的电话通知或检验报告单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，须及时填表上报医院感染管理科。(3)医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行的可能时，立即向分管院长报告，进行相应处置。十二、医务人员职业暴露及防护制度1、职业暴露定义：医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被感染性疾病病人的血液、体液污染了破损皮肤或者粘膜，或者被含有感染性疾病病人的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。暴露病种主要是艾滋病、乙肝、梅毒等。2、防护

16、制度：(1)工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。(2)锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。(3)从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。(4)医务人员对患者的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离

17、。十三、标准预防1、标准预防的定义是针对医院所有患者和医务人员采用的一组预防感染措施。2、标准预防的原则：标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子。3、标准预防的具体措施：(1)手卫生a.洗手或使用速干手消毒剂b.先洗手，然后进行卫生手消毒c.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 (2) 戴手套 a.戴清洁手套b.戴无菌手套：医务人员进行手术时；为病人进行诊疗技术等无菌操作时；接触病人破损皮肤、粘膜时。c.诊疗护理不同的患

18、者之间应更换手套。戴手套不能替代洗手，必要时进行手消毒。操作时发现手套破损时，应及时更换。如手部皮肤破损，应戴双层手套。(3)正确使用口罩、护目镜或防护面罩a.为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。b.口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换；摘口罩时不要接触口罩前面；护目镜、防护面罩每次使用后应清洁与消毒。(4)适时使用隔离衣与防护服a.穿隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者时；对患者实行保护性隔离时；b.穿防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时；接触

19、经空气传播或飞沫传播的传染病患者可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。c.隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。脱下隔离衣后，将隔离衣污染面向里，衣领及衣边卷至中央，放入污衣袋封口，贴标识送清洗消毒后备用。 (5) 防水围裙的使用(6) 安全注射a.使用过的针具和注射器应及时处理。b.锐器使用后放置于锐器盒中，勿超过容器3/4满。c.禁止用双手回帽。d.任何锐器不能两人同时触摸；避免手术中经手传播锐器。(7)污染的医疗仪器设备或物品应正确处理。物体表面、环境、衣物按医疗机构消毒技术规范进行消毒。(8)医疗废物应按照医院医疗废物管理规定进行处理。十四、医院感染分级防护职责1、基本防护（一级

20、防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。防护配备：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行

21、有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。十五、医疗废物管理制度1、医疗废物的定义：医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。2、医疗废物的分类和暂存：(1)医疗废物的分类： 感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等。 病理性废物：在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物：指能够刺伤或割伤人体的废弃的

22、医用锐器，包括医用针、解剖刀、手术刀、玻璃试管等。药物性废物：是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品，包括废弃的一般性药品,，废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物等。.化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等。(2)严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处。(3)各科室应按照垃圾分类原则在垃圾暂存地点设立专门的盛装容器，垃圾桶周围应保持干净，在容器表面有警示和文字标识。(4)生活垃圾-黑色包装袋 非利器医疗废物-黄色包装袋损伤性废物-锐器盒传染科垃圾-双层黄色塑料袋(5)检验科细菌室或科研实验室用后的病原体培养基、标本

23、和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。(6)使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应与医疗废物一同处置。(7)各科室应设专人负责监督医疗费物的管理工作，并报院感科备案。十六、医院环境保洁制度医院环境保洁总体要求一桌一巾；消毒液现配现用，浓度达标；拖把分区使用；保洁顺序：清洁区、半污染区、污染区；工作服勤换；手勤洗。ICU环境保洁制度：每日两次，上午、下午各一次。备一定数量的小毛巾擦拭物表。常规保洁与消毒工作：每周周一、周

24、四用含氯剂擦拭及拖地；含氯剂浓度：500mg/L，要求消毒剂现配现用；包括所有台面及地面（医生、护士工作站，床单位及地面）。其余时间用清水。多重耐药菌患者床单位及地面：每日用含氯剂擦拭及拖地；含氯剂浓度：1000mg/L，要求消毒剂现配现用。普通病房保洁制度 每周周一用含氯剂擦拭及拖地；含氯剂浓度：500mg/L，要求现配现用。其余时间用清水擦拭和拖地。紫外线灯管擦拭工作：每周用95%酒精擦拭紫外线灯管。十七、传染病报告管理1.传染病报告制度：(1)各级医护人员（医师、护士、技术人员）、医院感染管理科/预防保健科专管人员均为责任疫情报告人，发现传染病后应及时、如实报告疫情，履行报告职责。(2)

25、我国传染病分为甲、乙、丙三类。卫生部于2008年5月2日将手足口病列入丙类传染病进行管理。于2009年4月30日将甲流H1N1列入乙类传染病进行管理。甲类传染病：鼠疫、霍乱。（2种） 乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。（26种）丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤

26、寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。（11种）(3)医生初次诊断或疑似诊断甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感，应立即报告预防保健科，预防保健科即刻向主管院长和相关部门报告，在确诊后于2小时内将疫情通过网络直报。(4)医生初次诊断其他乙类、丙类传染病及其他规定报告的传染病后，于12小时内报预防保健科，预防保健科在医生诊断后24小时内网络直报。(5)责任疫情报告人发现传染病暴发、流行时，应以最快方式报告医院感染管理科/预防保健科和医务处，同时附文字分析资料；疫情专管员以最快的通讯方式向辖区疾病控制

27、中心及卫生行政机构报告。向辖区疾病控制中心电话报告并通过网络向卫生部直报。2、传染病管理奖惩办法为进一步落实中华人民共和国传染病防治法，加强法定传染病的管理,特制定传染病管理奖惩办法。(1)我院传染病疫情报告责任人为首诊医师。医师必须按规定填写门诊日志，发现传染病应同时填写疫情报告卡。如门诊日志项目填写不全，疫情迟报、漏报等，按照本办法处理；违反中华人民共和国传染病防治法造成严重后果者，依法追究其法律责任。(2)发现传染病应按规定时限及时上报。3、门诊日志登记管理制度(1)专科专治。如遇疑似传染病病例应请感染科或相关科室会诊，根据最终诊断收治相应科室。每年5月1日至11月31日，腹泻病人只能在

28、肠道门诊就诊。不明原因发热病人和流感样病人应在发热门诊就诊。(2)感染科、肺科、皮肤科、妇科、急诊科门诊应建立门诊日志登记本，所有就诊病例都应登记，登记信息应准确、及时。门诊日志按月装订，每月由预防保健科收取、保存。(3)门诊日志登记项目包括：就诊病人姓名、年龄、性别、初/复诊、现住地址、诊断，如诊断传染病，需在备注栏填写报告疫情的医师的姓名。(4)预防保健科每月5日前收齐上月感染科、肺科、皮肤科、妇科、急诊科门诊日志，完成门诊日志自查，并做好记录。各科室配合做好自查工作。4、 性传播疾病管理制度(1)根据性传播疾病防治管理办法，梅毒、淋病、生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、非淋菌性尿道炎、性病性

29、淋巴肉芽肿和艾滋病等8种性病被列为我国重点防治的性病。(2)我院各级医务人员均为性病疫情的报告人员。首诊医生为疫情报告责任人,报告卡由临床科室送预防保健科，预防保健科进行网络直报。(3)检验科、输血科等实验室应作好性病实验室检查阳性结果登记，由预防保健科每月进行督查，并做好记录。(4)HIV初筛阳性的病人: 送检医师填写HIV相关信息收集表。确诊后：输血科将HIV确诊实验阳性结果12小时内通知送检科室和送检医生，由送检医生及时填报传染病报告卡、传染病报告卡艾滋病性病附卡和HIV转介卡，并于12小时内报送预防保健科，由预防保健科进行网络直报。输血科每周向预防保健科反馈HIV确诊实验阳性结果。预防

30、保健科应将疫情通报医院感染管理科，医院感染管理科负责医院感染控制和消毒隔离技术指导。凡疫情漏报、迟报、错报或误诊造成严重后果的将依法追究责任人相关法律责任；院内处罚按照重庆医科大学附属第一医院传染病管理奖惩制度执行。十八、部分SOP：1、多重耐药菌患者隔离技术标准操作规程(1)隔离对象：耐药菌感染者。如多重耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌等。(2)接触隔离技术a.隔离于单间或单独区域；设置专职隔离护士，穿隔离衣上岗。 b.床尾、病历牌贴“接触隔离”标志。c.严格手卫生。进入隔离房间或接触该患者时须戴手套，离开时须将防护用品脱下；脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用

31、快速手消毒剂擦手。d.加强物品管理：一般医疗器械(如听诊器、体温表或血压计等)应专用；重复使用的医疗用品(如深静脉穿刺包)须在床旁用双层医疗垃圾袋密封，标识清楚，送供应室处理；换下的床单、被套、衣物等用医疗垃圾袋密封，由洗涤室回收处理；床单元所有垃圾按感染性医疗垃圾处理，用双层医疗垃圾袋密闭盛装，专人收取。e.作好环境清洁消毒：床单元每天用含氯剂1000mg/L进行擦拭和拖地，每日两次，早晚各1次。f.限制探视人群，探视者严格执行隔离制度。g.患者转科或去其他部门检查，应有工作人员陪同并向接收方说明。接收方须执行接触隔离措施，用后的器械、设备须清洁消毒。h.床单元终末消毒：床单元用含氯剂100

32、0mg/L擦拭和拖地；最后用床单位消毒机对床上用品进行密闭消毒1小时。2、手卫生SOP(1)相关定义：a.手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。b.洗手是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。c.卫生手消毒是指使用速干手消毒剂（主要为酒精擦手液）揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。d.外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法。(2)手卫生方法

33、a.洗手：湿手 涂皂 揉搓(六步法) 冲洗 干手 关水龙头“六步法”包括：1）掌心相对揉搓；2）手指交叉，掌心对手背揉搓；3）手指交叉，掌心相对揉搓； 4）弯曲手指关节在掌心揉搓；5）拇指在掌中揉搓；6）指尖在掌心中揉搓。b.手消毒取适量的速干手消毒剂于掌心； 涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤； 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。3、手术部位感染预防标准操作规程(SOP)手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。(1)术前患者的准备a.积极治疗或纠正可引起感染的疾病或危险因素，如手术部位

34、以外 的感染、低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖等；b.缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于3天；c.若无禁忌症，术前应使用抗菌药皂洗澡；d.避免不必要的术前脱毛，不影响手术视野时不需脱毛。必须脱毛时，必须采用一次性的刀片。脱毛须在手术当天或手术室内进行；e.需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。(2)手术工作人员的准备a.进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油；b.正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范进行外科手消毒；c.有明显皮肤感染、患感冒、流感等呼吸道疾病的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。(3)手术中的预防控制措施a.规范使用围术期抗菌药物：抗菌药物种类使用规

35、范（参照抗菌药物临床应用指导原则）；抗菌药物使用时机规范：必须术前半小时开始静脉点滴；若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，术中应该追加一剂；围术期抗菌药物使用时限不超过48小时。 b.正确消毒手术部位的皮肤；c.保持病人正常体温，冬天尽量采取加温措施，保证体温正常；d.对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定；e.减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；f.需引流的切口，首选闭式引流；g.尽量缩短手术持续时间；手术人员操作轻柔；有效止血，

36、彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。4、导管相关血流感染SOP血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。(1)插管时的预防控制措施a.深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单；b.操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；c.认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；d.插管过程中严格遵循无菌操作技术；e.使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒；f.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；g.严格消毒穿刺点皮肤：2%碘酒涂擦，75%酒精脱碘；h.建议选用抗菌定植导管；

37、i.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。(2)插管后的预防控制措施a.用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；b.定期更换穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；c.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；d.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；e.病人洗澡或擦身时不要把导管浸入水中；f.输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；g.无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；h

38、.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管；i.专人负责留置导管的日常护理；j.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。(3)定期对医护人员进行相关培训。(4)循证医学不推荐的预防措施不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。5、导尿管相关尿路感染预防SOP尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%

39、80%与留置导尿管相关。(1)插管前准备与插管时的措施a.尽量避免不必要的留置导尿；b.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；c.根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；d.规范手卫生和戴手套的程序；e.用0.1%的新洁尔灭消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；f.插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；g.留置导尿患者，应采用密闭式引

40、流系统。(2)插管后的预防措施a.保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；b.导尿管不慎脱落或密闭系统被破坏，需要更换导尿管；c.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；d.保持尿道口清洁，日常用0.1%的新洁尔灭消毒尿道口，每日两次；e.患者洗澡或擦身时要注意不要把导管浸入水中；f.不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；g.悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；h.长期留置导尿管病人，每2周更换1次导尿管，集尿袋每周更换2次，康维抗返流引流袋每周更换1次。 i.疑似出现尿路感染时，应在使用抗菌药物前先更换导尿管；j.每天评价留

41、置导管的必要性，尽早拔除导管。(3)定期对医务人员进行宣教。6、医院内肺炎的预防与控制SOP医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。 (1)如无禁忌证，应将床头抬高30-45；(2)对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔护理，每26小时一次；(3)鼓励术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；(4)指导患者正确咳嗽，必要时翻身、拍背；(5)严格掌握气管插管或切开适应证，呼吸机辅助呼吸使用时优先考虑无创通气；(6)对气管插管或切开患者，吸痰前、后，医务人员必须实行手卫生；(7)建议使用可吸引的气管导管，定期（每

42、小时）作声门下分泌物引流；(8)呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用无菌蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；(9)对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；(10)正确进行呼吸机及相关配件的消毒：a.消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；b.呼吸机管道及附件送供应室低温灭菌，湿化罐周转数量不够时，可采取含氯消毒剂浸泡； c.不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 (11)尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸

43、剂；(12)对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于单间，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；(13)对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。十九、相关流程附：图一：全院医院感染暴发的报告与处置流程 图二：医院感染暴发报告与处置流程临床科室执行流程图三：特殊病种消毒隔离工作流程图四：医院内耐药菌病人预防控制流程图 图五：职业暴露（锐器伤）处理操作流程图 图一：全院医院感染暴发的报告与处置流程临床微生物实验室医院感染专兼职人员临床医护人员发现医院感染流行或病例聚集现象医务处（89012303）、医院感染管理科（89012363，89012364

44、）立即组织流行病学调查，并请医院感染监控管理医师工作组会诊报告部门领导和分管院长紧急召开医院感染管理委员会，讨论核实是否为医院感染流行或暴发否是解除预警启动应急预案护理部医技科室按要求报告渝中区CDC组织专家会诊制定诊疗方案各种药品、设备的调度落实消毒隔离防控措施建立辅助检查、诊断的快速通道医务部向相关部门及主管院领导报告防控工作信息和流行病学评价注：若经会诊确定为传染病引起的医院感染流行或暴发按传染病防治法规定管理及报告。图二：医院感染暴发报告与处置流程临床科室执行流程图三：特殊病种消毒隔离工作流程特殊疾病及耐药菌感染床旁隔离、床尾标识、用物专用接触前后洗手出院后床单位终末消毒：1健之素擦拭

45、；紫外线灯照射1小时枕头、被褥使用后床单、被套、衣物各种生活垃圾医疗垃圾需重复使用的器械包及医疗用品：换药包、口护包等床单元及使用的医疗用品如：听诊器、监护导联线、输液泵等出院后床单位终末消毒：1健之素擦拭；紫外线灯照射1小时紫外线灯照射1小时双层医疗垃圾袋密封、标识清楚1健之素或2%戊二醛单独浸泡1健之素每日擦拭送洗浆房电话通知，及时收取，放入特殊感染医疗垃圾收集点。双层黄色污物袋密封、标识清楚送供应室备注：1、特殊疾病：甲类传染病中的鼠疫、霍乱，乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS；2、耐药菌感染者及特殊带菌者：耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等；特殊带菌者：产气杆菌、绿脓杆菌、破伤风杆菌等感染。3、特殊感染医疗垃圾，需电话通知保洁公司（电话：2288），由专人及时收取，直接送