中国乡村医生生存状况调查报告.docx

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1、中国乡村医生生存状况调查报告为初步了解中国村医的基本生活、工作状况和诉求，以及医疗改革对村医的影响，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心于2011年9月通过互联网开展了“中国乡村医生生存状况调查”。根据该次调查，形成本分析报告。一、调查说明调查问卷于2011年8月底设计完成，并在中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心的网站上公布。为保证答卷人身份的有效性，此次调查限定了调查范围，主要针对联系好的10个乡村医生QQ群和中国基层医生网站的注册用户。为保证调查及时有效的进行，调查者事先同各QQ群主、网站负责人合作，为其提供问卷链接地址，并要求其及时在站内、群内发信息通知填答。此次调查于2011

2、年9月1号正式开始，2011年9月30号结束，历时一个月，共计回收问卷3000余份，由于网络原因，针对各问题的有效样本量不一，详见正文。中国乡村医生生存状况调查2011采取网络记名答卷的方式，共计227个问题，有单选、多选、开放式问答等多种题型，每个IP地址限答一份。根据调查内容问卷共分为六大部分，第一部分具体调查答卷人所在地基本信息、内容包括地址、所在村人口、医疗需求、卫生资源状况等；第二部分主要收集答卷人个人基本信息如性别、出生年月、文凭、收入情况等；第三、四部分分别调查答卷人所在地新农合和基本药物制度的实施情况、实施过程中的问题及对本人的影响；第五部分旨在了解当地政府在医改中的作用，具体

3、包括乡村一体化、医生培训、公卫补贴、村医养老等问题；第六部分较为开放，答卷人可对村医待遇、医疗事故赔偿等事关村医切身利益的问题提出建议。二、村医现状（一）村医所在村庄情况本部分共计调查了14个问题，涉及的内容主要包括：答卷人所在地的详细地址，所在村庄的人口情况、主要职业分布、收入水平、卫生资源和交通状况等。1，地域分布本次调查答卷人集中分布在山东、河南、河北、安徽、湖北、湖南和江苏等7个省，合计比例达73%，其中以河南、山东所占比例最高；因此地形也以山地和平原为主，比例分别为35.90%和63.24%。表1：样本地域分布样本数比例样本中所含市样本中所含县样本中所含乡镇样本中所含村河南省3431

4、8.97%1893213280山东省24513.55%1785175196河北省18210.07%1178124142安徽省1799.90%1655131146湖南省1639.02%1356113134湖北省1045.75%14376783江苏省965.31%11305879四川省713.93%17426061江西省603.32%10385352陕西省603.32%9284043重庆市583.21%1183748山西省492.71%11324141黑龙江省311.71%7181923甘肃省301.66%9162424辽宁省271.49%10172223浙江省221.22%6111920吉林省1

5、81.00%6131417广东省140.77%581213广西省140.77%6121414内蒙古120.66%481011福建省120.66%6111010云南省60.33%5665新疆50.28%4555天津市40.22%1321贵州省20.11%2221海南省10.06%1111总计1808100.00%220723127214732，村民收入状况调查村的人均年收入为9622元，其中乡村小学教师的平均年收入水平达20309元。打短工的一天报酬各村差异不大，大都维持在100元左右，平均为101元。3，人口情况各调查村平均人口为2146人，其中女性人口1008人；60岁以上的人口406人，其

6、中女性人口227人；外出打工者人数较多，各村平均值为696人；各村留守者中，平均孩童人数284人，妇女462人，老人352人，青壮年351人；村中常年在家，需要得到村医服务的人口平均为1230人，其中女性人口591人。2000年、2005年和2010年村常住人口中位数分别为1600人、1500人和1473人，其中62.53%的调查村常住人口自2000年来呈缓慢下降趋势。表2：村常住人口变化2000年 2005年2010年样本数109110891120平均值187818711792中位数1600150014734，村民职业分布各村职业主要分布在务农和外出打工这两种方式上。46.6%的调查村，村民

7、以务农为其主要职业； 41.77%的调查村以外出打工为主要职业。5，卫生资源平均每个调查村拥有1.73个村卫生室；并有乡村医生3.12名，其中计免医生1.2名，妇幼保健医生1名。表3：卫生资源统计乡村医生(人)计免医生(人)妇幼保健医生(人)村卫生室(个)样本数1462126112211439均值3.12 1.20 1.00 1.73 中位数31116，交通状况由于大部分村地处平原地区，交通总体较为便利。各村平均距离乡镇卫生院5.77公里，乘车所需时间为16.98分钟；平均距离县医院16.98公里，乘车需花费48.96分钟。所有的调查村中，村民以骑自行车作为主要外出看病方式的占57.72%；以

8、公交车作为主要方式的占18.73%；主要依靠自家农用车、出租车和步行的分别占12.01%、6.20%和5.34%。7，卫生室建设本次调查中，绝大部分村的村卫生室都是通过村医自建或租用的方式建立的。其中72%的村卫生室由村医自建，平均建设费用达69889.81元；28%的村卫生室为村医租用，平均年租金为5846.16元。自建的村卫生室中，82.6%至今仍有欠款，平均欠款金额达33499.95元。超过一半的村卫生室建立于2005年之后，于2000年之后建立的村卫生室则达67.93%。详见下表。表4：卫生室创建年份样本数比例累计比例70年及以前615.02%5.02%71年-80年403.29%8.

9、31%81年-90年574.69%12.99%91年-95年534.36%17.35%96年-00年17914.72%32.07%01年-05年16013.16%45.23%05年以后66654.77%100.00%总计1216100.00%（二）村医个人情况本部分调查共有15个小问题，主要涉及调查对象的个人情况，具体内容包括：个人基本信息（如年龄、工作年限、文凭、执业证书、职称及如何称为村医等）、医疗风险、家庭状况、收入及当地卫生院基本情况。1，基本信息（1）性别年龄。本次调查中，91.65%的受访者为男性，女性受访者仅占8.35%。由于受网络调查的局限，受访者整体年龄分布偏年轻，多集中在3

10、1-45岁；88.21%的受访者年龄在45岁及以下，50岁以上的仅占7.03%，详见下表。表5：村医年龄分布年龄段样本数所占比例累计比例26岁以下161.29%1.29%26-30岁14411.63%12.92%31-35岁35828.92%41.84%36-40岁35528.68%70.52%41-45岁21917.69%88.21%46-50岁594.77%92.97%51-55岁352.83%95.80%56-60岁302.42%98.22%61-65岁131.05%99.27%65岁以上90.73%100.00%总计1238100.00%受村医年龄分布的影响，受访者从事村医工作的时间也

11、多集中在6-25年之间。从事村医工作25年及以下者占88.9%，30年以上者仅占7.65%，详见下表。表6：从事村医工作总年数年数样本量所占比例累计比例6年以内433.70%3.70%6-10年20317.45%21.15%11-15年37732.42%53.57%16-20年26322.61%76.18%21-25年14812.73%88.91%26-30年403.44%92.35%31-35年353.01%95.36%36-40年332.84%98.19%41-45年161.38%99.57%45年以上50.43%100.00%总计1163100.00%（2）如何成为村医。49.96%也就

12、是有一半的受访者是在医卫院校毕业后回来自己创办卫生室而成为村医的，而另外24.68%的受访者则是通过继承祖业的方式。乡镇卫生院应聘后派驻及所在村招聘的村医在受访者中所占比例分别是7.77%和11.62%。（3）学历、证书和职称。本次调查的受访者中，大部分人只有医护类中专文凭，占71.93%；拥有医护类大专文凭的只有23.10%；而有本科文凭的则更少，仅占1.50%；另外3.46%的受访者没有任何文凭。40.32%的受访村医拥有执业（助理）医师证书；其余59.68%只有乡村医生证书。职称方面，52.86%的受访者无任何职称，25.25%有医士职称，19.53%有医师职称。(n=1036)2，家庭

13、人口调查对象的平均家庭人口为5.29，其中需其供养的人口为3.71人。3，收入情况各调查村医在实行基本药物零差价之前的人均年收入为24902元。基药零差价之后，收入下降幅度大，平均为10444元；其中行医收入占总收入比例约70%，非行医收入约占30%，而财政补贴仅占行医收入的8%。2005年至2010年期间，在基药零差价制度尚未全面实施即2010年之前，年均行医收入呈缓慢上升趋势，由2005年的18884元上升至2009年的21479元；2010年则突然下降至20191元。药品收入和医疗技术服务收入比重在2005-2009年几乎不变或变化不明显，分别保持在65%和23%左右；2010年侧出现明

14、显变化，药品收入比重下跌至55%；反之，医疗技术服务收入比重则增至30%。如下图所示。4，医疗风险本次调查中，62.1%的受访者从未遇到过医疗风险，32%的受访者碰到过5次以下的医疗风险，至少遭遇过6次医疗风险的仅占5.9%；在遭遇过医疗风险的受访者中，总计赔偿金额平均为13759元，最高一次性赔偿金额平均为9238元。5，当地卫生院情况据受访者估计，各地卫生院医务人员数平均约为30人，卫生员服务人口平均为32000人。卫生院普通医务人员的年收入平均在25000元上下；而卫生院院长年收入的平均估计值高达50000元。（三）合作医疗本部分调查包括22个问题，内容涵盖了患者在村卫生室就诊的报销方式

15、、卫生室合疗定点资质的获取方式、信息化建设、与合管办的结算方式、实施新农合后患者自费金额的变化情况以及患者欠费对卫生室收入的影响程度。1， 患者在村卫生室就诊的报销方式在已经实施新农合的地区中，62.6%的调查对象表示，村民在村卫生室的就诊费用可以在合疗内报销。按照通用名计算，能够报销的药品种类平均为200种。报销目录内的药品，平均报销比例为45.9%。92.2%的调查对象所在地区实现了即时结算，即村民只需按扣除可报销比例后的金额付费，其余费用由村医垫付。2， 合疗定点资质的获取方式62.5%的调查对象所在卫生室是村里唯一的卫生室，其中12.8%（占全部有效样本比例）仍然需要花钱或者疏通关系来

16、获取定点资质，平均需要花费2000元左右；37.5%的调查对象所在村有一个以上的卫生室，其中有3.4%（占全部有效样本比例）需要通过花钱或托关系等方式成为合疗定点机构。 卫生室获取合疗定点资质的方式如下表。关于当地获取合作医疗定点资质的平均花费水平，45%的调查对象表示在1000元以内，主要是支付给乡镇卫生院院长。表7：村卫生室获取合作医疗定点资质的方式（N=696）获取方式样本数比例(%)本村一个以上卫生室，自由申请都可获得15822.70 本村一个以上卫生室，自由申请最优者获得7911.35 本村一个以上卫生室，需花钱或托关系243.45 本村唯一卫生室，需花钱或托关系8912.79 本村

17、唯一卫生室，自然获得34649.71 总计696100.00 3， 村卫生室信息化建设51.6%的调查对象所在卫生室已经安装了计算机信息管理系统，新农合报表可以通过网络直报；约48.0%向乡镇卫生院上交纸质或电子报表。对于已经安装了计算机信息管理系统的卫生室，具体安装方式如下表。自费安装的调查对象平均花费金额为5500元；由合管办和调查对象共同安装的，个人平均承担费用为2113元，政府平均承担2214.1元；6.4%安装计算机管理信息系统时由调查对象先垫付，平均垫付金额为4800元，60%的调查对象表示尚未得到政府的补偿。表8：村卫生室计算机信息管理系统安装方式（N=847）安装方式样本数比例

18、(%)合管办与个人共同分摊738.62合管办安装12214.40个人先垫付安装费546.38自费安装59870.60总计847100.004， 村卫生室与合管办的结算方式实施即时结报后，新农合可报销费用由村医垫付。上级合作医疗办公室可以足额拨付村医垫款的比例占55.1%；有时不能足额拨付的比例为26.5%；基本上每次都要克扣一定比例垫付资金的占14.0%，一年下来，平均克扣比例达到15.4%，平均克扣金额为1750元；村医垫付资金后，合管办声称账户上没有钱而拒绝拨付的比例还有4.4%。26.1%的调查对象表示合管办可以在一个月内拨还垫付资金，67.1%可以在3个月内拨还垫付资金，半年内拨还资金

19、的比例为92.9%，拨还周期长达一年以上的比例为1.6%。对占用垫付资金长达一个月以上的情况，80.2%的村医不清楚是何部门占用。表9：合管办拨回村医垫付资金所需时长（N=636）拨回时间样本数比例(%)累积比例（%）一个月内16626.10 26.10 1-3个月26141.04 67.14 3-6个月16425.79 92.926-12个月355.50 98.43一年以上101.57 100.00总计636100.0030.9%的村医表示乡镇合管办或卫生院经常以各种理由克扣垫付资金，克扣理由排在前三位的分别是报销不规范、没有完成上级安排的任务和合作医疗证填写不规范。25.3%的村医向上级反

20、映过克扣新农合资金的情况，其中78.8%是向县（市）政府部门（含县合管办）反映。向上级反映问题后，仅有23.9%得到足额或部分垫付资金；反映问题后没有回音的比例高达72.7%；另有3.41%受到合管办主任的不接待和辱骂。5， 患者自费金额的变化实施新农合制度以后，29%的调查对象表示村民门诊自费金额基本没有变化，10%表示门诊自费金额上升了，49%表示门诊自费金额下降了。此外，分别有48%和37%的村医认为新农合制度使得村民在乡镇卫生院和县医院住院的自费金额下降了。表10：新农合实施后村民门诊/住院自费金额的变化门诊自费金额（有效样本：1042）样本数比例（%）基本没变化30429上升了106

21、10下降了51349本村新农合不支付门诊费用，门诊全部自费11911乡镇住院自费金额（有效样本：1009）基本没变化30430上升了22122下降了48448县住院自费金额（有效样本：1022）基本没变化28628上升了35335下降了383376， 定点卫生院骗保行为75.1%的村医指出新农合定点卫生院存在挂床现象。60.1%的村医表示卫生院存在套保现象，套保平均比例约为36.0%。7， 患者欠费对卫生室的影响村民在村卫生室年平均赊欠药费为6049.2元，欠费平均占村卫生室总收入的34.5%，具体分布情况见下表。57.3%的调查对象认为欠费对卫生室收入影响很大。表11：赊欠药费占村卫生室总收

22、入比重的分布情况赊欠药费占比样本数比例（%）0-0.1156200.1-0.2148190.2-0.3145180.3-0.492 120.4-0.5107140.5-0.63440.6-0.73340.7-0.84560.8-0.91420.9-1101（四）基本药物制度本部分调查包括13个问题，内容主要涉及：基本药物目录对患者及村医用药习惯的满足程度、零差率前后药品价格的变化、零差率制度对卫生室收入的影响、政府补偿及基本药物制度对农民看病实际费用的影响。1， 基本药物制度实施情况在受访对象中，42.4%表示已经听说过基本药物零差率制度，但还没开始实施；已经开始实行的受访对象占26.7%。2

23、， 基药目录对用药需求的满足程度认为“目录药品不够用，让我现在很难开药，只好让村民去卫生院或县医院看病”的比例达到52.6%；“药开不到，村民少来我卫生室”的比例为19.9%；认为“能大致对付村民需要”的占15.6%；仅有7.0%的受访对象认为目录“基本够用，这个目录比过去没有目录时还好”。基药目录内药品中平均有34.5%的药品过去村医没有采购或使用过，而村医过去采购或使用的药品中平均有42.5%未被纳入目录。3， 零差率制度后药品价格变化调查对象认为，45.7%的药品在实行零差率制度后价格比以前更便宜，26.0%的药品价格与过去持平，32.1%的药品比以前更贵了。认为基本药物零差率制度后，认

24、为药品价格总体下降的占47.6%，平均下降幅度为33.4%；认为药价总体上升的占31.9%，平均上升幅度为20.0%；认为药价总体与基本过去持平的占20.5%。对于基本药物零差率制度对药品采购的影响，54.8%的调查对象承认出现了“以前常用的便宜药品现在采购不到的情况”，32.5%认为“有少数药品出现了这种情况，但是不影响给村民看病”。4， 零差率制度对卫生室收入影响及补偿零差率制度后，98.2%的调查对象年收入较以前下降了，平均下降幅度达50.3%，收入下降在20%以上的占89.8%；年收入有所上升和未受影响的比例分别是0.7%和1.1%。表12：实施零差率后村卫生室收入下降比例（N=265

25、）下降幅度样本数比例（%）累积比例（%）20%以内2710.1910.1920%-40%7327.5537.7440%-60%10037.7475.4760%-80%5420.3895.8580-100%114.15100.00总计265100.00调查对象中仅有44.8%得到了政府给予的零差率补偿。每年按固定额度对村医进行补偿的比重为67.2%，事后凭药品销售处方或票据从政府有关机构报销的比重为12.5%。平均补偿金额为6620元，政府补偿可在3个月内抵达的比例为54.0%，需要7-12个月抵达的比例为21.0%。基本药物零差率制度给卫生室带来的影响中，最明显的是村医转行。针对本问题的340

26、9个有效样本中，村医转行的205个，药店生意好转的120个，卫生室倒闭的85个。5， 实际费用变化实施基本药物零差率制度后，认为村民看病实际费用有所下降的调查对象占55.3%，在卫生室看病单次费用平均下降了33.4%；认为零差率制度前后基本持平的比例为24.0%；不降反升的比例为20.7%，单次费用平均上升了18.2%。（五）政府的作用本部分调查包括15个问题，主要内容有：乡村一体化实施情况、村医培训、建立健康档案、村医养老及政府的行政行为。1， 乡村一体化调查对象中，44.8%已经实施了乡村一体化。与乡镇卫生院统一药品采购的比例为14.7%，对村卫生室实施收入两条线的比例为4.1%。2， 村

27、医培训项目每年都能接受上级安排的村医培训项目的比例为76.4%，每年平均培训2.3次，每次培训在3天左右。关于村医培训的内容，38.0%认为内容很适用，对工作帮助很大；认为培训内容几乎没用的比例为29.7%。75.1%的村医自己寻找过提高医技水平的培训，平均花费3000元。3， 建立居民健康档案95%的受访者已经开始建立居民健康档案，健康档案平均覆盖率达80%。56.6%的村医认为建立居民健康档案意义不大，只是“摆摆样子的事情”。一名村医平均负责1328人的建档工作，一天平均完成13份健康档案。上级对村医建档工作有相应补偿并已到位的比例为39.3%。规定每份档案的平均补偿金额为4.7元，已到位

28、每份档案的平均补偿金额为2.5元。78.1%的村医参加了建档培训。已经开展村民健康管理与干预的调查对象占60.4%。4， 村医养老问题关于村医养老问题，至今没有任何说法的占60.4%，按乡镇干部或卫生院医生标准解决村医养老问题的占27.5%，按农民养老保险执行的占6.4%。5， 政府行政行为21.8%的调查对象表示所在卫生室经常受到乡镇或当地村委会的“乱摊派”，去年单次最高乱摊派费用额平均为950元。53.0%的村医拿到过政府购买的设备，设备平均名义价格为7661元，而村医平均自行采购价格为5280元。（六）其他情况本部分较为开放，共设16个小问，答卷人可对村医待遇、医疗事故赔偿等事关村医切身

29、利益的问题发表自己的看法并提出建议。主要内容涉及对自身工作的评价、希望的待遇方式、医疗纠纷应该如何解决、上级检查工作和拖欠补贴情况、工作强度、对此次医改的评价和建议等。1， 工作状况及对目前工作的评价调查显示，受访者平均每月有8.90天忙于上级安排的工作，25.56天在卫生所上班；大部分人几乎没有休息时间，平均每月休息天数为0.39天，工作强度大。96.04%的受访者对目前从事的村医工作都表示很不满意；其中，准备彻底转行的村医占45.37%，准备进正规医院的占9.94%，剩下的40.73%表示虽然不满意，但目前没有其他合适的工作，只能硬着头皮干下去。仅1.45%表示对村医工作表示非常满意。(n

30、=1036)当谈到村医的归宿问题时，39.76%的受访者表示村医最好的归宿应该是等待机会，找个挣钱的职业彻底转行；20.08%的人认为应该进入正规医院做医生；29.87%的人认为尽村医的本分，给村民看好病才是正途；1.88%的人认为应该提干进机关做干部；剩下的8.41%则表示还没有想那么多。2， 希望的待遇方式83.93%的受访者期望的待遇方式是发工资，16.07%的人偏好于发补助。希望发工资的人中，53.38%的人将期望工资额定在2000元-3000元之间；36.72%的人定在3000元-5000元之间；另有5.14%的人希望工资额能达5000元以上，4.76%人期望工资额低于2000元。希

31、望的工资额比例累计比例1000-2000元4.76%4.76%2000-3000元53.38%58.14%3000-5000元36.72%94.86%5000元以上5.14%100.00%3， 医疗纠纷的解决方式当遭遇医疗纠纷时，选择上报上级的受访者占41.15%，选择私了的占22.07%，另有32.84%的人表示没遇到过，不知该如何处理。谈到赔偿问题时，46.93%的人表示可以设立专们的保险，由保险支付；31.40%的人支持建立合作基金，通过基金支付；8.35%的人认为应该由卫生局承担；6.98%的人认为该由卫生院承担。仅有6.34%的受访者表示该由村医自己负责。4， 上级检查工作及拖欠补贴

32、情况49.93%的调查村上级检查村卫生室工作的时间间隔在3个月内。间隔为4-6个月的占20.16%；时间间隔在半年以上，一年以内的占5.79%，一年以上的占1.19%。另有22.92%的受访者表示其上级从不检查工作，每次接待上级工作平均需花费131.63元。72.58%的受访者表示补贴会被领导吃拿卡，其中19.09%的人反映这种现象经常发生。27.42%的人表示未遭受此待遇。被克扣拖欠的补贴种类繁多， 31.48%的受访者主要被克扣计免补助；15.92%的人被克扣妇幼保健补助；11.81%的人被克扣卫生所所长补助。(n=817)5， 黑诊所问题调查显示，平均每个村有1黑诊所,31.27%受访者

33、从未举报过黑诊所；68.73%的人表示举报过，其中，41.6%的举报没有任何结果，56.22%的举报上级敷衍了事，只有1.47%的举报得到及时处理。6，对医疗改革的看法58.23%的受访者认为此次医改的最大受益者是卫生院；15.28%的人认为县医院是最大受益者。认为村民得到了最大实惠的占14.09%；另有6.75%和5.56%的人分别认为合管办和药厂为最大受益者。仅有1人认为村医从医改中获利最大。三、本次调查发现的主要问题（一）农村人口老龄化加剧，基层医疗服务需求增加据调查显示，在各村平均户籍人口为2146人的情况下，60岁以上的老年人口平均值竟高达407，所占比例接近19%，明显高于国际规定

34、的老龄化标准（根据联合国的划分标准，60岁及以上的老年人口占总人口的10%，或者65岁及以上的老年人口占总人口7%的国家或地区，称为“老年型国家”或“老年型地区”）。人口老龄化带来的一个突出的问题就是患病人口的增加，特别是进入60岁以后的老人，由于体质衰退和慢性病增加导致健康状况变差。据统计，60岁以上老年人口的慢性病患病率是全国人口的3.2倍，伤残率是全国平均的3.6倍，60岁以上老年人，其余下的寿命中有2/3都处在带病状态。老龄化带来了医疗需求的增加，在农村，这些医疗需求首先需要村医来满足。另外由于老年人的特殊疾病谱和特殊体质，其对服务质量也有更高的需求；加上目前大量农村青壮年外出务工，老

35、年人缺乏护理照顾，这些都对村医的医技服务水平和素质面提出了更高的要求。（二）村医学历结构偏低、性别结构失衡，且年轻村医对现状不满意，村医面临后继无人的危险村卫生室是当地村民“求医问药”的第一站，乡村医生素质的优劣直接关系到广大村民的身体健康；而学历的高低在某种程度上反映了村医素质的优劣。本调查中村医学历结构明显偏低，71.93%的人只有中专文凭，还有一小部分人没有任何文凭。拥有执业助理医师资格证的也不足一半。考虑到样本的偏误情况，全国总体情况可能比本调查统计值更低：首先，网络调查方式导致调查村的总体经济发展水平相对偏高，因此村医的整体素质也相对较好。此外，受访者年龄受网民年龄分布的影响偏年轻化

36、，而低学历和无学历的村医在年老村医中的比例应该更大（老年村医更多的由“赤脚医生”转变而来，他们本身有相当数量的人员没有经过任何培训，也有一部分人员仅仅经过短期医学培训，主要是凭后期经验行医至今）。村医学历结构低，使得村医难以承担专业化程度逐渐提高的公共卫生服务，以及不能有效应对如老龄化带来的高质量医疗服务需求增加等诸多问题。本次调查还显示，男女村医比例超过10:1，女性村医不足10%,总体来看，村医性别分布很不合理。但农村基层医疗卫生对女性村医的需求正在不断增大。首先，村卫生室是基层医疗卫生体系的网底，承担着大量公共卫生任务，其中有很多关于妇幼保健方面的工作，比方说产妇的产前保健、产后访视服务

37、和儿童保健等，都需要女性村医的参与或者说更适合女性村医的参与来完成。其他涉及妇女的一些基本医疗服务也以女村医承担为宜。其次，本调查显示，大量农村青壮年外出务工，因此村内留守者以老人、妇女、儿童为主；虽然也有相当部分女性外出务工，但是考虑到女性怀孕后一般会选择返乡，因此村卫生室的服务主体也逐渐转向老人、妇女和儿童，服务主题的转变也要求相应提高村卫生室中女性村医的比例。由此看出，村卫生室缺少女性村医会影响到基层公共卫生基本服务、妇幼卫生工程和基本医疗服务任务的落实。调查中平均每名村医服务的人口约为715人（考虑到样本的偏误，全国总体值更高）。对于村医人数，各地区具体政策都有不同的规定，但大都在服务

38、人口的11.5（666人1000人/村医）这个范围内。若按这个标准，可以说样本地区目前并不缺村医。但是绝大部分受访者表示对自己的工作现状不满意，其中超过一半的人表示准备放弃村医工作；加上原有的乡村医生日趋老龄化，新生力量因待遇差、条件艰苦又不愿意到村卫生站工作，基层乡村医生队伍很可能后继乏人。假设若干年年后（10年或者15年）：（1）农村人口不变；（2）全部的老年村医退休；（3）现存年轻村医中有25%另谋出路；（4）没有新增村医。那么以样本年龄分布计算出的每村医承担服务人口数为1061人，超过了至少1000人/村医的标准。这里没有考虑样本年龄偏误，考虑年龄偏误后的计算值将更高。因此，如不改善村

39、医待遇，留住现有村医，吸引新生力量进入，未来村医将急剧减少，每村医负担的服务人口迅速增加，前景不容乐观。（三）村医工作量大，医疗风险需要分担随着基层医疗卫生体系的建设发展，村医承担起大量的公共卫生服务。卫生部公布的国家基本公共卫生服务规范对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出规定。村卫生室以及乡村医生的职责与定位也同时明确，具体工作内容涉及广泛，仅建立健康档案一项就耗费了村医大量的时间和精力，更不用说还要兼顾诊疗等其他繁杂的工作。调查显示，村医平均每月休息时间不到半天，如此繁重的工作使的村医很难从事其他副业来增加收入。因此如果不设法提高村医待遇，将

40、很不利于村医队伍的稳定。受农村基层医疗软、硬件条件限制，乡村医生面临的医疗风险较大；况且未来村医承担的工作专业性要求更高，意味着其面临的风险更大。本次调查中，37.9%的受访者碰到过医疗风险，5.9%至少遭遇过至少6次医疗风险。乡村医生收入本就不高，一旦遇到大的医疗事故，一般很难独立承担高额的赔偿费用。因此，不适当分担村医的医疗风险，村医在以后的工作中难免束手束脚，不利于基层医疗服务的开展。（四）部分村医获取合疗定点资质需要缴费，且实时结算中新农合资金返还不及时，村医日常资金周转困难村卫生室成为定点医疗机构，纳入门诊报销范围，为村民看病提供了极大便利，也使“小病不出村”成为可能。合疗定点医疗机

41、构是为了向参保者提供质量安全、价格合理的医疗服务。对医疗机构定点管理能有效控制医药费用，规范医疗机构行为，授予合疗定点资质应以医疗机构及其医务人员是否具备相应技术资格、医疗服务行为是否规范为依据。但根据调查结果，尚有16.2%的村医所在卫生室需要通过花钱或者找关系才能获得定点资质。对合格的医疗机构来说，这种寻租行为加重了负担，破坏了竞争规则。对不合格的医疗机构来说，获取医疗资质后更缺乏动力提升服务水平和能力，最终损害的是参保者的利益。新农合实施即时结算后，患者就诊前无需筹齐看病全部费用，减轻患者经济压力，同时简化患者报销手续，缩短报销周期，这在收入水平较低、收入季节性较强的农村地区来说尤为重要

42、，能在一定程度上缓解农村“该就诊未就诊”问题。我们的数据分析结果显示，绝大多数（92.2%）村医所在的村卫生室已经实现即时结算，合疗可报销金额由村医先垫付，再由合管办审核后将资金拨回。尽管卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见（卫办农卫发【2005】243号）规定，“新型农村合作医疗经办机构对定点医疗机构所发生的医药费用，经审核符合规定的，应按时全额给付”，但此次调查结果显示，能够及时足额返还村医垫付资金的比例仅为55.1%，即有接近一半的村医有过被克扣垫付资金的经历，平均克扣金额为1750元，占其年收入的16.8%。拖欠问题更为严重，拨还周期在一个月以上的比例

43、为73.9%。在多数地区，村民在卫生室就诊的习惯往往是先赊欠费用，等到有收入时再与卫生室结清。这点也为调研数据所证实，认为“患者欠款对卫生室收入没有影响”的比重仅为6.2%。村民欠费、特别是新农合垫付资金被拖欠或克扣使村医的日常资金周转受到很大威胁，村卫生室运转困难，极大地影响村医提供医疗服务的积极性和能力。（五）基本药物目录无法满足用药需求，病人流失严重；零差率制度使卫生室收入锐减，财政补偿资金不到位尽管很多地区在国家目录的基础上进行了增补，但仍难以满足村民用药需求，给医生和患者都带来极大不便。村医过去习惯使用的药品中约有42.5%未被纳入基本药物目录，实施基本药物制度后，由于村卫生室只能销

44、售基本药物目录内的药品，而基本药物目录所含药品与村医和村民的用药习惯吻合度很低，村民在村卫生室就诊受到很大限制，根据我们的调查结果，因为药品品种有限而不去村卫生室就医的情况比重较高（72.5%）。另一方面，村卫生室在与个体诊所和零售药店的竞争中更处于劣势。这点在未将村卫生室门诊纳入合疗报销范围的地区表现的更为明显。患者选择村卫生室就诊，很重要的一个原因是可以报销。当村民在卫生室和在个体诊所、零售药店买药一样享受不到报销优惠，而且在卫生室买药时选择又明显受到限制，患者很自然将流向个体诊所、零售药店或更高一级的医疗机构等可以销售非基本药物的机构，这样，不论从安全还是便捷的角度，患者负担没有明显降低或受益很小，而村卫生室作为三级防保网的网底作用却被大大削弱，基本药物制度引导合理用药、有效控制医药费用的初衷也很难实现。实施零差率制度以前，村医的收入由三部分组成，分别是药品利润、医疗服务收入和财政补贴（主要是公共卫生财政拨款）。其