医疗机构消毒情况调查表.docx
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1、附件2医疗机构消毒情况调查表医院全称(等级):基本信息1.医疗机构是否有床位: 1=是2=否如选择是,请填写床位数;选择否,请跳至2继续答题。编制床位数:张月份实际开放床位数外科床位数(含所有手术科室)重症医学床位数(含机构内所有专业的重症医学单元)2019年12月2020年1月2020年2月2020年3月2020年4月2020年5月2020年6月2020年7月2020年8月2020年9月2020年10月2020年11月2020年12月2021年1月2021年2月2021年3月2021年4月充足注*:缺口大致比例():未能满足更换或使用的次数/十次需要更换或使用符合等级要求的防护用品科室名称*
2、至今是否充足缺口 大致 比例 (%)是否充足缺口 大致 比例 (%)是否充足缺口 大致 比例 (%)是否充足缺口 大致 比例 (%)是否充足缺口 大致 比例 (%)9.手卫生:不同科室医务人员手消毒剂日消耗量。注*:请按照第7题中本院不同时期科室设置实际情况填写,因疫情原因在某 时期无该科室设置,那么该时期该科室情况可不填写科室名称*至今日消耗量(升)日消耗量(升)日消耗量(升)日消耗量(升)日消耗量(升)三 制度、组织、管理及培训情况10 .贵院是否是发热门诊定点医院: 1=是2=否如选择是,请填写正式定为发热门诊定点医院的时间:年 月日11 .贵院是否是新冠肺炎患者收治定点医院: 1=是2
3、=否如选择是,请填写正式定为新冠肺炎患者收治定点医院的时间:_年_月日12 .贵院是否开展新冠病毒核酸检测: 1=是2=否如选择是,请填写开展新冠病毒核酸检测的时间:年 月日13 .贵院是否开展新冠病毒血清抗体检测: 1=是2=否如选择是,请填写开展新冠病毒血清抗体检测的时间:年 月日14 .贵院是否开展本院医务人员新冠病毒核酸筛查: 1=是2=否 如选择是,请填写首次开展本院医务人员新冠病毒核酸筛查时间:年_月_ 日;累计筛查总人次数: 筛查总阳性数:15 .贵院是否开展本院医务人员新冠病毒血清抗体筛查: 1=是2=否 如选择是,请填写首次开展本院医务人员新冠病毒血清抗体筛查时间:_年_ 月
4、日;累计筛查总人次数: 筛查总阳性数:16 .贵院是否对医务人员进行新型冠状病毒肺炎疫情的针对性培训:1=是2=否如选择是,请填写次数:次;培训内容:1=新冠肺炎诊疗;2=院内感染防控;4=消毒;5=个人防护;6其他;第一次培训时间为 年 月日,培训内容1=新冠肺炎诊疗;2=院内感染防控;4=消毒;5=个人防护;6其他; 培训方式: 1=视频2=现场17 .贵院是否建立医院感染、防护相关规章制度? 1=是2=否医院感染、防护相关规章制度建立时间:年 月日18 .贵院是否设有医院感染管理委员会? 1=是2=否设立医院感染管理委员会的时间:年 月日19 .贵院是否有独立设立的院感科? 1=是2=否
5、院感科独立设立的时间:年 月 日20 .贵院每个临床科室是否有专门的院感管理小组? 1=是2=否21 .贵院是否设立专门的院内感染工作督导组? 1=是2=否如选择是,请回答:贵院院内感染工作督导是否有医院内部定期检查? 1=是2=否检查周期为多长时间一次22 . 2019年12月27日-2020年1月23日期间,本院是否收治有新冠肺炎患者或 疑似新冠肺炎患者? 1=是2=否如选择是,请收治方式为:_1=收治在几个定点科室里2=收治在各个科室里23 .新冠肺炎确诊和疑似患者收治病区,有无“三区两通道”布局? 1=是2= 否如选择是,请填写建立“三区两通道”时间:年 月日24 . 2020年4月-
6、2021年4月,是否设置缓冲病区(房)? 1=是2=否 如选择是,请填写本院开始设置缓冲病区(房)的时间:年月日25 .贵院新冠肺炎患者收治区域是否有通风系统: 1=是2=否如选择是,通风方式如何?(可多项选择)1=分体式空调2=全空气空调系统3=风机盘管加新风系统4=无新风的风 机盘管系统5=多联机系统6=普通机械通风/换风7=其它2019年12月-2020年3月是否运转? 1=一直运转2=经常运转3=偶尔运转4=未运转2020年4月-2021年4月是否运转? 1=一直运转2=经常运转3=偶尔运转4=未运转是否进行空调通风系统的消毒 1=是2=否26 .新冠肺炎患者收治区域是否设有负压病房?
7、 1=是 2=否27 .每个诊疗科室是否配备有紫外灯? 1=都有 2=大局部有3=少局部有 4=没有28 .每个诊疗科室是否配备有空气消毒机? 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有29 .每个诊疗科室是否有专门配备的洗手装置? 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有配备有洗手装置的科室,洗手装置是怎样的(可多项选择):1=感应式2=手触式 3=肘触式 4=脚踏式5=其他式配备有洗手装置的科室,是否有专门配备擦手纸或烘干机? 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有30 .每个诊疗科室是否配备手消毒剂? 1=都有 2=大局部有 3=少局部有 4=没有31 .是否有对医院室
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