民营医院医疗、护理管理制度.docx

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1、民营医院医疗护理管理制度第一节医疗核心制度一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急、危重 患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确 的患者应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上 级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所 限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主 持抢救工作，不得以任何理由拖延和

2、拒绝抢救。5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到 有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并 做好交接手续。6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处 理。7、急诊患者由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完 善有关检查并给予积极处理，假设确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室 签署接受意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而造成医疗过失、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直 接经济损失者，由当事人承当责任。二、首问负责制度九、术前病例讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开

3、展的手术，必须手术前讨论。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护 士必须参加。3、讨论内容包括:诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及考前须知;手 术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续（需 本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求;术后考前须知, 患者思想情况与要求等检查术前各种准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前2-3天 邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。十、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患

4、者姓名、性别、床号、住院号（门诊 号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要 求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉 给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证平安。（-）手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术

5、部位、麻醉方法及麻醉用药。103、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋） 与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交 待用法及考前须知。（四）输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做 一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试 验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，

6、查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。3、检验时， 查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制度片时, 查对编号、标本种类、切片数量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。（七）放射科111、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科 别、病房。（八）各临床及相关医技科室1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间

7、、皮肤。2、 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。十一、病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、 整洁，不得删改、倒填、剪

8、贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手 术应按照疾病和手术分类名称填写。3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍 贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、12 系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、 特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见,”，等，由医师书写签字。4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住 院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习

9、医师时那么由住院医师书写病历，总 住院医师或主治医师应审查修改并签字。6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程 记录内。8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析 及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记 录一般应每天记录一次，（一般患者可23日写一次），重危患者和病情骤然恶化的 患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划 地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会 诊医

10、师认真填写记录并签字。10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入 病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住 院医师负责写入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转 科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病 历上。1314、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住 院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划， 应由住院医师书写

11、，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详 细的病理解剖记录及病理诊断。15、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。十二、交接班制度1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住 院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主 任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值 班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的 病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行

12、责任交接班签字，并注明 日期和时间。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危 重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时 应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的 困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管 医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医 务科。5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需 要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向 值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住

13、家中，但须留联系方式，接到请 求 时应立即前往。146、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外, 但在病区有急诊处理事项时，应由备班及时处理。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师 告知危重患者情况及尚待处理的问题。十三、交班具体要求1、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后患者情况和考前须知。 护士交班本上还应详细记载患者流动情况。2、交班前应全部完本钱班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能 完成，须说明原因，交接班后继续完成。3、护士交班时应共同巡视患者，进行床头交班。同时按规定工程及数字交清剧 毒、麻醉药品、

14、医疗器械及患者特殊检查、标本收集等。4、医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推 诿。6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其他医、护、 技部门的交接班按各部门制度细那么执行。十四、临床输血管理制度1、临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。2、患者输血前应做血型、输血四项（又称输血前检查）、血型血清学检查。报告 单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反响及资料备查。3、患者输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后， 逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字

15、后，连同受血者血样于预定 输血日期前或每周一、三、五上午9:00点之前由相关人员交输血科备血。每张申请 单只能预约一天的用血量， 及口头申请预约不予受理。154、预定计划3天内有效，如改期需重新预定。5、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血出现不良反 应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上 签字。输血治疗同意书收入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。6、AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量, 输血科不储血。原那么上预定多少，用多少。假设输血科按预约要

16、求已备好上述血制品, 申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血 费从预订科室收入中扣除。7、急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，假设无 库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型 化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需 车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属作好解释工作，确保有关费用 的及时收取、取血工作的顺畅。假设出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。8、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者的姓 名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型

17、和诊断，采集血样。输血前由医师填 写合血单，连同患者的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送 交输血科，双方进行逐项核对。9、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。10、每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一 人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。11、凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试 验：16(1)交叉配血不合时；(2)对有输血史、妊娠史或短期内需要接受屡次输血者。12、配血合格后，由医护人员到输血

18、科(血库)取血。取血与发血的双方必须共 同核对患者的姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、血液有效期、配血 试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。患者的陪 人和家属、实习生不能取血。13、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26?冰箱，至少7天，以便对 输血不良反响追查原因。14、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血 袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。15、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年 龄、住院号、病室号、病室，门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及 保存血的外观等，准

19、确无误时，用符合标准的输血器进行输血。16、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀， 防止剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输 血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋 输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应 先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反响, 如出现异常情况应及时处理：(1)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；(2)立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因, 做好记录。1717、输血科接到有关输

20、血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场, 同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录;保存好输血反响回 报单，每月统计上报医务科。18、输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。第二节医疗管理制度一、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼) 职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立 切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效 果评价及信息反响

21、等。5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。二、医疗质量管理实施细那么1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，检查督 促有关规章制度的执行。2、为确保医疗质量，抓好以下重点：(1)各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例讨 论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、过失事故登记制 度等。18(2)完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。(3)危重患者的抢救。(4)新医师和进修医师培训

22、。(5)节假日、下班时间危重患者的抢救。3、重视和做好严重医疗过失、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改进 措施的落实。4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和催促，并认真 作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、检验申 请、报告单、消毒隔离、无菌操作、过失事故纠纷、规章制度的健全及落实、主要 医疗指标完成

23、情况。9、对高质量或质量缺陷、过失事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬或批评, 并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核心观念。10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。三、医疗平安管理措施1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗过失、事故，防止医 患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗平安，特制我院医疗质量平安管理措施。2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强 学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规， 增强法律意识、平安意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进 行质量管理教育，提高

24、全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。191、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐 心解答，或介绍到相关部门或指引到相关地点。2、首问负责制度形式包括:面对面回答询问、回答 咨询、受理来信来访。3、总体要求:不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自 己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指引到相关地点。4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导, 按领导指示答复。6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到 相关部门，直到有人接待。7、

25、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按 医院有关规定按时答复。三、谈话告知制度（一）医患谈话制度1、医患谈话制度主要是为了强化患者对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为 以利于建立良好的医患关系，到达减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步 促进医师更好地服务于人类健康的作用。2、主管医生对住院一周以上的患者在住院期间应进行不少于3次的谈话。3、第一次谈话为入院谈话，要求患者入院后24小时内完成，内容为目前病情 诊断情况，患者可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能 出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记录 入院医患

26、谈话记录单。4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重患者病 情变化要做到随时交待，并详细记录于病志内，必要时患者及家属双签字。3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理， 通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的积极性和责任 心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、过失及事故。要经常 组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者平安的同时加强自我保护。4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医 疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、 药事、输血、院

27、感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反响，同时检查结 果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患 者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。 同时要认真落实执行各项医疗核心制度。6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练, 重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的 要求，严密的方法;加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应 尽可能地将患者的病情、治疗

28、方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险 及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通 和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特 别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意患者 服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗平安 隐患消除在萌芽状态。9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过 程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、20 判明是非、分清责任的依据。同时医

29、学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了 新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，防止医疗纠纷的发生。10、正确对待家属同意治疗意见的签字。住院知情同意书的签订实际上是 双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险， 做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能 发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑 清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能防止发 生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清 利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。11、加

30、强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门要经 常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和平安隐患，现场 协调解决;医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解 医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再 做回顾性调查、总结经验教训的被动管理方法，而是采取亲临一线，及时发现问题, 立即处理，把医疗、护理中的不平安因素及时消灭在萌芽状态的主动管理方法。12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科 室开展新技术、新工程进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准 入关。同时，要加强对

31、各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时 进行堵截，以确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。四、医疗平安防范措施1、牢固树立“医疗平安第一”的观念，坚持医疗管理中平安有效的原那么，杜绝 事故，减少过失和缺陷。2、努力提高医疗平安意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门规 章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。213、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制度、 三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。4、严格执行广东省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执 行知情同意的原那么，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家 属的知

32、情权、选择权、决定权。5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要 制定相应的平安医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、 搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮 试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急 状态。8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。9、严格执行院感的有关规定。10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，防止 和减少

33、医源性的事故发生。11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，防止因缺乏沟通而 造成纠纷。12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于 未然。14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。15、每年修订医疗平安保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗平安防 范措施。2216、严格执行病历保管、借阅、复印制度。17、坚持开好每季平安医疗例会，分析缺陷、过失、事故所致医疗纠纷原因， 及时提出整改意见，把医疗平安落实到实处。五、过失、事故登记报告、处理制度1、各科室必须建立过失、事故登记

34、制度，对所发生的过失、事故一周内讨论， 分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情节轻重追究当 事人及科室领导的责任。2、发生严重过失或医疗事故后应当立即组织抢救，并报医务科、护理部和院领 导，对重大事故应须做好善后工作。3、过失、事故发生后，应由当事人负责登记，并口头报科室领导或护士长。4、发生过失后，科室领导或护士长应对事件进行清理核实，于24小时内上报 医务科或护理部。5、医务科或护理部根据上级的材料进行核实，提出处理意见，上报院领导。六、医疗事故争议登记制度1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时组 织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇

35、报。2、科室指定专人负责做好登记和签名。3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。4、全院做到登记工程统一、规范。5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记报 告制度的科室，追究科室负责人的责任。七、入院管理制度231、患者住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，由接诊室护理人员送入 病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，并向病房 护士做好交班工作。2、传染患者的衣物须经消毒后存放。3、患者的衣物可交患者家属带回保管。4、护送危重患者时应保证平安，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断, 并尽量减少患者途中痛苦。5、接通知后

36、病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做好 抢救的一切准备工作。6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者介绍住 院规那么和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状态、生活习 惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。八、出院管理制度1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家 属办理出院手续。2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向患者交 待出院带药的使用方法。3、做好出院卫生宣教和考前须知，征求患者对医院的意见，签发出院证，送患

37、者到住院处接诊室更衣。4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管 医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的书面签名。 应出院而不出者，通知所在单位接回。24九、病历书写质量检查制度1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病假证明、疾病诊断书、住院证明等。病历一律用中文书写。2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书写，字迹清楚，措辞通顺、简练，段落清楚，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及错别字，签名要签全名。3、病历不管医师级别均应按广东省病历书写规范的要求书写。4、住

38、院病历要求:新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、 籍贯、工作单位或住址（包括联系人的姓名、关系、单位或住址等）、主诉、现病史、 既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检查、神经系统检查、 精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，主治医师以上职称修审签名。住院病历及首次病情记录必须在患者入院后24小时内完成，如危重患者入 院记录必须在患者入院4小时内完成。病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应连续3天详细记录病情，严重“三 防”（防自杀、防臧药、防外逃）的患者随时记录，一般病情5天记录一次。对于

39、特 级护理患者，经治医师每天记录病情一次;一级护理患者那么少于3天记录病情一次, 特殊情况，随时记录。科主任（或上级医师）应有计划进行检查，提出同意或修改意 见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊 医师填写记录并签字。凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。25(7)凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。经 治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转院记 录最后由科主任审查签字。(8)经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标记 异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于

40、病历上。(9)出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病历 摘要，住院期间的病情转变及治疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经 治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还应记载 抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。死亡病历 的详细讨论记录亦附于病历内。(10)经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。5、门诊病历书写要求(1)要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护人 填写、挂号室应核对清楚。主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主 要的阳性或阴性病症、诊断(或拟诊)及治

41、疗、处理意见等均需记载于病历上、由经 治医师书写签字。(2)每次诊察应另填写时间。(3)门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转院 原因和初步诊断。(4)必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多于 三次诊查后作出。附:病历书写的有关规定：年龄:应填写实足年龄或出生年月。职业:应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职员。26入、出院诊断日期:应注明年、月、日、小时，以24小时算，。出院诊断:应按主次疾病顺序填写一般不得以病症代替诊断。6、诊断符合:指第一诊断相符者，不得随意更改。(1)门诊诊断:指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。(2)入院诊

42、断:指患者进入病房，科主任或主治医生对病历审修后所确定的诊断。(3)出院诊断:指患者出院时所确定的最后诊断。(4)病理诊断:主要指各种活检及细胞学的诊断。7、入院后确诊天数:指患者入院后明确诊断所需的天数。8、与上次间隔时间：同一疾病，此次住院与前次住院间隔时间。十、病历书写质量二级考核制度1、科级病历质量管理与考核：(1)住院医师按广东省住院病历书写标准(以下简称标准)，住院病历质量评分表(以下简称评分表)的规定书写和完成病历。(2)主治医师按标准和评分表的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院 记录及时进行修改和签名，原那么上应于48小时内完成。(3)(副)主任医师对下级医师书写、修

43、改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将 质量责任落实到每个医生。(4)科主任经常组织科室质控人员催促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。2、院级病历质量管理与考核：27(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗平安情况进行考核， 对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、 落实整改措施。(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病历，将病历质量检查结果进 行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历

44、质量考核规定处 理。3、病历质量基本要求：(1)按标准和评分表的要求进行评分，每份病历评分?96分。(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。4、其他：(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承当。(2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外， 不准对已完成的记录作任何修改。(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。十一、医嘱制度1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要求层次清楚、内容清楚、 转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样 并签名，临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必

45、须 签名并注明时间。2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除 抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药 物后可执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看患者 就开医嘱的草率作风。283、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急 情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经 治医师报告。4、附辅助检查时限规定：（1）医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检查情况。经治医生要注意追 踪报告单，并对结果进行认真分析。（2）白天入院患者的血常规和心电图检查应在入院当

46、日完成检查，晚上入院患者 的血常规和心电图检查应在第二天上午完成检查。（3）非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、TCD、彩超等原那么上应在医嘱第二天 完成检查，特殊情况（如患者不合作）不能及时检查时应报告医生，并在病情得到有 效控制后尽快完成检查。（4）夜间或节假日属急诊急症患者的检查、检验，根据病情需要立即做时，由值 班医生通知检验科或特检科回院检查。本院无条件做的必要的检查工程，报告医务 科同意后转送外院检查。十二、各级医疗人员去向报告制度1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等， 必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。2、分

47、管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主 任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志，以便随时联系。如不向科 室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。295、第三次谈话内容是出院后患者的考前须知以及复诊和随诊时间等。（二）术前谈话告知制度1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向患者或其家属交待病情转归的 严重后果及可能发生的并发症并签字。2、急诊手术谈话签字由总住院医师负责。3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。4、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。5、严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室 门前进行。6、术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及 时，须通知患者家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前讨论。8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章, 严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医生不上台等）。9、违反者应承当相应的纠纷责任和法律责任。四、