医院感染管理组织结构及职能部门职责11331.docx

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1、医院感染染管理组组织结构构及职能能部门职职责第一部分分 医院感染染管理组组织、制制度及职职责一、管理理网络（一）医医院感染染管理委委员会科室感感染管理理小组（二）、医院感感染管理理委员会会名单主 任：何勇毅毅（业务务副院长长）副 主 任：刘刘业辉（医务科科科长）马玉清清（总护护长、医医院感染染管理兼兼职人员员）委员：黄黄小波、向异、谢卫英英，李燕燕婷、郭郭丽旬、刘丽华华、李宇宇剑、马马彩珍、黄满财财、颜琴琴、谢赛赛华、钟钟敬文、张惠秋秋（三）、科室感感染管理理小组综合科：黄小波波（综合合科主任任）、向异异（外科科主任）、谢卫卫英（护长）妇产科：李燕婷婷（主任任）、郭丽丽旬（护长）手术室：刘丽华

2、华（护长）功能科：李宇剑剑（主任）、吴启海海（X光光组长）药剂科：马彩珍珍（主任任）门急诊：颜琴（主任）、谢赛赛华（护长）防保科：钟敬文文（主任任）后勤科：张惠秋秋（科长）、黄满财财（办公公室主任任）二、医院院感染管管理委员员会工作作职责1、认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标准，制制定本院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度并并监督实实施；2、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对医医院的建建筑设计计、重点点科室建建设的基基本标准准、基本本设施和和工作流流程进行行审查并并提出意意见；3、研究究并确定定本院感感染管理理工作计计划，并并对计划划实施进进行考核核和评

3、价价；4、研究究并确定定本院感感染重点点部门、重点环环节、重重点流程程、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任；5、研究究并制定定本院发发生医院院感染暴暴发及出出现不明明原因传传染性疾疾病或者者特殊病病原体感感染病例例等事件件的控制制预案；6、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题；7、根据据本院病病原体特特点和耐耐药现状状,配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意意见；8、其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。三、科室室感染管管理小组组工作职职责1、科主主任作

4、为为第一责责任人，全全面负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作。2、根据据本科室室医院感感染管理理工作特特点，制制定医院院感染相相关管理理制度，并并组织实实施。3、对本本科室的的医院感感染病例例及感染染环节进进行监测测，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。4、发现现医院感感染散发发病例时时，分管管医生及及时填写写医院感感染病例例调查表表24小小时内上上报感染染管理科科；发现现医院感感染暴发发流行时时，及时时报告感感染管理理科，并并积极协协助调查查，采取取控制措措施。5、监督督指导本本科室合合理应用用抗菌药药物。6、组织织本科室室医院感感染预防防控制知知识培训训和医务务人员的

5、的职业防防护工作作。7、监督督指导本本科室医医务人员员执行无无菌操作作技术规规程和消消毒隔离离制度。8、负责责本科室室医疗废废物的管管理工作作。9、对本本科室保保洁员、配膳员员、陪护护人员、探视者者等进行行有关医医院感染染管理的的卫生宣宣教和督督导。10、负负责其他他医院感感染管理理的相关关工作。四、医院院感染管管理兼职职人员工工作职责责1、制定定全院医医院感染染控制规规划、工工作计划划及管理理制度，经经批准后后组织实实施、监监督和评评价。2、负责责全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训、考考核。3、负责责进行医医院感染染发病情情况的监监测，定定期对医医院的环环境卫

6、生生学、消消毒、灭灭菌效果果进行监监督、监监测，及及时汇总总、分析析监测结结果，发发现问题题，制定定控制措措施，并并督导实实施。4、对医医院发生生的医院院感染流流行、暴暴发进行行调查分分析，提提出控制制措施，组组织实施施并及时时向院领领导报告告。5、参与与药事委委员会关关于抗感感染药物物应用的的管理，协协助拟定定合理用用药的规规章制度度，并参参与监督督实施。6、对购购入消毒毒药械，一一次性使使用医疗疗、卫生生用品进进行审核核，对其其储存、使用及及用后处处理进行行监督。7、定期期向主管管领导和和医院感感染管理理委员会会上报医医院感染染控制的的动态，并并向全院院各科通通报。五、医务务科在医医院感染

7、染管理工工作中的的职责1、协助助组织医医师和医医技部门门人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。2、监督督、指导导医师和和医技人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程、抗抗感染药药物合理理应用、一次性性医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的制制度。3、发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，统筹筹协调感感染科组组织相关关科室、部门开开展感染染调查与与控制的的工作；根据需需要进行行医师人人力调配配；组织织对病人人的治疗疗和善后后处。六、护理理部在医医院感染染管理工工作中的的职责1、协助助组织全全院护理理人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。2、监督督、指导导护理人人员严格格执行无无

8、菌技术术操作、消毒、灭菌与与隔离、一次性性使用医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的规章章制度。3、发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，根据据需要进进行护士士人员调调配。七、后勤勤科在医医院感染染管理工工作中的的职责1、负责责组织医医院废弃弃物的收收集、运运送及无无害化处处理工作作。2、负责责组织污污水的处处理、排排放工作作，符合合国家污水排排放标准准要求求。3、监督督医院膳膳食科的的卫生管管理工作作，符合合中华华人民共共和国食食品卫生生法要要求。八、药剂剂科在医医院感染染管理工工作中的的职责1、负责责本院抗抗感染药药物的应应用管理理，定期期总结、分析和和通报应应用情况况。2、及时

9、时为临床床提供抗抗感染药药物信息息。3、督促促临床人人员严格格执行抗抗感染药药物应用用的管理理制度和和应用原原则。九、检验验科在医医院感染染管理工工作中的的职责1、负责责医院感感染常规规微生物物学监测测。2、开展展医院感感染病原原微生物物的培养养、分离离鉴定、药敏试试验及特特殊病原原体的耐耐药性监监测，定定期总结结、分析析，向有有关部门门反馈,并向全全院公布布。3、发生生医院感感染流行行或暴发发时，承承担相关关检测工工作。十、医务务人员在在医院感感染管理理中的职职责1、严格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。2、掌握握抗感染染药物临临床合理理应用原原则,做做到合

10、理理使用。3、掌握握医院感感染诊断断标准。4、发现现医院感感染病例例,及时时送病原原学检验验及药敏敏试验,查找感感染源、感染途途径,控控制蔓延延,积极极治疗病病人,如如实填表表报告发发现有医医院感染染流行趋趋势时,及时报报告感染染管理科科,并协协助调查查。发现现法定传传染病,按传传染病防防治法的的规定报报告。5、参加加预防、控制医医院感染染知识的的培训。6、掌握握自我防防护知识识,正确确进行各各项技术术操作，预预防锐器器刺伤。十一、医医院感染染知识培培训、会会议制度度1、医院院感染管管理专职职人员：参加国国家、省省（部）、市（局局）的培培训、学学习。2、对新新分配到到院医务务人员进进行医院院感

11、染知知识的岗岗前培训训，时间间不少于于3个学学时，并并进行考考试。3、定期期召开医医院感染染管理委委员会会会议及科科室监控控小组成成员会议议，学习习医院感感染管理理的新知知识、新新进展、法律、法规；通报医医院感染染管理工工作信息息；制定定和修改改医院感感染管理理制度；处理医医院感染染应急事事件等。4、不定定期地对对全院医医务、管管理、工工勤人员员进行预预防、控控制医院院感染知知识的培训。第二部分分 医医院感染染管理各各项规章章制度一、医院院感染管管理制度度1、认真真贯彻执执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、医医院感染染管理办办法、消毒毒管理办办法、消毒毒技术规规范等等法律法法规的有有关规

12、定定。医院院成立医医院感染染管理委委员会，全全面指导导医院感感染管理理工作。2、建立立健全医医院感染染管理委委员会和和临床科科室感染染管理小小组二级监控控管理体体系，并并认真履履行职责责 。3、建立立医院感感染管理理责任制制，制定定并落实实医院感感染管理理的各项项规章制制度、工工作规范范和工作作标准。4、制订订医院感感染监控控方案，并并组织具具体实施施，定期期或不定定期进行行监督检检查或质质量评价价。5、对医医务人员员的消毒毒、隔离离技术操操作进行行定期考考核与评评价，督督促各科科室做好好医院感感染管理理工作。6、建立立医院感感染预防防和控制制在职教教育制度度，定期期对医务务人员进进行医院院感

13、染管管理知识识及职业业防护知知识教育育。7、医院院须建立立重点部部门（如如手术室室、消毒毒供应中中心、产产房、婴婴儿室、口腔科科、内窥窥镜室等等）的清洁洁、消毒毒灭菌与与隔离、无菌操操作技术术制度和和措施，定定期检查查。8、全面面开展住住院病人人医院感感染发病病情况监监测及医医院感染染漏报调调查。并并定期分分析评价价及时向向有关部部门反馈馈信息，采采取有效效措施，减减少各种种医院感感染的危危险因素素，降低低医院感感染率，将将院内感感染率控控制在88%以内内, 漏漏报率控控制在110%以以内。9、参与与医院抗抗菌药物物临床应应用的管管理工作作。10、开开展消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、

14、器具具相关证证明的审审核工作作。11、按按照医医疗废物物管理条条例、医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法的规规定对医医疗废物物加强有有效的管管理，建建立医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故的应急急预案。二、医院院感染管管理质量量控制制制度1、加强强我院医医院感染染工作的的监督管管理，降降低医院院感染率率，预防防医院感感染的流流行和暴暴发，确确保医疗疗质量安安全。2、感染染管理组组织：分分二级质质控组织织，医院院感染管管理委员员会为一一级质控控组织；各科室室管理小小组为二二级质控控组织。3、成员员组成：一级组组织有感感染管理理科兼职职人员和和委员会会成员组组成；二二级组织织有各科科室

15、管理理小组成成员组成成。4、质控控标准：按照医医院医医院感染染管理工工作考核核标准。5、质控控频次：一级质质控组织织每季度度检查一一次；二二级质控控组织每每月检查查一次；感染管管理科兼兼职人员员不定期期抽查，均有记录。6、奖惩惩办法：各质控控组织将将检查的的结果、存在的的问题及及处理措措施现场场进行反反馈，并并由科室室负责人人确认签签字，每每季度书书面反馈馈。检查查分数累累计记分分，报医医院质量量控制委委员会，与与科室绩绩效考核核办法挂挂钩。三、医院院感染管管理在职职教育与与培训制制度1、医院院各科感感染管理理科专职职人员必必须加强强在职教教育，提提高自身身的业务务素质，科科内每月月组织业业务

16、学习习，医院院感染兼兼职人员员参加市市区级卫生生部门组组织的医医院感染染学习班班。2、医院院感染知知识的全全员培训训：每年年对全院院医务人人员进行行医院感感染知识识普及教教育，强强化医院院感染预预防意识识。培训训方式有有：（1）专专家讲课课（2）医医院感染染管理科科组织学学习班（3）试试卷问答答（4）科科室组织织学习和和自学相相结合3、医院院感染管管理科与与医务科科、护理理部等相相关部门门一同组组织全院院各级人人员进行行医院感感染法律律法规、医院感感染管理理工作规规范和标标准、专专业知识识培训。4、医院院感染兼兼职人员员应当具具备医院院感染预预防与控控制的专专业知识识，指导导临床开开展医院院感

17、染的的监测、预防与与控制。5、定期期举办医医院感染染预防与与控制学学习班，加加强有关关医院感感染基础础知识的的学习，使使医务人人员掌握握与本职职工作相相关的医医院感染染预防与与控制方方面的知知识，落落实医院院感染管管理规章章制度、工作规规范和要要求。工工勤人员员应当掌掌握有关关预防和和控制医医院感染染的消毒毒隔离知知识，并并在工作作中正确确应用。医务人人员医院院感染相相关知识识的培训训每年不不少于66学时。5、对新新上岗人人员，进进行医院院感染方方面有关关知识的的岗前培培训，每每年不少少于3学学时，未未经培训训不得上上岗。四、医务务人员手手卫生管管理制度度在医院感感染传播播途径中中，医务务人员

18、的的手是造造成医院院内感染染的重要要原因。规范洗洗手及手手消毒方方法，加加强手部部卫生的的监管力力度，是是控制医医院感染染的一项项重要措措施，也也是对患患者和医医务人员员实行双双向保护护的有力力手段。1、定期期开展手手卫生工工作的全全员性培培训，增增强预防防医院感感染的意意识，掌掌握手卫卫生知识识，保证证洗手与与手消毒毒效果。2、医院院感染管管理科应应加强对对本院医医务人员员手卫生生工作的的指导，提提高医务务人员手手卫生的的依从性性。3、各科科室应当当严格执执行手卫卫生制度度，医护护人员必必须用清清洁的手手为病人人诊疗和和护理；诊疗后后必须清清洁双手手，必要要时进行行手消毒毒。4、配备备有效、

19、便捷的的手卫生生设备和和设施：如流动动水、非非手触式式水龙头头、洗手手液/肥肥皂、速速干手消消毒剂设设施等。干手物物品或者者设施应应当避免免造成二二次污染染。5、外科科手卫生生设施配配置除必必须符合合上述要要求外，用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。7、医务务人员在在下列情情况下应应当洗手手：7.1直直接接触触每个患患者前后后，接触触不同患患者之间间，从同同一患者者身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时，接触触特殊易易感患者者前后；7.2接接触患者者黏膜、破损皮皮肤或伤伤口前后后，接触触患者的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物、伤伤口敷料料之后；7.3穿

20、穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后；7.4进进行无菌菌操作前前后，接接触清洁洁、无菌菌物品之之前，处处理污染染物品之之后；7.5手手有可见见的污染染物或者者被病人人的血液液、体液液污染后后。8、医务务人员在在下列情情况时应应当进行行手消毒毒：8.1检检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前前；8.2出出入隔离离病房、烧伤病病房、新新生儿病病房和感感染性疾疾病科等等医院感感染重点点部门前前后；8.3接接触具有有传染性性的血液液、体液液和分泌泌物以及及被传染染性致病病微生物物污染物物品后；8.4双双手直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病人污污物之后后；8.5需需双手

21、保保持较长长时间抗抗菌活性性时。9、医务务人员洗洗手的方方法：医务人员员应按照照正确的的七步洗洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。10、医医务人员员进行侵侵入性操操作时应应当戴无无菌手套套，戴手手套前后后应当洗洗手。一一次性无无菌手套套不得重重复使用用。11、选选用的手手消毒剂剂应当符符合国家家有关规规定，外外科手消消毒剂的的出液器器应当采采用非接接触式，洗洗手后

22、应应使用无无菌巾擦擦手，盛盛装无菌菌巾的容容器应当当干燥、并保持持无菌。五、医院院感染消消毒隔离离制度1、医务务人员必必须遵守守消毒灭灭菌原则则，进入入人体无无菌组织织、器官官、腔隙隙，或接接触人体体破损皮皮肤、破破损黏膜膜、组织织的诊疗疗器械、器具和和物品应应进行灭灭菌；接接触完整整皮肤、完整黏黏膜的诊诊疗器械械、器具具和物品品应进行行消毒。重复使使用的诊诊疗器材材和物品品，使用用后先清清洁，再再进行消消毒或灭灭菌；特特殊感染染病人（朊朊毒体、气性坏坏疽、突突发原因因不明的的传染病病病原体体）宜选选用一次次性使用用诊疗器器械和器器具物品品，使用用后需重重复使用用时应先先消毒，彻彻底清洗洗干净

23、，再再消毒或或灭菌。所有诊诊疗器械械在检修修前应先先经消毒毒或灭菌菌处理。2、根据据物品的的性能选选用物理理或化学学方法进进行消毒毒灭菌。3、使用用化学消消毒剂必必须了解解消毒剂剂的性能能、作用用、使用用方法、影响灭灭菌或消消毒效果果的因素素等，配配制时注注意有效效浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌菌剂时，必必须对用用于浸泡泡灭菌物物品的容容器进行行灭菌处处理。4、病人人使用的的氧气湿湿化瓶、呼吸机机面罩、管路和和婴儿温温箱等要要一人一一用一消消毒。使使用后用用5000L有有效氯消消毒液浸浸泡300后，清清洗、晾晾干保存存于消毒毒物品柜柜内，出出示“已消毒毒”标记，并并注明消消毒日期期，

24、有效效期为77天。湿湿化液应应为冷开开水或灭灭菌水，使用中的湿化瓶水每日更换。5、手部部皮肤的的清洁和和消毒应应按照医医务人员员手卫生生规范的的具体要要求执行行。6、体温温计用后后应用775%酒酒精浸泡泡消毒处处理，晾晾干备用用。7、加强强各类监监护仪器器设备、卫生材材料等的的清洁与与消毒管管理。监监护仪器器的表面面每日清清洁一次次，勿使使液体进进入仪器器内部。8、医疗疗废物置置黄色塑塑料袋内内，传染染性废物物置有明明显标识识的双层层黄色塑塑料袋内内，封闭闭运送，医医疗废物物与生活活垃圾应应分开装装运。9、各临临床科室室应在实实施标准准预防的的基础上上，根据据不同情情况，对对传染病病人和特特殊

25、感染染病人采采取相应应隔离措措施。10、各各种治疗疗、护理理及换药药操作应应按清洁洁伤口、感染伤伤口、隔隔离伤口口依次进进行，特特殊感染染伤口如如炭疽、气性坏坏疽、破破伤风等等应就地地（诊室室或病室室）严格格隔离，处处置后进进行严格格终末消消毒，更更换后的的敷料不不得进入入换药室室。感染染性敷料料应放在在双层黄色色防渗漏漏的包装装袋内，及及时送医医疗废物物暂存站站。11、对对传染病病患者及及其用物物按传染染病管理理的有关关规定采采取相应应的消毒毒隔离和和处理措措施。12、地地面的清清洁与消消毒：地地面无明明显污染染时，采采用湿式式清洁；当地面面受到患患者血液液、体液液等明显显污染时时，先用用吸

26、湿材材料去除除可见的的污染物物，再清清洁和消消毒。当当有血迹迹、粪便便、体液液等污染染时，应应及时用用5000L含氯氯消毒剂剂擦拭消消毒。拖拖洗工具具应有不不同使用用区域的的标识，使使用后应应用5000L含氯氯消毒剂剂浸泡330后,清洗、晾干备备用。六、治疗疗室、换换药室医医院感染染管理制制度1、布局局合理，清清洁区、污染区区分区明明确，标标识清楚楚。2、设置置流动水水洗手设设备或速速干手消消毒剂，每每次注射射前后应应洗手或或消毒手手。3、在各各室进行行治疗操操作的医医务人员员必须严严格执行行无菌操操作规程程，衣帽帽整齐，戴戴口罩。进行无无菌操作作前应洗洗手。 4、无菌柜柜应每日日进行清清洁，

27、无无菌物品品按日期期依次放放入柜内内，有效效期内使使用，过过期物品品应重新新灭菌；一次性性使用无无菌用品品应除去去外包装装，分类类码放在在防尘良良好的无无菌柜内内。 55、注射射时必须须一人一一针一管管一带，用后后必须按按相关规规定将注注射针头头放入锐锐器盒内内，同时时注意做做好个人人职业防防护，防防止被针针头刺伤伤。 66、室内内每日用用5000有效氯氯的含氯氯消毒液液擦拭操操作台面面，地面无无明显污污染时， 采用湿湿式清洁洁；用紫紫外线消消毒室内内空气，定定时开窗窗通风，保保持室内内空气新新鲜。7、碘酒酒、酒精精等消毒毒液应密密闭存放放，每周周更换二二次，容容器每周周灭菌二二次。开开启的无

28、无菌敷料料罐等应应每日更更换并灭灭菌。 8、治治疗室使使用的持持物钳、持物筒筒等干燥燥保存，每每4小时时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。10、坚坚持每日日清洁、消毒制制度，地地面湿拭拭清洁。七、医院院感染病病例监测测报告制制度1、医院院感染管管理科应应对住院院病人开开展医院院感染病病例感染染监测，以以掌握本本院医院院感染发发病率、多发部部位、多多发科室室、高危危因素、病原体体特点及及耐药性性等，为为医院感感染控制制提供科科学依据据。2、诊

29、断断明确的的感染病病例，分分管医生生应于224小时时内认真真填报“医院感感染病历历调查表表”报告医医院感染染管理科科。3、确诊诊为传染染病的医医院感染染病例，应应按中中华人民民共和国国传染病病防治法法有关关规定进进行报告告。4、临床床医护人人员发现现有医院院感染流流行趋势势时，立立即向医医院感染染管理科科报告，积积极调查查发病原原因，查查找感染染源和途途径，控控制蔓延延，采取取有效控控制措施施；确诊诊为医院院感染暴暴发时，按按照医医院感染染暴发报报告及处处置管理理规范进进行上报报。5、开展展医院感感染病例例漏报监监测：由由医务科科组织兼兼职医师师成立病病例检查查小组进进行出院院病人感感染病例例

30、漏报抽抽查每半半年一次次。对发发生医院院感染病病例漏报报、迟报报、瞒报报的科室室将与科科室绩效效考核挂挂钩，每每漏报一一例，扣扣50分分。6、开展展目标性性监测：重点监监测泌尿尿道插管管所致的的尿路感感染、动动静脉置置管所致致的血流流感染、多重耐耐药菌感感染病例例的监测测，由临临床科室室兼职医医师负责责每天监监测住院院病人，监监测时间间6个月月以上。八、医院院感染暴暴发报告告制度 1、按照照卫生部部医院院感染管管理办法法的要要求，对对医院内内发生33例同种种同源或或5例以以上临床床症候群群相似或或怀疑有有相同感感染源感感染的，各各临床医医院感染染管理小小组必须须立即报报告医院院感染管管理科。2

31、、医院院感染管管理科接接到报告告后应于于2小时时内报告告主管院院长，协协调医务务科、护护理部、检验科科等相关关部门参参与调查查及救治治工作。3、经调调查证实实发生医医院感染染暴发时时，医院院应于112小时时内报告告从化区区卫生行行政管理理部门及及疾控部部门。4、临床床科室必必须及时时查找原原因，协协助调查查，对感感染病人人进行隔隔离并采采取相应应消毒措措施，切切断感染染途径。5、确诊诊为传染染病的病病例，按按传染染病防治治法有有关规定定进行管管理和报报告。6、医院院感染管管理科必必须及时时进行流流行病学学调查处处理，证证实流行行或暴发发，计算算罹患率率，查找找感染源源，查找找引起感感染的原原因

32、，确确定传播播途径，制制定、组组织、落落实控制制措施，分分析调查查资料，写写出调查查报告。7、调查查报告及及时报主主管院长长，以便便进一步步采取措措施，降降低医院院感染造造成的危危害。8、其他他医院发发生医院院感染流流行或暴暴发时，应应对本院院同类潜潜在危险险因素进进行调查查并采取取相应措措施。 九、 传染病病疫情报报告制度度根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法及其其实施办办法制定定。1、接诊诊医务人人员、预预防保健健科专管管人员为为责任疫疫情报告告人，责责任报告告人及时时、如实实报告疫疫情。2、责任任疫情报报告人发发现甲类类传染病病和乙类类传染病病中的传传染性非非典性肺肺炎、艾艾滋病、人

33、感染染高致病病性禽流流感、肺肺炭疽病病人、 甲型HH1N11流感等等病原携携带者和和疑似上上述所列列传染病病病人时时，应立立即向预预防保健健科和医医务科报报告，同同时填写写传染病病报告卡卡，防保保科专管管人员接接到报告告，立即即向院领领导报告告，同时时向辖区区疾病控控制中心心电话报报告并通通过网络络向卫生生部直报报。感染染管理科科和医务务科立刻刻组织相相关医护护人员隔隔离救治治病人，并并组织专专家会诊诊，明确确诊断。3、在岗岗医务人人员发现现其它乙乙类传染染病病人人、病原原携带者者和疑似似病人及及丙类传传染病病病人时，立立即填写写传染病病报告卡卡，按时时限报告告预防保保健科，预预防保健健科专管

34、管人员按按规定时时限通过过网络直直报。4、责任任疫情报报告人发发现传染染病暴发发、流行行时，应应以最快快方式报报告医院院感染管管理科、预防保保健科和和医务科科，同时时附文字字分析资资料，以以最快的的通讯方方式向辖辖区疾病病控制中中心及卫卫生行政政机构报报告。5、医务务人员未未经允许许，不得得将就诊诊的传染染病人的的信息公公开。6、任何何人对传传染病疫疫情不得得隐瞒、谎报、缓报或或授意他他人隐瞒瞒、谎报报、缓报报。十、医院院感染职职业防护护制度1、医务务人员应应严格遵遵守国家家有关医医务人员员职业卫卫生防护护的法律律、法规规；掌握握职业卫卫生防护护的基本本知识、预防措措施及职职业暴露露后的处处理

35、流程程和报告告程序。2、医务务人员要要严格遵遵循标准准预防的的原则，认认定病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物均均具有传传染性，需需进行隔隔离，不不论是否否有明显显的血迹迹污染或或是否接接触非完完整的皮皮肤与粘粘膜，必必须采取取防护措措施。3、医务务人员应应严格执执行医院院感染管管理制度度，做好好个人防防护和公公共环境境的保护护，完成成操作或或离开工工作区域域时应及及时摘手手套并洗洗手。4、工作作人员上上岗要衣衣帽整洁洁，按要要求着装装（工作作帽、工工作服，必必要时戴戴口罩、手套、隔离裤裤、隔离离鞋、防防护镜、防护面面罩）。5、在进进行消毒毒工作时时工作人人员应采采取自我我防护措措施，防

36、防止因消消毒操作作不当可可能造成成的人身身伤害。6、医务务人员严严格执行行标准预预防的相相关规定定，熟悉悉职业暴暴露的处处理流程程和报告告程序。当出现现职业暴暴露伤害害时，应应遵循暴暴露后的的处理原原则，按按要求进进行报告告、登记记、评估估、预防防性治疗疗。7、医院院感染实实行分级级防护的的原则，确确保医护护人员的的职业安安全。8.1 基本防防护：适适用于在在医院发发热门(急)诊诊以外普普通门诊诊从事诊诊疗工作作的医、护、技技人员。防护配备备：白大大衣、工工作裤、工作鞋鞋、戴工工作帽和和医用口口罩。防防护要求求：按照照标准预预防的原原则。8.2 加强防防护：使使用于进进行接触触血液、体液、排泄

37、物物、分泌泌物等可可视污染染物的操操作时的的医、护护、技人人员；进进入传染染病区的的医、护护、技工工作人员员；传染染病流行行期间的的发热门门诊。着着装要求求：在基基本防护护的基础础上根据据诊疗危危险程度度，使用用以下防防护用品品：隔离离衣（进进入传染染病区时时）、防防护镜（进进入传染染病区时时，进行行可能被被体液喷喷溅操作作时）、外科口口罩（进进入传染染病区时时）、手手套（医医技人员员皮肤破破损或接接触体液液、血液液可能污污染时）、面罩（有有可能被被体液、血液分分泌物喷喷溅时）、鞋套（进进入传染染病区）。8.3 严密防防护：使使用于进进行有创创操作时时，如给给呼吸道道传染病病病人进进行气管管插

38、管、切开吸吸痰时。防护要要求：在在加强防防护的基基础上，可可使用面面罩。十一、病病房医院院感染管管理制度度1、建立立健全本本科室医医院感染染管理规规章制度度，有健健全的科科室医院院感染监监控小组组并履行行职责。2、加强强医院感感染管理理知识培培训，医医务人员员每年参参加培训训的时间间不少于于6小时时，并建建立培训训记录。3、各病病区应根根据需要要设置足足够的流流动水洗洗手设施施，洗手手液、速速干手消消毒剂、干手纸纸巾等配配置齐全全。4、病室室定时开开窗通气气，保持持环境整整洁，空空气清新新，各病病室内门门窗、桌桌、椅、床、柜柜等保持持清洁、无尘，各各种装备备、仪器器表面，应应每日清清洁或消消毒

39、，遇遇污染时时随时消消毒。5、病人人安置原原则：感感染病人人与非感感染病人人分开，同同类感染染病人相相对集中中，特殊殊感染病病人单独独安置并并采取相相应的隔隔离消毒毒措施。对已确确诊的传传染病人人应立即即转科或或转院隔隔离治疗疗，在未未转出之之前，必必须采取取相应的的隔离措措施。6、严格格遵守消消毒隔离离、无菌菌操作技技术规范范。诊疗疗过程中中凡进入入人体无无菌组织织、器官官、腔隙隙，或接接触人体体破损皮皮肤、破破损黏膜膜、组织织的诊疗疗器械、器具和和物品应应进行灭灭菌；接接触完整整皮肤、完整黏黏膜的诊诊疗器械械、器具具和物品品应进行行消毒。无菌物物品在有有效期内内使用，一一次性医医疗用品品严

40、禁重重复使用用。7、工作作人员应应重视职职业卫生生防护，诊诊疗、护护理操作作过程中中按规定定要求戴戴帽子、口罩、手套、穿隔离离衣、防防水围裙裙等；诊诊疗不同同病人前前后应洗洗手或手手消毒，接接触病人人血液、体液等等应戴手手套，脱脱手套后后应洗手手。8、严格格按照医医院感染染病例登登记报告告制度的的要求报报告医院院感染病病例，并并及时采采取相应应的控制制措施，避避免发生生医院感感染流行行或暴发发。9、加强强使用中中消毒剂剂、灭菌菌剂效果果监测，重重点科室室根据相相关规定定进行环环境卫生生学监测测。10、严严格按照照卫生部部抗菌菌药物临临床应用用指导原原则合合理应用用抗菌药药物。11、严严格按照照

41、医疗疗废物管管理办法法要求求进行医医疗废物物的分类类、收集集和运送送。交接接登记内内容完善善、资料料保存齐齐全。12、加加强对陪陪护人员员进行医医院感染染防控知知识的卫卫生宣教教。十二、多多重耐药药菌感染染消毒隔隔离制度度多重耐药药菌（），主主要是指指对临床床使用的的一类或或多类抗抗菌药物物同时出出现耐药药的细菌菌。常见见多重耐耐药菌包包括耐甲甲氧西林林金黄色色葡萄球球菌（）、耐万古古霉素肠肠球菌（）、产超广谱-内酰胺酶（）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（）如产1和产的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（）和艰难梭菌（）等。对耐药菌感染采取的消毒隔离措施如下。1、尽

42、量量对多重重耐药菌菌感染患患者和定定植者实实施单间间隔离，也也可将同同类多重重耐药菌菌感染者者或定植植者安置置在同一一房间。隔离病病房不足足时可行行床边隔隔离，不不能与气气管插管管、深静静脉留置置导管、有开放放伤口或或免疫功功能抑制制患者安安置在同同一房间间。2、设置置隔离病病房时，隔隔离房间间应粘贴贴接触隔隔离标识识，防止止无关人人员进入入。尽量量限制探探视人群群，并嘱嘱探视者者严格洗洗手或手手消毒。3、进行行床边隔隔离时，在在床栏上上标贴接接触隔离离标识，以以提醒医医务人员员以及家家属。当当实施床床旁隔离离时，应应先诊疗疗护理其其他患者者，多重重耐药菌菌感染者者安排在在最后。4、尽量量减少

43、与与感染者者或定植植者接触触的医务务人员数数量。每每班次诊诊疗护理理患者的的医生、护士相相对固定定，所有有诊疗尽尽可能由由他们完完成，包包括标本本的采集集。5、医务务人员对对患者实实施诊疗疗护理活活动过程程中，应应当严格格遵循医医务人员员手卫生生规范。6、在实实施诊疗疗护理操操作中，有有可能接接触患者者的伤口口、溃烂烂面、黏黏膜、体体液、引引流液、分泌物物、排泄泄物时，应应当戴手手套。预预计与病病人或其其环境如如床栏杆杆有明显显接触时时，需要要加穿隔隔离衣。离开病病人床旁旁或房间间时，须须把防护护用品脱脱下，并并洗手或或用快速速手消毒毒剂擦手手。7、对于于非急诊诊用仪器器（如血血压计、听诊器器

44、、体温温表、输输液架）等等应专用用。其他他不能专专人专用用的物品品（如轮轮椅、担担架），在在每次使使用后必必须消毒毒。8、进行行床旁诊诊断（如如拍片、心电图图）的仪仪器必须须在检查查完成后后用消毒毒剂进行行擦拭。9、该病病人如去去其他部部门检查查，应有有医务人人员陪同同，并向向接收方方说明须须使用接接触传播播预防措措施，用用后的器器械设备备清洁消消毒。10、病病房物体体表面、环境和和医疗器器械应每每天进行行清洁和和擦拭消消毒，抹抹布、拖拖布专用用，使用用后必须须浸泡、消毒、晾干备备用。11、感感染者或或携带者者应隔离离至连续续3个标标本（每每次间隔隔24小小时）培培养均阴阴性后方方可解除除隔离

45、，并并对病室室进行终终末消毒毒。十三、一一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度1、医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须由仓库库统一采采购，临临床科室室不得自自行购入入和试用用。一次次性使用用无菌医医疗用品品禁止重重复使用用。2、医院院感染管管理科认认真履行行对一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购管理、临床应应用和回回收处理理的监督督检查职职责。3、医院院采购的的一次性性无菌医医疗用品品必须三三证齐全全，即医医疗器械械生产许许可证、医疗疗器械产产品注册册证、医疗疗器械经经营许可可证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4、在采采购一次次性使用用无菌医医疗用品品时，

46、必必须进行行验收，订订货合同同、发货货地点及及货款汇汇寄帐号号应与生生产企业业和经营营企业相相一致，查查验每箱箱（包）产产品的检检验合格格证，内内外包装装应完好好无损，包包装标识识应符合合国家标标准，进进口产品品应有中中文标识识。5、设置置一次性性使用无无菌医疗疗用品库库房，建建立出入入库登记记制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不不得将标标识不清清、包装装破损、失效、霉变的的产品发发放到临临床使用用。6、临床床使用一一次性无无菌医疗疗用品前前应认真真检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包包装有破破损、超超过有效效期和产产品有不不

47、洁等不不得使用用；若使使用中发发生热原原反应、感染或或其它异异常情况况时，应应立即停停止使用用，并按按规定详详细记录录现场情情况，必必须及时时留取样样本送检检，均应应及时报报告医院院感染管管理科。7、如发发现不合合格产品品或质量量可疑产产品时，应应立即停停止使用用，并及及时报告告相关监监督管理理部门，不不得自行行作退、换货处处理。8、使用用后的一一次性无无菌医疗疗用品属属医疗废废物，由由广州市医医疗废物物处置中中心统一一处理。9、对骨骨科内固固定器材材、血管管内导管管或介入入性的医医疗器械械，必须须建立详详细的使使用记录录。记录录必要的的产品跟跟踪信息息，使产产品具有有可追溯溯性。器器材条形形码应贴贴在病历历上。十四、消消毒药械械管理制制度1、医院院感染管管理委员员会负责责对全院院使用的的消毒灭灭菌药械械进行监监督管理理。2、医院院感染管管理科按按照国家家有关规规定，对对全院拟拟购入消消毒、灭灭菌药械械的资质质进行审审核，并并具体负负责医院院消毒、灭菌药药械购入入、存储储和使用用进行监监督、检检查和指指导。3、医