基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表2978.docx

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1、险种参保 范范围缴费比例例缴 费基 数（元）医 保保 待待 遇遇基本医疗保险城镇职工单位个人上年度全全市职工工月平均均工资特定病种种门诊2%0.5%种类：肾肾移植术术后（限限抗排斥斥治疗）、骨骨髓移植植术后（限限抗排斥斥治疗）、慢慢性肾功功能衰竭竭尿毒症症期（限限长期透透析治疗疗）待遇：限限定范围围内的门门诊医疗疗费，按按社会医医疗保险险规定的的市内三三级医院院住院起起付额标标准及支支付比例例，视同同住院待遇遇进行结结算，每三个个月为一一结算周周期。基基本医疗疗保险基基金支付付的累计计费用部部分在参参保人住住院基本本医疗保保险待遇遇年度累累计支付付限额中中予以扣扣减，属属个人负负担部分分，由参

2、参保人个个人自付付。住 院院住院医保保费用个人支付付（%）统筹支付付（%）城乡居民个人缴纳纳缴费基基数的11.5%；市镇镇（区）两两级财政政各补贴贴缴费基基数0.5%起付额以以内（一一级医院院6000元，二二级医院院8000元，三三级医院院10000元，市市外上级级医院112000元）100%0超过起付额部分分一、二级级医院10%90%三级医院院100000元元20%80%100000元元15%85%市外转院院100000元元22%78%100000元元17%83%连续参保保缴费不不满1年年，年度度累计支支付限额额为2550000元；连连续参保保缴费满满1年（含含1年）以以上的，年年度累计计支

3、付限限额为11050000元元非本市户户籍大中中专学生生个人缴纳纳缴费基基数的11.5%，按校校隶属关关系，由由同级财财政各补补贴缴费费基数11.0% 生育医医疗报销销待遇 （一次性性支付金金额）流产引产顺产剖腹产（或或多胞胎胎）3001500030000400001、符合合计划生生育政策策的；22、连续续参保缴缴费不满满6个月月的，不不能享受受生育医医疗待遇遇；连续续参保缴缴费满66个月不不满122个月的的，按以以上定额额标准的的30%支付；连续参参保缴费费满1年年（含11年）以以上的，按按以上定定额1000%支支付。灵活就业业缴费基数数的2.5%全全部由个个人缴纳纳补充医疗保险城镇职工7%

4、3%上年度全全市职工工月平均均工资普通门诊诊医保个人人账户每每月按年年龄标准准划入：36周周岁以下下的，划划入600元；336周岁岁以上至至46周周岁以下下的，划划入755元；446周岁岁以上的的，划入入97.5元。特殊病种种门诊城乡居民10%种类：各各类恶性性肿瘤、再再生障碍碍性贫血血、珠蛋蛋白生成成障碍（地地中海贫贫血）、慢慢性阻塞塞性肺气气肿并肺肺源性心心脏病、高高血压病病二期以以上（含含二期）、冠冠心病（反反复发作作的心绞绞痛或心心肌梗塞塞）、糖糖尿病、系系统性红红斑狼疮疮、帕金金森氏综综合征、精精神分裂裂症、慢慢性心功功能衰竭竭（心功功能级以上上）、肝肝硬化（失失代偿期期）、慢慢性病

5、毒毒性肝炎炎（乙型型、丙型型，活动动期）、类类风湿关关节炎、血血友病、脑血管管疾病后后遗症（脑脑栓塞、脑脑出血和和脑梗塞塞等病症症引起的的后遗症症）、癫痫、多发性性硬化症症、重症肌肌无力、慢性肾肾功能衰衰竭尿毒毒症期（非透析治疗）。待遇：个个人支付付门诊医医保费用用累计超超10000元（即即“起付额额”）以上的的部分，由由统筹基基金支付付70%，年度度累计支支付限额额为50000元元。非本市户户籍大中中专学生生10%住院补充充医疗待待遇须连续续参加补补充医疗疗保险满满1年（含含1年）以以上：参保保人因病病住院，享享受住院院基本医医疗保险险待遇（含含特定病病种门诊诊医疗费费用报销销待遇）后后，社

6、保保年度内内个人支支付的医医保费用用累计超超过40000元元以上部部分，由由统筹基基金支付付90%。补充医疗疗保险年年度累计计支付限限额含特殊殊病种门门诊统筹筹待遇年年度累计计支付限限额(550000元)和和住院补补充医疗疗待遇年年度累计计支付限限额与连续续缴费时时间挂钩钩。连续续参加补补充医疗疗保险缴缴费满11年不满满2年、满满2年不不满3年年的，满满3年以以上的，年年度累计计支付限限额分别别为8000000元、11000000元元、12200000元。医疗保险险救助金由财政资资金与统统筹基金金共同设设立参保人申申领社会会医疗保保险救助助金，须须具备以以下条件件之一：每一社社保年度度内个人人

7、支付医医疗费用用累计超超过3万万元，导导致生活活困难，难难以支付付医疗费费用的。属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人，每一社保年度内个人支付医疗费累计超过5千元的。申领社会会医疗保保险救助助金每年年度申领领次数不不超过33次，救救助总金金额不超超过1550000元。基本医疗疗保险和和补充医医疗保险险缴费标标准及待待遇表中山市基基本医疗疗保险就就医指南南一、住院院起付额额 参保人人每次住住院需自自付起付付额。起起付额按按不同等等级医院院确定：市人民民医院、市市中医院院、市博博爱医院院、市第第二人民民医院等等三级医医院10000元元；小榄榄人民医医院、陈陈星海医医院、黄黄

8、圃人民民医院等等二级医医院8000元；一级及及其他医医院6000元；市外转转院12200元元。二、参保保人转院院就医 参保人人诊治疾疾病，应应到我市市定点医医疗机构构就医。需需转往市市外定点点医院的的，必须须按规定定办理转转院审批批手续，原原则上应应转往下下列指定定医院：广东省省人民医医院、中中山大学学附属第第一医院院、中山山大学附附属第二二医院、中中山大学学附属第第三医院院、中山山大学附附属肿瘤瘤医院、中中山大学学附属眼眼科医院院、广东东省中医医院、广广州医学学院第一一附属医医院、广广州医学学院第二二附属医医院、广广州医学学院第三三附属医医院、广广州医学学院附属属肿瘤医医院、广广州中医医药大

9、学学第一附附属医院院、暨南南大学医医学院第第一附属属医院、广广州市第第一人民民医院、南方医医科大学学珠江医医院（已已联网结结算）、南南方医科科大学南南方医院院（已联联网结算算）、广州军军区广州州总医院院（已联联网结算算）。三、参保保人转院院手续 由本市市定点医医疗机构构转往市市外医院院就医的的，需由由本市三三级医院院或相当当的市级级专科医医院（中中山市人人民医院院、中山山市中医医院、中中山市博博爱医院院、中山山市第二二人民医医院（限限传染病病及皮肤肤病）、中中山市第第三人民民医院（限限精神疾疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，并经科主任、

10、医务科审批同意后，方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24小时向市社会保险经办机构备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。四、报销销市外住住院医疗疗费用须须提供的的资料 经批准准转往市市外未实实行联网网结算的的医院住住院就医医的，医医疗费用用先由个个人垫付付，就医医结束后后一个月月内到社社保局医医保科报报销，报报销时须须提供中中山市社社会基本本医疗保保险市外外转诊审审批表、疾疾病诊断断证明、出出院记录录、医疗疗收费收收据原件件及费用用明细清清单、社社保卡、身身份证（若若代办，还还需提供供代办人人身份证证）、本本人中山山市

11、农业业银行存存折等资资料。五、异地地工作人人员、异异地定居居退休人人员、临临时外出出人员就就医 经备案案登记，常常驻异地地工作（连连续1年年以上）和和退休后后异地定定居的参参保人，在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。临时外出的人员异地就医限急、危病症，可在当地医保定点医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的，应住当地医保定点医院，并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案，出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的，原则上转回市内定点医疗机构，确需转往当地其他医院的，应由当地转出医院提出申请，由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。六、参保

12、保人离开开单位或或领取失失业保险险金期满满后医疗疗保险的的办理 参保人人离开单单位或领领取失业业保险金金期满后后，暂无无就业单单位且属属本市户户籍的，可可在三个个月内以以灵活就就业人员员方式续续保或以以居民身身份参保保。七、社会会保障卡卡（简称称社保卡卡）的使使用及注注意事项项1.。参参保人在在门诊就就医时应应先向挂挂号处和和主诊医医生出示示社保卡卡，登记记参保号号，交费费时用本本卡结帐帐。2.持卡卡人住院院时请出出示社保保卡办理理入院登登记手续续，向主主管医生生出示社社保卡，表表明参保保者身份份；出院院时凭此此卡在医医院结帐帐直接报报销医疗疗费用，享享受相应应医保待待遇。3.如不不出示、不不

13、使用社社保卡登登记入院院、结算算住院费费用，而而按自费费病人结结帐出院院者，所所发生的的费用医医保基金金不予报报支。4.如因因紧急入入院，未未及时带带有社保保卡，请请向医院院入院登登记处申申明，或或告知市市社保局局，以便便与医院院协调能能暂时按按医保入入院处理理，但必必须于入入院后三三天内持持社保卡卡补办登登记手续续；若入入院时参参加了医医疗保险险，因故故未领或或遗失社社保卡者者，请先先向医院院入院处处登记和和社保局局申明，由由市社保保局负责责查明原原因，并并及时协协调制卡卡，待领领卡后在在医院进进行社保保结算。5.凡参参加社会会保险者者一人一一卡，必必须妥善善保管，参参保人凭凭卡办理理个人社

14、社保业务务，不得得冒用或或转借他他人使用用。若社社保卡丢丢失、损损坏等，请请及时拨拨打1223333电话挂挂失；再再凭身份份证到就就近劳动动保障分分局或社社保卡制制卡中心心办理相相关手续续。八、参保保人如何何更好保保障自己己的医保保权益1.熟悉悉、了解解医保政政策。2.每次次就医时时使用社社保卡，遗遗失卡及及时挂失失、补办办。3.就医医时告知知医生尽尽量使用用医保范范围内的的药品。4.市外外转院时时要先办办理转院院审批手手续。5.属特特殊病种种的要及及时申请请登记。6.定点点医院常常驻医保保驻院代代表，就就医有疑疑问时向向驻院代代表咨询询或致电电中山市市人力资资源和社社会保障障局咨询热热线：1123333。九、如何何查询单单位缴费费情况和和个人参参保资料料1.致电电中山市市人力资资源和社社会保障障局咨询询热线：123333查查询。2.浏览览社保局局网站查查询中心心：wwww.ggdzss.sii.goov.ccn。3.浏览览省社保保基金局局网站：n。4.持社社保卡到到各大医医院的自自助彩色色圈存机机查询。5.持社社保卡到到各农业业银行网网点的社社保业务务自助查查询机查查询。6.持本本人身份份证、社社保卡到到我局或或各镇区区社保经经办机构构业务前前台查询询。中山市人人力资源源和社会会保障局局咨询热线线：1223333 网址：n