南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册11588.docx

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1、 南充市市顺庆区区人民医医院医疗质量量管理手手册医疗质量量管理手手册医疗质控领导小组组 长长： XXXX副组长： XX XXXX 成 员员： XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX科室质控控人员：内 科11： XXXX XXXX外 科22： XXXX XXXX妇产科： XXXX XXXX放射科： XXXX XX检验科： XXX XXXX供应室： XXX XX西药房： XXX XXXX中药房： XXX XX急诊科： XXXX XXXX康复科： XXX XXX XX -1- 医疗质质量管理理方案一、目的的通过科科学的质质量管理理，建立立正常、严谨的的工作秩秩序，确确保医疗疗质量与与安全，

2、杜杜绝医疗疗事故的的发生，促促进医院院医疗技技术水平平，管理理水平，不不断发展展。二、目标标逐步推推行全面面质量管管理，建建立任务务明确、职责权权限相互互制约、协调与与促进的的质量保保证体系系，使医医院的医医疗质量量管理工工作达到到法制化化、标准准化，设设施规范范化，努努力提高高工作质质量及效效率。三、健全全质量管管理及考考核组织织1、成立立院科两两级质量量管理组组织：医院设立立医疗质质量管理理委员会会，由分分管院长长负责，医医务科、护理部部及主要要临床、医技、药剂科科室主任任组成。负责制制定，修修改全院院的医疗疗护理、医技、药剂质质量管理理目标及及质量考考核标准准，制定定适合我我院的医医疗工

3、作作制度，诊诊疗护理理技术操操作规程程，对医医疗、护护理、教教学、科科研、病病案的质质量实行行全面管管理。负负责制定定与修改改医疗事事故防范范与处理理预案，对对医疗缺缺陷、差差错与纠纠纷进行行调查、处理。负责制制定、修修改医技技质量管管理奖惩惩办法，落落实奖惩惩制度。各临床床、医技技、药剂剂科室设设立质控控小组。由科主主任、护护士长、质控医医、护、技、药药师等人人组成。负责贯贯彻执行行医疗卫卫生法律律、法规规、医疗疗护理等等规章制制度及技技术操作作规章。对科室室的医疗疗质量全全面管理理。定期期逐一检检查登记记和考核核上报。 -2-2、 健全三级级质量监监督考核核体系成立医院院医疗质质量检查查小

4、组，由由分管院院长担任任组长，医医务科、护理部部主任分分别负责责医疗组组、护理理组的监监督考核核工作。各科室室成立医医疗质控控小组，对对本科室室的医、护质量量随时指指导、考考核。形形成医疗疗质量管管理委员员会、医医疗质量量检查小小组、科科室医疗疗质量控控制小组组三级质质量监督督、考核核体系。3、建立立病案管管理委员员会、药药事委员员会、医医院感染染管理委委员会、输血管管理委员员会、医医疗事故故预防及及处理委委员会。分别负负责相关关事务和和管理工工作。四、健全全规章制制度：1、严格格执行以以岗位责责任制为为中心内内容的各各项规章章制度，认认真履行行各级各各类人员员岗位职职责，严严格执行行各种诊诊

5、疗护理理技术操操作规程程常规。2、重点点对以下下关键性性制度的的执行进进行监督督检查：(1)病病历书写写制度及及规范(2)危危急重症症抢救制制度及首首诊责任任制(3)三三级医师师负责制制及查房房制度(4)术术前讨论论及手术术审批制制度(5)医医嘱制度度(6)会会诊制度度(7)值值班及交交班制度度(8)危危重、疑疑难病例例及死亡亡病例讨讨论制度度 -33-(9)医医疗缺陷陷登记及及过失（纠纠纷）报报告制度度(10)传染病病登记及及报告制制度(11)业务学学习制度度(12)查对制制度(13)医患沟沟通制度度等3、医技技科室要要建立标标本签收收、查对对、质量量随访、报告双双签字及及疑难典典型病例例（

6、理）讨讨论制度度。逐步步建立影影像、病病理、药药剂与临临床联合合讨论制制度。4、健全全医院感感染管理理制度和和传染病病管理，疫疫情登记记报告制制度，严严格执行行消毒隔隔离制度度和无菌菌操作规规程。五、加强强全面质质量管理理、教育育，增强强法律意意识、质质量意识识。1、实行行执业资资格准入入制度，严严格按照照医师师法规规定的范范围执业业。2、新进进人员岗岗前教育育，必须须进行医医疗卫生生法律法法规、部部门规章章制度和和诊疗护护理规范范、常规规及医疗疗质量管管理等内内容的学学习。3、不定定期举行行全员质质量管理理教育，并并纳入专专业技术术人员考考试内容容。4、对违违反医疗疗卫生法法律法规规、规章章

7、制度及及技术操操作规程程的人员员进行个个别强化化教育。5、各科科室医疗疗质控小小组应定定期组织织本科的的人员学学习卫生生法规，规规章制度度、操作作规程及及医院有有关规定定。6、医疗疗质量管管理委员员会定期期对各类类医务人人员进行行“三基基”、“三三严” 强化培培训，达达到人人人参与，人人人过关关。要把把“三基基”、“三三严”的的作用贯贯 -4-彻到各项项医疗业业务活动动和质量量管理的的始终。医护人人员人人人掌握徒徒手心、肺复苏苏技术操操作和常常用急诊诊急救设设施、设设备的使使用方法法。7、建立立医务人人员医疗疗技术缺缺陷档案案。六、建立立完整的的医疗质质量管理理监测体体系。1、分级级管理及及考

8、核：(1)各各级医疗疗质量管管理组织织定期检检查考核核，对医医疗、护护理、医医技、药药品、病病案、医医院感染染管理等等的质量量进行监监督检查查、考核核、评价价，提出出改进意意见及措措施。(2)职职能部门门要定期期下科室室进行质质量检查查，重点点检查医医疗卫生生法律、法规和和规章制制度执行行情况，上上级医师师查房指指导能力力，住院院医师“三三基” 能力和和“三严严”作风风。(3)分分管院长长应组织织职能部部门和相相关科室室负责人人，进行行节假日日前检查查，突击击性检查查及夜查查房，督督促检查查质量管管理工作作。(4)院院医疗质质量检查查小组要要定期和和不定期期组织科科室交叉叉检查、考核。(5)各

9、各科室医医疗质控控小组应应每月对对本科室室医疗质质量工作作进行自自查、总总结、上上报。2、职能能部门及及各临床床、医技技、药剂剂科室、质控小小组要制制定切实实可行的的质量管管理措施施及评价价方法。要建立立健全各各种医疗疗质量记记录及登登记。对对各种质质量指标标做好登登记、收收集、统统计，定定期分析析评价。3、建立立质量管管理效果果评价及及双向反反馈机制制。(1) 科室医医疗质控控小组每每月自查查自评，认认真分析析讨论，确确定应改改进 -55-的事项及及重点，制制定改进进措施。 (22)医疗质质量管理理委员会会定期向向临床医医技等科科室下发发医疗质质量管理理评价表表，进行行交叉评评价，经经职能部

10、部门汇总总分析，在在临床、医技等等科室主任联联系会上上通报。(3)医医务科、护理部部、院感感办等职职能部门门应将检检查考核核结果、医疗质质量指标标等，分分析后提提出整改改意见，及及时向临临床、医医技等科科室质控控小组反反馈。科科室质控控小组应应根据整整改建议议制定整整改措施施，并上上报相关关职能部部门。(4)医医疗质量量管理委委员会应应定期召召开全体体会议，评评价质量量管理措措施及效效果分析析，讨论论存在的的问题，交交流质量量管理经经验，讨讨论、制制定整改改计划及及措施。七、建立立医疗质质量管理理奖励基基金。制制订医疗疗质量管管理奖惩惩办法，奖奖优罚劣劣。医疗疗质量的的检查考考核的结结果与科科

11、室、个个人的效效益工资资、职称称晋升、年度考考核、劳劳动聘用用等挂钩钩，与干干部选拔拔及任用用结合，实实行医疗疗质量单单项否决决。 -66-医务科工工作计划划为了全面面提高医医疗质量量，减少少医疗纠纠纷，杜杜绝医疗疗事故的的发生，促促进医院院的发展展，特制制定如下下工作计计划：一、加强强质量监监督、保保证措施施落实到到位：要严格执执行医院院医疗质质量管理理制度，定定期检查查督促落落实。1、每月月组织一一次医务务人员学学习医医疗纠纷纷防范措措施488 条、执业业医师法法、输输血管理理法、病历历书写规规范及病病历管理理规定、处方方管理规规定、麻醉醉药品、精神药药品管理理条例等等卫生法法规，使使每个

12、工工作人员员做到文文明行医医，规范范执业。2、每天天上午到到各科室室巡查，每每周五协协同职能能科室进进行质量量大检查查，发现现问题及及时处理理。3、将检检查结果果每月与与工资挂挂钩，并并予公布布。二、加强强科研教教学工作作：1、每月月组织22-3 次业务务讲座，每每年组织织2-33 次业业务考试试。2、各科科室年度度开展项项新技术术。3、每季季度组织织一次全全院病历历评比活活动。4、严把把实习、进修关关，加强强实习、进修生生的组织织纪律管管理。三、加强强中青年年医师培培训工作作：1、争取取选2-3 名名中青年年医师到到上级医院院进修学学习。2、对进进修后返返院人员员提供帮帮助，有有目标进进行培

13、养。 -7-医疗质控控工作计计划根据二二级综合合医院评评审标准准20112年版版和文文明医院院标准，配配合我院院创建二二甲医院院实施实实施，特特制定本本工作计计划：1、成立立以院长长为首的的医疗质质量管量量委员会会，根据据医院有有关奖惩惩制度，制制定考评评细则。2、质量量检查采采取自查查与抽查查，定期期与不定定期，重重点与全全面相结结合的方方式，科科室每月月一次自自查，职职能科每每周一次次检查，医医院每季季度一次次大检查查。3、各科科室实行行院、科科、医师师三级质质量管理理，采用用自控，互互控，院院控等形形式，质质量管理理与奖金金挂钩。4、各科科质量考考核采取取倒扣分分形式，在在当月奖奖金中兑

14、兑现，年年终汇总总评分作作为评选选先进科科室及个个人的参参考条件件。5、凡医医院季度度检查扣扣分超过过70 分以上上的科室室，扣发发科室负负责人220% 的职务务津贴。6、各科科室应有有切实可可行的质质量管理理方案（包包括目标标和措施施），如如对个人人进行考考核，对对多次质质量考核核不合格格者，可可处以批批评教育育、扣奖奖金以及及待岗处处理。 -8-医疗质控控工作计计划根据二二级综合合医院评评审标准准20112年版版和文文明医院院标准，配配合我院院创建二二甲医院院实施实实施，特特制定本本工作计计划：1、成立立以院长长为首的的医疗质质量管量量委员会会，根据据医院有有关奖惩惩制度，制制定考评评细则

15、。2、质量量检查采采取自查查与抽查查，定期期与不定定期，重重点与全全面相结结合的方方式，科科室每月月一次自自查，职职能科每每周一次次检查，医医院每季季度一次次大检查查。3、各科科室实行行院、科科、医师师三级质质量管理理，采用用自控，互互控，院院控等形形式，质质量管理理与奖金金挂钩。4、各科科质量考考核采取取倒扣分分形式，在在当月奖奖金中兑兑现，年年终汇总总评分作作为评选选先进科科室及个个人的参参考条件件。5、凡医医院季度度检查扣扣分超过过70 分以上上的科室室，扣发发科室负负责人220% 的职务务津贴。6、各科科室应有有切实可可行的质质量管理理方案（包包括目标标和措施施），如如对个人人进行考考

16、核，对对多次质质量考核核不合格格者，可可处以批批评教育育、扣奖奖金以及及待岗处处理。三级医师师查房等等医疗核核心制度度并且有有详细的的记录。6、认真真执行医医患沟通通制度、病情谈谈话签字字制度及及重点病病人诊治治制度。 -9-7、严格格执行全全程医疗疗质量控控制措施施及医疗疗安全预预警制度度，有差差错事故故登记统统计分析析及奖惩惩落实。8、有传传染病、伤害监监测、艾艾滋病筛筛查等登登记报告告。9、加强强院内感感染管理理组织，严严格执行行消毒隔隔离制度度、医疗疗废物管管理制度度等。10、坚坚持血液液三统一一管理，临临床输血血指征掌掌握严格格的，输输血谈话话签字率率1000%，成成分血使使用率达达

17、90%以上。11、合合理用药药、降低低抗生素素使用率率，药师师对处方方进行审审核，对对不合理理处方有有登记；按麻醉醉药品、精神药药品管理理规定做做好麻醉醉药品、精神药药品的采采购、储储存保管管、调配配使用、回收、销毁。五、卫生生技术人人员基培培训及业业务学习习1、有全全院性业业务学习习及三基基训练计计划并认认真落实实，理论论测试与与技能考考核全员员合格度度1000%。2、每月月2-33 次业业务学习习，每年年2-33 次三三基考试试。 -100-防范医疗疗事故预预案为保障我我院的医医疗安全全，最大大限度防防止医疗疗事故的的发生，结结合我院院二甲医医院创建建实施方方案要求求，特制制定本预预案。一

18、、目的的：杜绝医疗疗隐患，预预防医疗疗事故的的发生，以以事前防防范为主主，做到到防范于于未然。二、预案案启动：本预案是是我院医医疗质量量的目标标管理，应应常抓不不懈。对对手术室室、急诊诊科和内内儿科进进行重点点预防。三、组织织管理：我院成立立以王浩浩宇院长长为组长长的防范范医疗事事故领导导小组，名名单如下下：组 长： XXXX副组长：XXXX XXXX XXXX XXXX 成 员：X XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXX X XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXXX

19、 XXXX XXXX XXXX XXXX领导小组组分3 个专业业组：业务组：XX XXXX XXXX XXXX行管组：XX XXXX XXXX XXXX后勤组：XX XXXX XXXX XXXX -11-四、防范范措施及及职责：1、业务务组：根根据质量量考核标标准对全全院医疗疗、护理理、医技技和药剂剂科进行行质量考考核。每每天进行行业务查查房，对对急危重重病人的的诊治工工作会同同科主任任进行指指导，发发现问题题及时处处臵。定定期组织织业务人人员学习习执业业医师法法、医医疗事故故处理条条例等等相关法法律法规规，同时时组织科科内新业业务、新新技术的的培训学学习工作作，提高高全院业业务技术术水平。通

20、过规规范执业业、严格格执行医医疗核心心制度、认真执执行谈话话签字制制度、提提高技术术水平、加强全全程医疗疗质量控控制、执执行医疗疗安全预预警制度度等将医医疗事故故消除在在萌芽状状态。2、行管管组：负负责全院院从业人人员医德德医风的的考核工工作，并并接受患患者及家家属的投投诉。每每日对在在岗人员员的院纪纪院规、服务态态度差等等进行抽抽查，要要求医务务人员对对患者热热心、贴贴心和尽尽心。对对服务态态度差、接受患患者吃请请、索要要病人钱钱物的业业务人员员要坚决决查处。努力使使医患关关系好转转，减少少纠纷的的发生。3、后勤勤组：负负责全院院的物质质供应，安安全保卫卫工作，做做到三通通（水通通、电通通、

21、气通通），三三下（下下收、下下送、下下修），每每周对全全院医疗疗设备维维修保养养一次。能及时时为患者者排忧解解难，让让患者满满意，预预防事故故的发生生。五、结果果评价：院领导小小组每周周五，每每月底和和每季度度对三个个工作组组的工作作进行考考核，发发现问题题及时整整改，不不断完善善预防医医疗事故故发生措措施，制制定更加加符合我我院情况况的质量量控制及及考核标标准。 -122-处理医疗疗事故预预案为了保护护患者和和医院及及其工作作人员的的合法权权益，维维护医院院工作秩秩序，保保障医疗疗安全，及及时、正正确、合合法解决决医疗事事故，结结合我院院二甲医医院创建建实施方方案要求求，特制制定本预预案。一

22、、目的的：及时、正正确、合合法处理理医疗事事故或医医疗纠纷纷。尽最最大限度度保护患患者的合合法权益益，维护护医疗秩秩序。二、预案案的启动动：发生医疗疗事故或或可能发发生医疗疗事故的的医疗过过失行为为时即启启动本预预案。三、组织织设置：医院成立立以王浩浩宇院长长为组长长的处理理医疗事事故领导导小组。名单如如下：组 长：XXXX副组长：XXXX XXXX XXXX XX成 员：XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXX XXXX 四、处理理措施及及职责：1、全院院所有医医务人员员都有责责任和义义务向

23、科科室负责责人或院院领导及及时报告医疗疗事故或或可能引引发医疗疗事故的的医疗过过失行为为为。-13-2、科室室负责人人接到报报告后立立即向医医务科报报告，医医务科接接到报告告后立即即赴事故故现场，同同时向院院长报告告。3、医务务科及分分管领导导应立即即对医疗疗事故或或医疗过过失行为为进行调调查核实实，得出出初步结结论，同同时组织织科内或或院内舆舆会诊，制制定进一一步诊治治方案。如本院院条件限限制可以以转诊，防防止对患患者的损损害扩大大，并将将调查结结果及会会诊结果果向患者者家属解解释，对对有异议议的相关关病历资资料和药药物器械械进行封封存。争争取采取取合法途途径解决决纠纷。4、在发发生医疗疗事

24、故后后的6 小时之之内，领领导小组组向市局局和市医医学会及及保险公公司报告告，由医医务科和和护理部部配合市市局相关关部门作作好调查查取证工工作。5、如可可能导致致医患矛矛盾激化化，危及及医疗机机构、医医务人员员和患者者安全的的事件，由由保卫科科向派出出所报告告。五、结果果评价：对每例医医疗事故故处理完完毕后，医医务科应应写出书书面报告告，对发发生事故故的原因因，责任任人，事事故等级级、处罚罚进行分分析总结结，及时时整改处处理预案案，以防防止医务务事故和和再次发发生。 -144-医疗质量量及安全全考核细细则1、各班班医生必必须在岗岗在位，对对病人要要热情，不不得与病病人发生生直接冲冲突，对对病人

25、及及家属的的资询、疑问要要详细解解释，每每班巡视视病人不不得少于于三次。否则每每例次扣扣款500 元。2、对门门诊病人人及住院院病人，必必须按病病历书写写规范及及病历管管理规定定及时时书写门门诊工作作日志、门诊病病历及住住院病历历。所有有处方的的书写，必必须严格格执行处处方管理理规定。处罚按按病历质质量评分分标准执执行。3、一般般急诊病病人上级级医生 8 小小时内查查房，危危重病人人上级医医生随请请随到、及时查查房，并并由经治治医生作作好记录录。如不不按时完完成每例例次扣款款 200 元。4、对新新病人、危重病病人要有有交接班班记录及及床边交交接班，并并在病历历上作好好相应记记录，巡巡视病人人

26、后也要要及时作作好病程程记录。否则每每例次扣扣款500 元。5、住院院病人血血尿常规规作为必必查项目目，其它它辅助检检查按单单病种需需要进行行，检查查结果要要及时粘粘贴，如如病人不不愿检查查，应由由病人或或直系亲亲属签字字承担责责任。否否则每例例次扣款款50 元。6、对疑疑难病例例和危重重病人要要组织科科内或院院内会诊诊，并作作好会诊诊记录。否则每每例次扣扣款200 元。7、对会会诊、转转诊病人人要严格格按病历历管理规规定执行行。否则则每例次次扣 -115-款20 元。8、急、危重病病人及特特检操作作风险意意外要向向病人及及家属交交待清楚楚，履行签字字手续，必必须搬动动做检查查时，必必须有医医

27、护人员员跟随抢抢救，并并作 115 好好相关记记录。否否则每例例次扣款款50 元。9、凡急急诊抢救救病人及及告病危危患者应应及时上上报医务务科，并并填写病病危通知知书。否否则每例例次扣款款10 元。10、急急诊病人人须他科科会诊时时，被请请医师须须及时应应邀赴该该急诊病病人所在在科室，不不得过份份强调“会会诊单”。否则每每例次扣扣款100 元。11、小小儿用药药应严格格按药典典或有据据可查，不不得想当当然套用用成人剂剂量。不不得过份份向病人人强调某某种药物物的疗效效，用“效效果可能能要好些些”介绍绍为宜。应用抗抗生素时时，要严严格执行行医疗疗机构抗抗生素应应用指南南相关关规定。否则每每例次扣扣

28、款200 元。12、夜夜班医生生应随叫叫随到，不不得以任任何借口口拖延，在在非抢救救病人时时，护士士不得执执行口头头医嘱。否则每每例次扣扣款200 元。13、危危重病人人或本班班期间病病情有变变化，值值班医生生必须做做好本班班情况记记录。否否则每例例次扣款款50 元。14、院院外会诊诊或请上上级医院院医师会会诊、手手术，应应请示医医务科同同意后方方可进行行。否则则每例次次扣款1100 元，所所导致的的一切后后果均由由责任人人承担。15、凡凡开展新新项目、新技术术、新疗疗法，必必须上报报医务科科审批。否则每每例次扣扣款1000 元元，所导导致的一一切后果果均由责责任人承承担。 -16-16、大大

29、手术、新开展展的手术术、难度度大的手手术，均均应认真真进行术术前讨论，讨论论内容应应认真记记录，重重大手术术应邀请请有关院院领导、麻醉科科及其它它相关科科室参加加。否则则每例次次扣款550 元元。-17-医疗管理理核心制制度1、医疗疗质量管管理制度度(1)坚坚持把医医疗质量量放在首首位，将将质量管管理纳入入医院的的各项工工作中。(2)建建立健全全质量保保证体系系，建立立院、科科两级质质量管理理组织，配配备专（兼兼）职人人中，负负责质量量管理工工作。(3)院院、科两两级质量量管理组组织要根根据医院院分级管管理标准准要求和和自身医医疗工作作的实际际，建立立切实可可行的质质量管理理方案。(4)质质量

30、管理理方案的的主要内内容包括括：建立立质量管管理目标标、指标标、计划划、措施施、效果果评价及及信息反反馈等。(5)加加强对全全体人员员进行质质量管理理教育，强强化质量量意识，积积极组织织医务人人员参与与质量管管理活动动。(6)院院、科两两级质量量管理组组织定期期组织活活动。科科质量管管理小组组每月进进行一次次自查，院院质量管管理委员员会每季季一次医医疗质量量全面检检查分析析，并做做好相应应的工作作记录。定期总总结、报报告、反反馈。(7)实实行医疗疗质量管管理责任任制，建建立健全全检查、考评制制度，做做到逐级级负责，责责任落实实，层层层把关。(8)质质量检查查结果与与评优、奖惩相相结合，并并纳入

31、院院、科两两级评审审。2、门诊诊首诊负负责制度度(1)首首诊科室室是指患患者来院院就诊的的第一个个科室，该该科室接接诊医师师为首 -188-诊医师。首诊负负责制是是指首诊诊医师不不得以任任何理由由拒绝诊诊治患者者，而应应热情接接待，详详细检查查，认真真书写病病历和各各种检查查申请单单，提出出诊断和处处理意见见。(2)门门诊患者者到相关关科室就就诊，首首诊医师师应以对对患者高高度负责责的精神神，详细细询问病病史，精精心进行行诊治。如首诊诊师经诊诊查患者者后，判判断患者者病情属属他科疾疾患，应应给予认认真处理理，耐心心解释，介介绍患者者到他科科就诊。(3)如如遇到诊诊疗有困困难或涉涉及多学学科的患

32、患者，首首诊医师师应先完完成病历历记录和和体格检检查，及及时请上上级医师师进行指指导，必必要时邀邀请他科科会诊或或报告门门诊部进进行疑难难病会诊诊。(4)首首诊医师师邀请其其他科室室会诊时时，被邀邀请科室室应安排排高年资资医师及及时参加加会诊，将将会诊意意见当面面向首诊诊科室医医师交待待，并做做病历记记录，必必要时协协助首诊诊科室进进行诊治治。(5)病病情涉及及到两科科以上的的患者，如如需住院院治疗，应应按照“专专病专治治”原则则根据患患者的主主要病情情收住院院，如有有争议由由门诊部部主任根根据病情情决定，科科室不得得拒收患患者。在在未确定定接受科科室前，首首诊科室室医师要要对患者者全面负负责

33、。(6)各各科首诊诊医师均均应以患患者为中中心，将将患者生生命安全全放在第第一位，以以医院整整体利益益为重，通通力协作作。严禁禁在患者者及家属属面前争争执、推推诿。 -19-3、三级级医师负负责制度度(1)在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行三三级医师师负责制制，逐级级负责，逐逐级请示示。即主主治医师师对住院院医师的的诊疗工工作负责责，副主主任医师、主主任医师师应对主主治医师师的诊疗疗工作负负责。(2)医医师解决决疑难、医疗文文件书写写、质量量管理等等。(3)在在各种诊诊疗活动动中，下下级医师师应及时时向上级级医师汇汇报，并并听取上上级医师师的指导导意见，上上级医师师有责任任查询下

34、下级医师师的工作作，上通通下 220 达达，形成成一个完完整的诊诊疗体系系。(4)下下级医师师必须认认真执行行上级医医师的指指示，若若下级医医师不请请教上级级医师，主主观臆断断，对病病人作出出不正确确诊断和和处理，由由下级医医师负责责；若下下级医师师向上级级医师汇汇报，上上级医师师未能亲亲自查看看病人即即作出不不切实际际的处理理意见，所所造成的的不良后后果，又又上级医医师负责责。若下下级医师师不执行行上级医医师的指指示，擅擅自更改改或拖延延而延误误诊治，甚甚至造成成不良后后果，由由下级医医师负责责。(5)若若下级医医师对上上级医师师的处理理意见持持不同见见解时，仍仍应执行行上级医医师的决决定，

35、事事后再与与上级医医师进行行学术探探讨。4、查对对制度(1)开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。(2)执执行医嘱嘱时要进进行“三三查十对对”。三三查是：摆药时时查；服服药、注注射、处处臵前查查；服药药、注射射、处臵臵后查。十对是是：对床床号、姓姓名、性性别、 -200-年龄、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法和有有效期。(3)清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。(4)给给药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精神药药品时要要经过反反复核对对；静脉脉给药注注意

36、有无无变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝；给多种种三级负负责制体体现在查查房、手手术、门门诊、急急诊、值值班、抢抢救、药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。(5)输输血前，需需经2 人查对对，无误误后方可可输入，输输血时须须注意观观察，保保证安全全。手术室(1)接接患者时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称、术前用用药。(2)手手术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。(3)凡凡进行体体腔或深深部组织织手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。药房(1)配配方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。(2)发发药时，查查对药名名、

37、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并并交代待待用法及及注意事事项。 -221-输血(1)血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双双查双签签”一名名工作时时要重做做1 次次。(2)发发血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。检验科(1)采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。(2)收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、化验验单与标标本联号号、标本本数量和和质

38、量。(3)检检验时，查查对试剂剂，项目目、化验验单与标标本是否否相符。(4)检检验后，查查对目的的、结果果。(5)发发报告时时，查对对科别、病房。病理科(1)收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、申请请单与标标本联号号、标本本、固定定液。(2)制制片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。(3)诊诊断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。(4)发发报告时时，查对对科别、病房。放射科(1)检检查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。(2)治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、 -222-剂量。(3)

39、发发报告时时，查对对科别、病房。理疗 (1)进行各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。 (22)低频治治疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。 (33)高频治治疗时，检检查体表表、体内内有无金金属异常常。 (44)针断针针。供应室(1)准准备器械械包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。(2)发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。(3)收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。特殊检查查室（心心电图、脑电图图、超声声波、TTCD等等）(1)检检查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。(2)诊诊断时，查查对姓

40、名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。(3)发发报告时时，查对对科别、病房。其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查对对制度。5、医师师值班、交接班班制度 (1)各科在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班医师，可可根据科科室的大大小和床床位的多多少，单单独或联联合值班班 。每每一专业业科室均均须体现现三级负负责制，即即一线值值班，二二线听班班，三线线咨询。 -223-(2)值值班医师师必须在在上班前前 300minn 到达达科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应应巡视病病室，做做好床前前交接，全全面详细细了解危危重患者者情况。(3)各各科医师师在

41、下班班前应将将危重患患者的病病情和处处理事项项记入交交班薄，并并做好交交班准备备。值班班医师对对危重患患者应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入交接班班薄。(4)值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，对急急诊入院院患者及及时检查查，填写写病历，给给予必要要的医疗疗处臵。刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无(5)值班医医师遇有有疑难问问题时，应应请经治治医师或或听班医医师处理理。(6)值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开，若若患者病病情有变变化时应应立即诊诊查患者者，如到到其他科科室会诊诊必须离离

42、开时，必必须向值值班护士士说明去去向，并并保证通通讯工具具畅通。(7)每每日晨交交班会上上，值班班医师将将患者情情况重点点向主治治医师或或主任医医师报告告，并向向经治医医师交代代清楚危危重患者者情况及及尚待处处理的工工作。6、三级级医师查查房制度度及规范范为了确保保三级医医师负责责制的认认真执行行，保证证各级临临床医师师履行自自己的职职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定定三级医医师查房房制度。查房频次次及时限限 -24-(1) 主任、副副主任医医师查房房 每周周至少 1-22 次，应应有

43、主治治医师、住院医医师、护护士长等等有关人人员参加加，住院院期间，对对一般病病情的新新入院患患者的首首次查房房应在其其入院22 天内内完成，对对危重患患者应有有副主任任医以上上人员即即时查房房记录。(2)主主治医师师查房 对一般般病情的的新入院院患者的的首次查查房应在在其入院院 244 小时时内完成成，每周周至少 2 次次，应由由住院医医师及有有关人员员参加，由由住院医医师负责责记录和和落实诊诊疗计划划。对危危重患者者应随时时查房，但但至少不不少于两两次。(3)住住院医师师 对所所管患者者要全面面负责，对对一般患患者每日日至少查查房两次次，危重重示，书书写整理理病历，及及时完成成病程记记录，汇汇总、归归纳、整整理、分分析各种种检查化化验结果果，出现现情况及及时报告告上级医医师。负负责检查查医嘱执执行情况况。参加加科室值值班。