老年痴呆首次病程记录.docx

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1、老年痴呆首次病程记录篇一：中风（脑梗塞）病历河南省镇平县中医院住院病历门诊号住院号：1004563医疗保险号科别内一科病房加床号2内一科住院病历（第1次）过敏史：未发现入院诊断：中医诊断：中风（肝火上扰）痴呆西医诊断：1.脑梗塞2 .高血压病3级极高危组3 .血管性痴呆4 .冠心病5 .脑动脉硬化6 .肺气肿老年慢性支气管炎7 .胸腰段陈旧性骨折 住院医师:4、对症处理头痛待诊：鉴别诊断：L偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。常伴有恶 心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。活动后头 痛加重。2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及

2、突然用力时出现局灶 性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成 昏迷状态,行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头 痛、呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障 碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头 颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。诊疗计划：昏迷待诊：鉴别诊断：1、大面积脑梗死：患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体 偏瘫、双眼凝视、意识不清，若为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数脑

3、神经麻痹，呈进行性加重，早期行CT检查可未见异常，行MRI可以明确诊断2、低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出 现心悸、出汗、饥饿感，严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏 迷，行随机血糖检查示血糖低于3.0mmol/L ,给于应用高渗糖后神志逐渐转清, 可明确诊断。3、糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、 手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减 少、皮肤弹性差，随机血糖示16.7-33.3mmol/L ,血酮体大于4.8mmol/L ,尿糖 及尿酮体呈强阳性。诊疗计划: 短暂性脑缺血

4、发作：好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异 常等脑血管病危险因素的中老年患者，起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、 单眼或双眼一过性黑朦或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言 语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在一小时 内恢复最长不超过24小时，不宜留任何后遗症状，常反复发作，每次发作时的症 状基本相似，具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点。头部CT和MRI多 正常，排除其他疾病后可以诊断。癫痫部分发作：一般主要表现为局部肢体的抽 动，多起自一侧口角，然后扩展到面部或一侧肢体，或者表现为肢体麻木感和针刺 感等，一般持续时间短

5、，EEG可有异常。部分性癫痫大多由脑部局灶性病变引起, 头部CT和MRI可能发现病灶。梅尼埃病：好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋，耳鸣。 眩晕具有发作性和复发性的特点即眩晕有明显的发作期和间歇期，一般持续数小时, 反复听力丧失，耳鸣和一只耳胀满感。患者除自发性眼球震颤外，中枢神经系统检 查正常，无神经系统定位体征，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。偏头痛：多在青年期发病，女性较多见，常有家族史，以反复发作搏动性头痛为特 点，常有视觉先兆如为亮点、闪光等或伴有呕吐先兆消退后出现头痛，可超过24 小时，神经系统查体无阳性体征，麦角胺制剂止痛有效。篇三：帕金森病例七则帕金森病例

6、七则帕金森病例一：小写症年龄：50性别：男症状：一年前出现右手静止性震颤，小写症，轻度右肩疼痛和步态缓慢。查体显示 典型的静止性震颤和右侧半身运动迟缓，诊断为帕金森病，H-Y分期为1期。策略：考虑是否药物治疗，这样的患者通常在早期就需要药物控制，而年龄较小的 患者尽量避免应用左旋多巴制剂，首选多巴胺能受体激动剂。帕金森病例二：抑郁年龄:30性别：女策略：6个月的帕金森病表现同时伴有抑郁。其主要临床表现是夜间双足痉挛导致 无法入睡，右侧半身的震颤和运动迟缓，睡眠四十五分钟后上述症状消失。策略：许多帕金森病患者有足部肌张力障碍，睡眠后帕金森病症状能显著改善。有 些患者容易发生左旋多巴诱导的异动症。

7、因此这些患者应尽可能推迟服用左旋多巴 制剂，多巴胺能受体激动剂才是合理的药物，普拉克索对于伴有抑郁症的帕金森病 患者效果较好。帕金森病例三：缺乏平衡年龄：75性别：男症状：病史3年，步态缓慢伴不稳感。查体牵拉试验后缺乏恢复平衡的能力，H-Y 分期为3期。策略：防止帕金森病患者跌倒十分必要，因为老年患者发生髓部骨折的病死率和障 碍功能都很严重。对于70岁以上患者应选择左旋多巴制剂而不是多巴胺受体激动 剂量。左旋多巴类药物比受体激动剂对姿势不稳的疗效更好。老年患者服用左旋多 巴比服用多巴胺受体激动剂出现幻觉、困倦和体位性低血压的几率要低。70岁以 上患者比年轻患者发生运动波动和异动症的可能性小。对

8、于本例患者可以服用复方 多巴，常用剂量为左旋多巴达到600 - 700毫克/天。对于有姿势不稳容易跌倒的 患者可增加左旋多巴剂量直到姿势不稳得到改善或者出现不良反应。帕金森病例四：剂末效应年龄：50 性别：女症状：病史8年，服用信尼麦（25/100 ,每天四次）和普拉克索（1毫克，每天 3次）。该患者出现运动症状波动（服药3小时后出现剂末效应），无异动症。策略：运动症状波动是帕金森病的常见并发症，特别是在服用左旋多巴5 - 7年后 的患者容易发生。一种方法是将复方多巴从标准片转换为控释片或者合用标准片和 控释片。由于控释片的吸收没有标准片稳定，可能导致开期延迟。年轻帕金森病患 者容易发生左旋多

9、巴诱导的异动症，特别是已经发生运动症状波动的患者。更好的 方法是在一个或者多个复方多巴剂量时同时服用恩他卡朋以延长左旋多巴的半衰期。 这样做避免缩短复方多巴的服药间隔，减少每日左旋多巴剂量。帕金森病例五：老年痴呆年龄：75性别：男症状：病史3年，出现严重的痴呆症状。患者运动症状轻微，后拉试验时可保持 平衡。目前服药为信尼麦（ 25/100毫克，每天3次）和司来吉兰（5毫克，每日 一次）。策略：在运动障碍性疾病患者中帕金森综合症合并痴呆的情况比较常见。可能的病 因包括路易体痴呆，帕金森病合并AD或者额颗叶痴呆。PD合并痴呆的患者容易 出现多巴胺能药物的副作用包括困倦、幻觉和体位性低血压，因此应尽

10、可能简化其 药物治疗方案。对合并痴呆的患者不宜服用多巴胺受体激动剂。复方多巴控释片对 这类患者要优于标准片因为可以延迟吸收峰。司立吉林可加重幻觉对于该患者应该 停用。帕金森病例六：幻觉副主任医师:2010年月日篇二：鉴别诊断病历模板后循环缺血定义：是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环 的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散 加权成像(DWI)发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限 越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。我们在临床应用过程中，凡明确为梗死或短暂性缺血的患者，

11、不要给与本诊断，而 尽量给与确切诊断，诸如：小脑梗死、脑干梗死等等。本诊断在我们临床实践中， 其实就是椎基底动脉供血不足。这是很片面的，因为后循环缺血是个很大的诊断， 要给它写鉴别诊断，必须根据临床症状，但是缺血总有一个必须的鉴别诊断，那就 是出血，其余的可以根据病状加减。此处总结了眩晕的鉴别诊断：小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多 数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪, 可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重 症大量出血者呈迅速进行性卢页内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔

12、疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性 疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的 发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震 颤为四大主症。可有或无颈椎病的症状。颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的 突然转动而诱发本病。基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出 现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意 识丧失。脑血流的检查发现，在颗顶枕区常有缺血性改变。经颅多普勒可发现BA 及MCA血流速度持续增快。

13、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、 前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。一般认为可能为病毒感染所致。发病年 龄一般为20-60岁（平均39岁）的成人。大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道 或胃肠道感染史。起病突然，常在睡醒后发病，临床表现为严重、持续性眩晕，伴 跌倒，闭目卧床、不敢动、不敢睁眼，剧烈呕吐，持续性快速眼球震颤，无耳鸣耳 聋及神经系统体征。通常发作2-3天后症状减轻。神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、 沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种 神经官能症表现，无外物旋转或

14、自身旋转、晃动感。卢页脑影像学检查正常，神经系 统体查正常。诊疗计划：1、脑血管科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测血压。2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白以及颈部血管彩超、 TCCD、颈椎平片等，以助诊疗。3、抗血小板聚集：拜阿司匹林。4、扩张脑血管，保护神经元：尼莫地平。5、降血脂，稳定斑块：阿托伐他汀。6、改善循环供血：丹参川苜嗪。7、清除自由基，保护脑神经元：依达拉奉。高血压性（自发性）脑出血鉴别诊断：脑血栓形成：本病多见于50 60岁以上有动脉硬化的老年人。常于安静时或睡眠 中发病，由于血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使脑血液循环障碍、脑缺血

15、或梗死。可出现头痛头晕、口齿不清、口角歪斜、肢体麻木无 力等症状，神经系统检查可发现定位体征，意识多清楚，户页内压增高不 明显，颅脑影像学检查可以明确诊断。脑栓塞：指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系 统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、 偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。起病急，进展迅速， 有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或/及身体其他部位（视网膜、 肾、脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，颅脑影像学检查可以发现缺血或 梗死区。急性硬膜下血肿：于急性颅脑外伤后在硬脑膜与蛛网膜之间由于桥静脉

16、 破裂出血，患者有明确的外伤史，可迅速出现因血肿压迫而导致的局造性神经定位 体征，头卢页CT可见硬膜下出血，可迅速出现头痛呕吐等高颅压症状，结合外伤史 及脑CT可以确诊。颅内占位：常慢性起病，以局造性神经功能缺损为主要表现，症状渐进加重，出现 头痛呕吐等高卢页压表现，患者一般有其他部位的肿瘤病史，颅脑影像学检查可以明 确诊断。CO中毒：（对于昏迷患者）常见于有CO接触的患者，首发症状以意识障碍为主, 早期常无明显的神经定位体征，卢页脑影像学检查早期无异常，严重者可出现脑水肿, 血COHb可升高。确诊依靠明确的病史。诊疗计划：1、脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、

17、心 电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血 常规、肝肾功、颅脑CT。3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂苔钠。5、低温脑保护治疗。6、预防肺部感染：头泡哌酮舒巴坦钠。7、保护胃粘膜：奥美拉理。8、补充水电解质，保持水电解质平衡。9、注意血肿变化，必要时手术治疗。10、预防继发性癫痫：卡马西平。11、预防脑血管痉挛：尼莫地平。蛛网膜下腔出血鉴别诊断：脑栓塞：指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系 统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，

18、临床上表现为偏瘫、 偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。起病急，进展迅速， 有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或/及身体其他部位（视网膜、 肾、脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，一般无脑膜刺激征，颅脑影像学 检杳可以发现缺血或梗死区。小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多 数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪, 可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。一般不出现脑膜刺激征，颅脑影像学可以明确诊 断。脑膜炎：真菌性化脓性或者病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征，病初 先有发热，以头痛发热等上呼吸

19、道感染的症状为最初表现，CSF可见感染的表现, 腰穿脑脊液中常无红细胞，颅脑影像学检查蛛网膜下腔无出血。诊疗计划：I .脑血管科护理常规，一级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道 通畅。2、安静绝对卧床。3、降颅内压：甘露醇。4、调控血压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。5、镇痛、镇静、镇吐：冬眠合剂。6、抗抽搐：卡马西平8、补充水电解质，保持水电解质平衡。9、防治再出血：氨基己酸10、脑脊液置换疗法。11、密切观察病情变化，必要时侧脑室穿刺引流。12、选择合适时机行脑CTA或DSA ,以发现病因,积极治疗。海绵窦血栓形成鉴别诊断：1、眶蜂窝组织炎：为眶内软组织的一种急性化脓性炎症，常单

20、侧发病，眼球固定 多不完全，瞳孔间接对光反应消失者甚少，同时全身症状亦较轻。严重者可以出现 炎症向颅内蔓延而引起海绵窦血栓形成、形成脑膜炎或脑脓肿而致命。根据病史先 后可以做出鉴别。CT检查可以协助诊断。2、眶内肿瘤：眶内肿瘤继发感染时，与海绵窦血栓形成相似，但此种感染症状常 发生于眼球突出之后，现有肿瘤的病史，可根据病史加以鉴别。CT检查可以协助 诊断。3、甲状腺功能亢进症：是一种常见病，多发病，原发性甲亢最为常见，是一种自 体免疫性疾病。可以出现双眼突出，但是常有其他高代谢症候群，血甲状腺激素升 高，影像学可见甲状腺肿大。诊疗计划：L 脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳

21、定控制血压、心 电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电（转载于:小龙文档网:老年痴呆患者病历 模板）解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝肾功、CTO3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、紧急溶栓治疗，并行抗凝治疗。5、脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂昔钠。6、低温脑保护治疗。7、预防肺部感染：头抱哌酮舒巴坦钠。8、保护胃粘膜：奥美拉嘤。9、补充水电解质，保持水电解质平衡。10、活血，改善循环：丹参川苜嗪II .改善血容量，补液治疗。上矢状窦血栓形成鉴别诊断：脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数 表现突

22、然起病头痛，频繁呕吐，一侧上下肢无力，重症大量出血者呈迅速进行性颅 内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内因枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明 确诊断。脑脓肿：常由于面部、外耳道等感染后出现，表现为发热、头痛、卢页内压力升高出 现呕吐等表现，严重者出现定位体征，昏迷，卢页脑CT可以发现病灶，腰穿脑脊液 压力升高，出现感染表现。确诊依据病史和影像学表现。颅内肿瘤：常无明确病史，进展相对缓慢，早期可无症状，颅内压力升高的症状一 般最早出现，表现为头痛、呕吐、视力障碍。逐渐可出现占位性定位体征，脑CT可以发现病灶，可强化。若有其他部位的肿瘤依据，则进一步可以佐证颅内转移性 占位的可能。诊疗计划：1、脑

23、血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心 电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血 常规、肝肾功、CTO3、患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、紧急溶栓治疗，并行抗凝治疗：低分子肝素。5、脱水降卢页压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂昔钠。6、低温脑保护治疗。7、预防肺部感染：头泡哌酮舒巴坦钠。8、保护胃粘膜：奥美拉嘤。9、补充水电解质，保持水电解质平衡。10、活血，改善循环：丹参川苜嗪11、改善血容量，补液治疗。高血压脑病鉴别诊断：1、高血压血压危象：患者多有高血压病史，在紧张、疲劳、突然停服降压

24、药、及 嗜珞细胞瘤阵发性高血压发作等诱因作用下，血压急剧上升，以收缩压升高为主， 多表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊以及心脏、肾脏等靶器 官缺血症状，脑水肿症状不明显。2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶 性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成 昏迷状态，行头颅CT示可见脑内高密度的新鲜血肿。3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头 痛，呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障 碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行

25、头 颅CT示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。诊疗计划：1、卧床休息2、尽快降血压：3、降低卢页内压，减轻脑水肿4、控制癫痫发作5、预防心衰等严重并发症血管性痴呆鉴别诊断：1、Alzheimer病：患者多无突发卒中样起病，逐渐出现记忆障碍、认知功能障碍, 日常生活需他人帮助，严重者卧床不起，临床检查MMSE及Blessed痴呆量表支 持确认痴呆，CT可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张，确诊需要脑组织活检2、正常颅压脑积水：患者发病比较隐匿，无明确卒中史，主要表现为进行性智力 衰退、共济失调步态、尿失禁。行CT及MRI示缺乏脑梗死的证据，而主要是脑 室扩大。诊疗计划：1、抗血小板聚集：阿司匹林2、改善认知功能：尼莫地平 3、控制血压、血脂、血糖