社会福利机构筹办申请表8591.docx

《社会福利机构筹办申请表8591.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社会福利机构筹办申请表8591.docx（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、表01 编编号：社会福利利机构筹筹办申请请表暂定名称称申请日期期南 京 市 民民 政 局 印 制拟设置社社会福利利机构的的基本情情况照片暂定名称称临时负责责人地 址电 话邮 编机构类型型机构性质质床 位 数投资总额额投资性质质占地面积积建筑面积积服务内容容使用面积积房屋性质质服务对象象申办单位位基本情情况名称地址性质负责人电话邮政编码码申办人基基本情况况姓名性别出生年月月政治面貌貌学历专业职称称现任职务务身份证号号码家庭地址址申办人简简历何年何月月至何年年何月所在单位位、部门门所任职务务注：（11）此表表一式贰贰份。申申请单位位、市级级或区（县县）级人人民政府府民政部部门各留留存一份份。（2）

2、面面积单位位：平方方米；资资金单位位：万元元附：（11）申请请书（2）拟拟办社会会福利机机构可行行性研究究报告（3）申申办人的的资格证证明文件件（4）拟拟办社会会福利机机构资金金来源证证明文件件（5）拟拟办社会会福利机机构固定定场所的的证明文文件市级或县县（区）级级人民政政府部门门审批意意见承办人意见签 名名：年月日领导审批意见 （单位盖章）签 名名：年月日批复文件件名称（ ）字字第 号号有效期限限申办人签签名表5 编号号：社会福利利机构执执业申请请表名称申请日期期南 京 市 民民政 局 印制基 本本 情情 况况单位名称称法定代表表人地 址邮政编码码固定电话话移动电话话核定床位位数机构类型型房

3、屋性质质流动资金金数绿化面积积楼 层电 梯梯 数数房屋建筑总面面积每床建筑筑面积使用面积业务用房面积服务对象象用房每床使用用面积医务用房房康复用房房面积活动用房房活动用房房面积辅助用房面积后勤用房房其中：食食堂用房房其 他办公用房房员 工工 概概 况况核定编制制数实际员工工数管理部门小 计卫技小 计业 务营 养 师医 疗药 剂 师护 理检 验 师财 务医生小 计护理员高级技工工高级职称称中级技工工中级职称称初级技工工初级职称称已培训数数护士小 计未培训数数高级职称称社会工作作者中级职称称其他人员员初级职称称注：（11）此表表一式贰贰份。申申请单位位、市级级或区（县县）级人人民政府府民政部部门各

4、留留存一份份；（2）面面积单位位：平方方米；资资金单位位：万元元主要设施施设备清清单（含含医疗康康复、后后勤设施施等）设备名称称型 号号产 地地价 格格功 能注：万元元以上设设备必须须填写，其其他设备备酌情填填写。市级或县县（区）级级人民政政府有关关部门审审核意见见卫生部门门意见 （单单位盖章章）经手人签签名：年年月日消防部门门意见 （单位位盖章）经手人签签名：年年月日其他部门门意见之一 （单位位盖章）经手人签签名：年年月日其他部门门意见之二 （单位位盖章）经手人签签名：年年月日市级或县县（区）级级人民政政府民政政部门审审批意见见承办人意见签 名名：年月日领导审批意见（单位盖盖章）签 名名：年月日设置批准准证书（ ）福福机证字字第 号发证日期期领证人签签名