儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南5059.docx

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1、儿童慢性性咳嗽诊诊断与治治疗指南南(试行行)中华医学学会儿科科学分会会呼吸学学组中华儿儿科杂志志编辑辑委员会会(20007年112月)前言咳嗽嗽是儿童童呼吸系系统疾病病最常见见的症状状之一。临床上上引起咳咳嗽的原原因复杂杂，尤其其是儿童童的慢性性咳嗽，其其诊断有有一定的的难度，久久治不愈愈则影响响患儿身身心健康康和学习习生活，并并给家长长和社会会带来额额外的经经济负担担。近20年年来，欧欧美国家家对成人人咳嗽的的原因及及其诊治治进行了了多方面面系统研研究，制制定了有有关咳嗽嗽的诊治治指南，220055年中华华医学会会呼吸病病学分会会也制定定出我国国成人咳咳嗽的诊诊断与治治疗指南南。循证医学学的

2、证据据提示：儿童慢慢性咳嗽嗽的病因因与成人人不尽相相同，而而不同年年龄儿童童慢性咳咳嗽的原原因也有有差别，因因此儿童童咳嗽的的诊治不不能完全全遵循成成人指南南，而应应该有符符合儿童童特点的的慢性咳咳嗽诊断断与治疗疗指南。对此，美美国、欧欧洲、新新加坡、澳大利利亚以及及日本等等国均制制定了儿儿童慢性性咳嗽的的诊治指指南。近近年，国国内儿科科杂志也也有这方方面的专专题讨论论、综述述以及，临临床报道道，但总总体来讲讲，正处处在起步步阶段，尚尚缺乏针针对病因因的多中中心前瞻瞻性流行行病学调调查，对对于慢性性咳嗽的的诊断与与治疗也也缺乏统统一的标标准，因因此有必必要制定定符合我我国国情情的儿童童慢性咳咳

3、嗽诊治治指南。本指南的的制定主主要参考考了20006年年美国胸胸科医师师协会(ACCCP)儿儿童慢性性咳嗽临临床循证证实践指指南，同同时也尽尽可能结结合国内内有关临临床经验验，旨在在规范和和指导儿儿科医生生对慢性性咳嗽的的诊断与与治疗。指南初稿稿于20007年年9月在在江苏省省扬州市市召开的的儿童童慢性咳咳嗽与反反复呼吸吸道感染染学术研研讨会上上广泛征征求儿科科呼吸界界专家及及临床儿儿科医生生的意见见；指南南的第二二稿再次次得到中中华医学学会儿科科学分会会呼吸学学组100余位专专家的审审核。在在此基础础上，中中华儿科科杂志编编辑部又又召开了了定稿会会，确定定了本指指南的相相关内容容：包括括儿童

4、慢慢性咳嗽嗽诊治的的循证医医学证据据水平及及推荐等等级、儿儿童慢性性咳嗽的的定义、病因、诊断及及其程序序和治疗疗。8指南的的循证医医学证据据水平及及推荐等等级本指南的的循证医医学证据据水平及及推荐等等级见表表1。表1 儿儿童慢性性咳嗽诊诊治指南南的证据据水平及及推荐等等级证据水平平标 准准优（goood）证据来自自良好设设计的随随机对照照研究（RRCTss）或多多元分析析的结果果良（faair）来自其他他对照研研究的证证据差（loow）来自非随随机对照照、病例例对照或或其他观观察研究究专家观点点来自某专专业领域域专家群群体多数数人的意意见推荐等级级含 义义A高度建议议B中度建议议C低度建议议D

5、不建议I非结论性性的E/A仅依据专专家意见见高度建建议E/B仅依据专专家意见见中度建建议E/C仅依据专专家意见见低度建建议E/D仅依据专专家意见见不建议议定义咳嗽症状状持续4周称称为慢性性咳嗽。病因一、年龄龄特征临床诊断断儿童慢慢性咳嗽嗽时应充充分考虑虑年龄因因素，不不同年龄龄儿童慢慢性咳嗽嗽的常见见病因如如表2所所示。表2 不不同年龄龄儿童慢慢性咳嗽嗽常见病病因年 龄龄病 因因婴儿期（1周周岁）呼吸道感感染和感感染后咳咳嗽，先先天性气气管、肺肺发育异异常,胃胃食管反反流，肺肺结核，其其他先天天性心胸胸异常幼儿期(133周岁)呼吸道感感染和感感染后咳咳嗽，上上气道咳咳嗽综合合征，咳咳嗽变异异性

6、哮喘喘，气道道异物，胃胃食管反反流，肺肺结核学龄前期期(366周岁)同幼儿期期病因，此此外尚有有支气管管扩张等等学龄期(6青青春期)上气道咳咳嗽综合合征，咳咳嗽变异异性哮喘喘，感染染后咳嗽嗽，肺结结核，心心因性咳咳嗽，气气道异物物，支气气管扩张张等二、特异异性咳嗽嗽(sppeciificc cooughh)指咳嗽伴伴有能够够提示特特异性病病因的其其他症状状或体征征，即咳咳嗽是这这些诊断断明确的的疾病的的症状之之一。例例如咳嗽嗽伴随呼呼气性呼呼吸困难难、听诊诊有呼气气相延长长或哮鸣鸣音者，往往往提示示胸内气气道病变变如气管管支气管管炎、哮哮喘、先先天性气气道发育育异常(如气管管支气管管软化)等；

7、伴伴随呼吸吸急促、缺氧或或紫绀者者提示肺肺部炎症症；伴随随生长发发育障碍碍、杵状状指(趾趾)者往往往提示示严重慢慢性肺部部疾病及及先天性性心脏病病等；伴伴随有脓脓痰者提提示肺部部炎症、支气管管扩张等等；伴随随咯血者者提示严严重肺部部感染、肺部血血管性疾疾病、肺肺含铁血血黄素沉沉着症或或支气管管扩张等等。三、非特特异性咳咳嗽(nnon-speecifficccouggh)指咳嗽为为主要或或惟一表表现，胸胸x线片片未见异异常的慢慢性咳嗽嗽。目前前临床上上的慢性性咳嗽主主要就是是指这一一类咳嗽嗽，又称称“狭义义的慢性性咳嗽”。儿童非非特异性性咳嗽的的原因具具有年龄龄特点，需需要仔细细的系统统评估、详

8、尽的的病史询询问和体体格检查查E/A，对对这类患患儿需要要作胸xx线片检检查，年年龄适宜宜者应作作肺通气气功能检检查EE/B。1呼吸吸道感染染与感染染后咳嗽嗽(reespiirattoryy innfecctioons andd poostiinfeectiiouss cooughh)：许多病病原微生生物如百百日咳杆杆菌、结结核杆菌菌、病毒毒(特别别是呼吸吸道合胞胞病毒、副流感感病毒、巨细胞胞包涵体体病毒)、肺炎炎支原休休、衣原原休等引引起的呼呼吸道感感染是儿儿童慢性性咳嗽常常见的原原因，多多见于4周周，常在在夜间和和(或)清晨发发作，运运动、遇遇冷空气气后咳嗽嗽加重，临临床上无无感染征征象或

9、经经过较长长时间抗抗生素治治疗无效效；(22)支气气管扩张张剂诊断断性治疗疗可使咳咳嗽症状状明显缓缓解；(3)肺肺通气功功能正常常，支气气管激发发试验提提示气道道高反应应性；(4)有有过敏性性疾病史史包括药药物过敏敏史，以以及过敏敏性疾病病阳性家家族史。过敏原原检测阳阳性可辅辅助诊断断；(55)除外外其他疾疾病引起起的慢性性咳嗽。3下气气道咳嗽嗽综合征征(uppperr aiirwaay ccouggh ssynddromme，UUACSS)：各各种鼻炎炎(过敏敏性及非非过敏性性)、鼻鼻窦炎、慢性咽咽炎、慢慢性扁桃桃体炎、鼻息肉肉、腺样样体肥大大等上气气道疾病病可引起起慢性咳咳嗽，既既往诊断断

10、为鼻后后滴漏(流)综综合征(posstnaasall drrainnagee syyndrromee，PNNDs)，意即即鼻腔分分泌物通通过鼻后后孔向咽咽部倒流流引起的的咳嗽。ACPPP建议议采用上上气道咳咳嗽综合合征(uuppeer aairwwayccouggh ssynddromme，UUACSS)这一一名称取取代PNNDs。UACSS的临床床特点和和诊断线线索有：(1)慢性咳咳嗽伴或或不伴咳咳痰，咳咳嗽以清清晨或体体位改变变时为甚甚，常伴伴有鼻塞塞、流涕涕、咽干干并有异异物感、反复清清咽、有有咽后壁壁黏液附附着感，少少数患儿儿诉有头头痛，头头晕、低低热等；(2)检查鼻鼻窦区可可有压痛痛

11、，鼻窦窦开口处处可有黄黄白色分分泌物流流出，咽咽后壁滤滤泡明显显增生，呈呈鹅卵石石样，有有时可见见咽后壁壁黏液样样物附着着；(33)针对对性治疗疗如抗组组胺药和和白三烯烯受体拮拮抗剂，鼻鼻用糖皮皮质激素素等有效效；(44)鼻窦窦炎所致致者，鼻鼻窦x线线平片或或CT片片可见相相应改变变。4胃食食管反流流性咳嗽嗽(gaastrroessophhageeal reffluxx cooughh，GEERC)：胃食食管反流流(GEER)在在婴幼儿儿期是一一种生理理现象。健康婴婴儿GEER发生生率为44065，14个月月达高峰峰，1岁岁时多自自然缓解解。当引引起症状状和(或或)伴有有胃食管管功能紊紊乱时就

12、就成为疾疾病即胃胃食管反反流病(GERRD)。GERR在儿童童患病率率约155。最最新研究究发现449例慢慢性咳嗽嗽儿童中中仅有44例GEER(88.2)，而而赵顺英英等研究究结果显显示：550例慢慢性咳嗽嗽中只有有1例为为GERR，因此此目前还还没有确确切的证证据表明明GERR是我国国儿童慢慢性咳嗽嗽的常见见原因E/BB。GERCC的临床床特征和和诊断线线索有：(1)阵发性性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟

13、。5嗜酸酸粒细胞胞性支气气管炎(eossinoophiilicc brroncchittis，EEB)：EB于于19889年由由Gibbso首首先报告告，最近近一项前前瞻性研研究揭示示，EBB在成人人慢性咳咳嗽病人人中占113.55。EEB被认认为是成成人慢性性咳嗽的的重要原原因之一一，但在在儿童中中的发病病情况尚尚不明确确E/B。EB的临临床特征征和诊断断线索有有：(11)慢性性刺激性性咳嗽；(2)胸X线线片正常常；(33)肺通通气功能能正常，无无气道高高反应性性；(44)痰液液中嗜酸酸粒细胞胞相对百百分数3；(5)口服或或吸入糖糖皮质激激素治疗疗有效。6先天天性呼吸吸道疾病病(coonge

14、enittal resspirratoory dissordderss)：主主要见于于婴幼儿儿，尤其其是1岁岁以内。包括有有先天性性气管食食管瘘、先天性性血管畸畸形压迫迫气道、喉气管管支气管管软化和和(或)狭窄、支气管管肺囊肿肿、纤毛毛运动障障碍、纵纵隔肿瘤瘤等。GGormmleyy研究报报道：775的的气管软软化儿童童(仅次次于先天天性血管管畸形)表现为为持续性性咳嗽，其其机制可可能与气气管软化化阻碍分分泌物的的排出和和末梢支支气管炎炎性损伤伤等有关关。本症症常被误误诊为哮哮喘。7心因因性咳嗽嗽(pssychhogeenicc cooughh)：AACCPP建议，儿儿童心因因性咳嗽嗽只能在在

15、除外抽抽动性疾疾病，并并且经过过行为干干预或心心理治疗疗后咳嗽嗽得到改改善才能能诊断；咳嗽特特征对心心因性咳咳嗽只有有提示作作用，不不具有诊诊断作用用E/B。心因性咳咳嗽的临临床特征征和诊断断线索有有：(11)年长长儿多见见；(22)日问问咳嗽为为主，专专注于某某件事情情或夜间间休息时时咳嗽消消失；(3)常常伴有焦焦虑症状状；(44)不伴伴有器质质性疾病病，并除除外引起起慢性咳咳嗽的其其他原因因。8其他他病因：(1)异物吸吸入(fforeeignn boodyaa sppiraatioon)：咳嗽是是气道异异物吸人人后最常常见的症症状，异异物吸入入是儿童童尤其是是1-33岁儿童童慢性咳咳嗽的重

16、重要原因因。研究究发现有有70的气道道异物吸吸人患者者表现为为咳嗽，其其他症状状尚有呼呼吸音降降低、喘喘息、窒窒息史等等。咳嗽嗽通常表表现为阵阵发性剧剧烈呛咳咳，也可可仅表现现为慢性性咳嗽伴伴阻塞性性肺气肿肿或肺不不张，异异物一旦旦进入小小支气管管以下部部位，可可以无咳咳嗽，即即所谓进进入“沉沉默区”。(2)药药物诱发发性咳嗽嗽(drrug-indduceedcooughh)：儿儿童较少少使用血血管紧张张素转换换酶抑制制剂(AACEll)，有有些肾性性高血压压的儿童童在使用用ACEEI如卡卡托普利利后会诱诱发咳嗽嗽。其机机制可能能与缓激激肽、前前列腺素素、P物物质分泌泌等有关关。ACCEI引引

17、起咳嗽嗽通常表表现为慢慢性持续续性干咳咳，夜间间或卧位位时加重重，停药药377 d可可使咳嗽嗽明显减减轻乃至至消失。B肾上上腺素受受体阻断断剂如心心得安等等可以引引起支气气管的高高反应性性，故也也可能导导致药物物性咳嗽嗽。(3)耳耳源性咳咳嗽(ootoggeniic ccouggh)：2-4的的人群具具有迷走走神经耳耳支(aarnoold神神经)。这部分分人群，当当中耳发发生病变变时，迷迷走神经经受到刺刺激就会会引起慢慢性咳嗽嗽。耳源源性咳嗽嗽是儿童童慢性咳咳嗽的一一个少见见原因。儿童慢慢性咳嗽嗽的诊断断及其流流程一、诊断断手段1病史史与体格格检查：详细询询问病史史，尽可可能寻出出引起慢慢性咳

18、嗽嗽的病因因包括物物理、化化学、生生物的原原因等，这这对病因因诊断具具有重要要作用。注意咳咳嗽的性性质，如如犬吠样样、雁鸣鸣样、断断续性或或阵发性性等，注注意咳嗽嗽的加重重因素及及其伴随随症状。慢性咳咳嗽伴痰痰者，应应注意有有无支气气管扩张张以及潜潜在的基基础疾病病如囊性性纤维变变和免疫疫缺陷病病等。体体格检查查肺部及及心脏，有有无甲床床紫绀、杵状指指等。注注意评估估患儿的的生长发发育情况况、呼吸吸频率、胸廓有有无畸形形等。2辅助助检查：(1)放放射学检检查：儿儿童慢性性咳嗽应应常规胸胸X线片片检查，依依据胸XX线片正正常与否否，决定定下一步步的诊断断性治疗疗或检查查。怀疑疑鼻窦炎炎时拍卡卡瓦

19、氏位位片或者者建议到到耳鼻咽咽喉科进进一步诊诊治。胸胸部CTT有助于于发现纵纵隔、肺肺门淋巴巴结及肺肺野内的的中小病病变，高高分辨CCT则有有助于非非典型支支气管扩扩张、肺肺间质性疾疾病等诊诊断。CCT鼻窦窦片显示示鼻黏膜膜增厚4mmm或窦腔腔内有气气液平或或模糊不不透明是是鼻窦炎的的特征性性改变。鼻窦部部CT、MRII检查是是不可或或缺的诊诊断手段段之一，但但不宜列列为常规规检查，可可视病情情由医生生决定实实施。结结果的解解释在儿儿童尤其其1岁以以下小儿儿亦需慎慎重，因因为小儿儿鼻窦发发育不完完善(上上颌窦、筛窦出出生时已已存在但但很小，额额窦、蝶蝶窦56岁才才出现)、结构构不清楚楚，单凭凭

20、影像学学容易造造成“鼻鼻窦炎”过过多诊断断。(2)肺肺功能：5岁以以上儿童童应常规规行肺通通气功能能检查，必必要时可可根据一一秒用力力呼气容容积(FFEVll)，进进一步行行支气管管舒张试试验或支支气管激激发试验验，以辅辅助哮喘喘(包括括CVAA)的诊诊断以及及与EBB的鉴别别。(3)支支气管镜镜(纤维维支气管管镜、硬硬质气管管镜等)：对于于怀疑气气道发育育畸形、异物(包括气气道内生生异物、痰栓)等引起起的慢性性咳嗽以以及需要要进行防防污染的的病原微微生物检检查时可可行支气气管镜检检查。(4)诱诱导痰或或支气管管肺泡灌灌洗液细细胞学检检查和病病原微生生物分离离培养：可以明明确或提提示呼吸吸道感

21、染染病原，若若嗜酸性性粒细胞胞增高则则是诊断断EB等等过敏性性炎症的的主要指指标。(5)其其他：PPPD皮皮试、血血清总IIgE和和特异性性IgEE测定，皮皮肤点刺刺试验(SPTT)，224小时时食道ppH值监监测、食食道腔内内阻抗检检测等。而呼出出气一氧氧化氮测测定、气气管支气气管活检检、咳嗽嗽感受器器敏感性性检测等等对儿童童慢性咳咳嗽的诊诊断价值值尚不确确定。二、诊断断程序儿科医生生应该清清醒认识识到慢性性咳嗽只只是一个个症状，临临床上要要尽可能能明确引引起慢性性咳嗽的的病因。诊断程程序应从从简单到到复杂，从从常见病病到少见见病。诊诊断性治治疗有助助于儿童童慢性咳咳嗽诊断断，其原原则是在在

22、无明确确病因提提示时，按按UACCS、CCVA、GERRC顺序序进行诊诊断性治治疗EE/B。诊断断流程详详见图11。治疗儿童慢性性咳嗽的的处理原原则是明明确病因因，针对对病因进进行治疗疗E/A。如病因因不明，可可进行经经验性对对症治疗疗以期达达到有效效控制；如果治治疗后咳咳嗽症状状没有缓缓解，应应重新评评估。镇镇咳药物物不宜应应用于婴婴儿。AACCPP建议在在儿童非非特异性性慢性咳咳嗽的诊诊治过程程中，患患儿父母母的期望望应该得得到关注注与重视视 EE/B，强调调治疗后后随访和和再评估估的重要要性，即即：观察察 (wwatcch)、等待(waiit)和和随访(revvieww)。一、药物物治疗

23、1祛痰痰药物：慢性咳咳嗽如伴伴有痰，应应以祛痰痰为原则则，不能能单纯止止咳，以以免加重重或导致致气道阻阻塞，可可以选用用N-乙乙酰半胱胱氨酸、盐酸氨氨溴索、愈创木木酚甘油油醚、桃桃金娘油油和中药药祛痰剂剂等EE/B。儿童慢性性咳嗽诊诊断流程程（图11）符合儿童慢性咳嗽的诊断标准评价询问病史和体格检查有明确病因线索特异性咳嗽的鉴别诊断胸X线片（或）肺通气功能检查未见异常支气管激发试验诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽顺序进行耳鼻喉科就诊观察随访确诊有效咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征感染后咳嗽选择性检查治疗无效确诊有效鼻窦X线片，24小时食管pH监测，支气管镜，CT，

24、血清IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等无效明确诊断治疗2抗组组胺药物物：H11受体拮拮抗剂如如氯苯那那敏、氯氯雷他定定、西替替利嗪等等可用于于治疗UUACSS。3抗菌菌药物：明确为为细菌或或肺炎支支原体、衣原体体病原感感染的慢慢性咳嗽嗽者可考考虑使用用抗菌药药物。肺肺炎支原原体或衣衣原体感感染者可可选择大大环内酯酯类抗生生素，包包括红霉霉素、阿阿奇霉素素、 克克拉霉素素等。其其他病原原菌感染染在初始始经验治治疗后，如如需调整整抗生素素，应按按药敏试试验结果果选用。4平喘喘抗炎药药物：包包括糖皮皮质激素素、22受体激激动剂、M受体体阻断剂剂、白三三烯受体体拮抗剂剂、茶碱碱等药物物。

25、主要要用于CCVA、EB、过敏性性鼻炎等等的针对对性治疗疗。糖皮皮质激素素治疗224周周后要再再评估 B 。感感染后咳咳嗽一般般可自行行缓解，对对症状严严重者可可考虑短短期使用用吸人或或口服糖糖皮质激激素、白白三烯受受体拮抗抗剂或MM受体阻阻断剂。5消化化系统药药物：主主张使用用H2受受体拮抗抗剂如西西咪替丁丁和促胃胃动力药药如多潘潘立酮等等E/B。儿童缺缺乏质子子泵抑制制剂的使使用经验验。6，镇咳咳药物：慢性咳咳嗽尤其其在未明明确病因因前不主主张使用用镇咳药药，且该该类药物物的使用用与一些些疾病的的发病率率和死亡亡率有关关，美国国儿科学学会警示示，可待待因禁用用于治疗疗各种类类型的咳咳嗽AA

26、。异异丙嗪(非那根根)的镇镇静作用用有可能能误导家家长，应应用该药药减少孩孩子的吵吵闹而忽忽视了该该药的不不良反应应，包括括烦躁、幻觉、肌张力力异常，甚甚至呼吸吸暂停、婴儿猝猝死。不不良反应应在婴儿儿中表现现明显，致致WHOO提出警警告：异异丙嗪禁禁用于22岁以下下儿童，禁禁止作为为镇咳药药物AA。CCochhranne关于于百日咳咳的对症症治疗药药物评述述中也提提到使用用苯海拉拉明无明明显益处处E/A。二、非药药物治疗疗注意去除除或避免免诱发、加重咳咳嗽的因因素。1避免免接触过过敏原、受凉、烟雾的的环境 B；2对鼻鼻窦炎可可进行鼻鼻腔灌洗洗、选用用减充血血药；3体位位变化，改改变食物物性状，少少量多餐餐等对GGERCC有效；4对气气道异物物者则应应及时取取出异物物；5药物物诱发性性，咳嗽嗽最好的的治疗方方法是停停药；6对心心因性咳咳嗽则可可给予心心理疗法法；7及时时接种疫疫苗，预预防呼吸吸道传染染病和呼呼吸道感感染。选自中中华儿科科杂志220088年第22期