建筑施工企业安全生产许可证延期申请表-样表117360.docx

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1、安全生产产许可证证申请表表样表（适适用于新新申办和和延期）B-7申请编号号： 受理理编号：申请时间间： 受理理时间：建筑施工工企业安安全生产产许可证证申请表表（样表）企业名称称：河南省省XX建建设工程程有限公公司填报日期期：20008年3月100日中华人民民共和国国建设部部制填 表表 说说 明明一、本表表用于建建筑施工工企业首首次申请请或者申申请延期期安全生生产许可可证。二、本表表应使用用黑色钢钢笔或签签字笔填填写，或或使用计计算机打打印，字字迹要工工整，不不得涂改改。三、申请请编号、申申请时间间、受理理编号、受受理时间间由发证证机关填填写，本本表第一一至第五五部分由由企业填填写。表表中“证书

2、有有效期”一栏，请请填写证证书有效效期的截截止时间间。企业业应如实实逐项填填写，不不得有空空项。如如遇没有有的项目目请填写写“无”。 四、本表表一律用用中文填填写，数数字均使使用阿拉拉伯数字字。五、本表表在填写写时如需需加页，一一律使用用A4型型纸。六、本表表所需附附件材料料请按第第七项所所列目录录顺序用用A4型型纸单独独装订成成册；企企业在申申请时，需需要交验验附件材材料中涉涉及的所所有证件件、凭证证原件。七、本表表可在河河南省工工程建设设信息网网（t）下载载后用AA4型纸纸打印。企业法定定代表人人声明本人 张张三（法法定代表表人）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （身份份证号码码）

3、郑重重声明，本本企业填填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人人代表：手工签签名(签名) （企企业公章章）20088年3 月100 日一、企业业基本情情况企业名称称河南省XXX路桥桥工程有有限公司司注册地址址（邮编编）郑州市XXX区XXX路XXX号45000000营业执照照注册号号XXXXXXXXXXXXXXXXXX经济类型型有限责任任设立时间间XXXXX年X月月X日联系电话话0

4、3711-6XXXXXXXXXX传真电话话03711-6XXXXXXXXXX电子邮箱箱XXXXXXXX.xxx职工年平平均人数数XX人安全生产产许可证证证书编号号豫JZ安安许证字字200050100XXXX证书有效效期20055年1月月22日日至20008年11月255日资质类别别及等级级（已办理理资质的的填写）主项资质质房屋建筑筑工程施施工总承承包二级级增项资质质钢结构工工程专业业承包三三级资质证书书编号A2XXXXXXXXXXXXXXXX二、企业业主要负负责人简简况法定代表表人姓名张三性别男最高学历历大专职务董事长职称工程师专 业经济管理理固定电话话03711-6XXXXXXXXXX移动电

5、话话13XXXXXXXXXXXX安全生产产考核合格发证证单位河南省建建设厅发证时间间20044年122月100日证书编号号豫建安AA20004XXXXXXXXX证书有效效期20100年2月月15日日经 理理姓名李四性别男最高学历历本科职务总经理职称工程师专 业电子商务务固定电话话03711-6XXXXXXXXXX移动电话话13XXXXXXXXXXXX安全生产产考核合格发证证单位河南省建建设厅发证时间间20044年122月100日证书编号号豫建安AA20004XXXXXXXXX证书有效效期20100年2月月15日日分管安全全生产副副经理姓名XXX性别男最高学历历本科职务副总经理理职称工程师专 业

6、城市建设设固定电话话03711-6XXXXXXXXXX移动电话话13XXXXXXXXXXXX安全生产产考核合格发证证单位河南省建建设厅发证时间间20044年122月100日证书编号号豫建安AA20004XXXXXXXXX证书有效效期20100年2月月15日日三、项目目负责人人简况序号姓名级别专业安全生产产考核合合格情况况发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期1.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日2.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX2

7、0100年2月月15日日3.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日4.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日5.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日6.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日7.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122

8、月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日8.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日9.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日10.XXX二级房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安BB20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日四、专职职安全生生产管理理人员简简况安全管理理机构负负责人姓名XXX性别男最高学历历本科职务科长职称工程师专 业房屋建筑筑固定电话话0

9、3711-6XXXXXXXXXX移动电话话13XXXXXXXXXXXX安全生产产考核合格发证证单位河南省建建设厅发证时间间20044年122月100日证书编号号豫建安CC20004XXXXXXXXX证书有效效期20100年2月月15日日专职安全全生产管管理人员员序号姓名专业安全生产产考核合合格情况况发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期1.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日2.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日3.X

10、XX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日4.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日5.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日6.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日7.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX2

11、0100年2月月15日日8.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日9.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日10.XXX房屋建筑筑河南省建建设厅20044年122月100日豫建安CC20004XXXXXXXXX20100年2月月15日日注：本表表应包含含企业安安全生产产管理机机构人员员和施工工现场专专职安全全管理人人员。五、特种种作业人人员简况况序号姓名工种特种作业业操作资资格证书书发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期1.

12、XXX电工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日2.XXX电工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日3.XXX电工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日4.XXX电工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日5.XXX电工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXX

13、XXXXX20100年2月月19日日6.XXX起重工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日7.XXX起重工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日8.XXX起重工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日9.XXX起重工河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日10.XXX起重工河南省安安全生产产管理局局

14、20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日11.XXX厂内机动动车驾驶驶河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日12.XXX厂内机动动车驾驶驶河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日13.XXX厂内机动动车驾驶驶河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日14.XXX登高架设设河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410

15、XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日15.XXX登高架设设河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日16.XXX登高架设设河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日17.XXX登高架设设河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日18.XXX金属焊接接（切割割）作业业河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100

16、年2月月19日日19.XXX金属焊接接（切割割）作业业河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日20.XXX金属焊接接（切割割）作业业河南省安安全生产产管理局局20044年2月月19日日410XXXXXXXXXXXXXXX20100年2月月19日日六、企业业安全生生产情况况遵守安全全生产法法律法规规、规章章和工程程建设强强制性标标准情况况我公司在在日常生生产经营营中严格格遵守中中华人民民共和国国安全生生产法、建设工程安全生产管理条例等安全生产有关法律、法规等规章制度，严格按工程建设强制性标准施工受表彰情情况未有受表表彰情况

17、况生产安全全事故情况况在安全生生产许可可证有效效期内未未发生任任何安全全生产事事故受处罚情情况在安全生生产许可可证有效效期内未未有受处罚罚情况七、安全全生产许许可证审审批情况况省辖市及及六个扩扩权县（市市）建设设行政主主管部门门和省直直有关厅厅局审核核意见经核对与原件一致郑州市建设委员会同意 负责人人签字： （公公章）20088 年 4 月 100 日安全生产产许可证证颁发管管理机关关审批意意见负责人签签字： （公公章） 年 月月 日安全生产产许可证证正本、副副本载明明的内容容单位名称称单位地址址经济类型型主要负责责人发证日期期证书编号号证书有效效期年月日至至年月日日许可范围围建筑施工工八、附

18、件件材料目目录（一）各各级安全全生产责责任制和和安全生生产规章章制度目目录及文文件，操操作规程程目录；（二）保保证安全全生产投投入的证证明文件件；（三）设设置安全全生产管管理机构构和配备备专职安安全生产产管理人人员的文文件；（四）主主要负责责人、项项目负责责人、专专职安全全生产管管理人员员安全生生产考核核合格名名单及证证书（复复印件）；（五）本本企业特特种作业业人员名名单及操操作资格格证书（复印件）；（六）本本企业管管理人员员和作业业人员年年度安全全培训教教育材料料；（七）从从业人员员参加工工伤保险险以及施施工现场场从事危危险作业业人员参参加意外外伤害保保险有关关证明；（八）施施工起重重机械设设备检测测合格证证明；（九）职职业危害害防治措措施；（十）危危险性较较大分部部分项工工程及施施工现场场易发生生重大事事故的部部位、环环节的预预防监控控措施和和应急预预案；（十一）生生产安全全事故应应急救援援预案。