医院全面质量管理和持续改进实施方案[1]29373.docx

《医院全面质量管理和持续改进实施方案[1]29373.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院全面质量管理和持续改进实施方案[1]29373.docx（75页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、洪雅县第第二人民民医院医院全面面质量管管理和持持续改进进实施方方案及制制度医疗质量量是医院院发展之之本，优优质的医医疗质量量必然产产生良好好的社会会效益和和经济效效益。为为保证我院院在医疗疗市场竞竞争中保保持优势势、不断断发展，特特此制定定全面质质量管理理和持续续改进实实施方案案，以求求正确有有效地实实施标准准化医疗疗质量管管理。一、指导导思想（一）实实行全面面质量管管理和全全程质量量控制。建建立从患患者就医医到离院院，包括括门诊医医疗、病病房医疗疗和部分分院外医医疗活动动的全程程质量控控制流程程和全程程质量管管理体系系。明确确管控内内容并将将其纳入入医疗管管理部门门的日常常工作，实实施动态态

2、监控并并与科室室目标责责任制结结合，保保证质控控措施的的落实。（二）以以规章制制度和医医疗常规规为依据据，并不不断修订订完善。 （三）强强化各种种医疗技技术把关关制度，如如三级医医师查房房制度、会会诊制度度和疑难难病例讨讨论制度度等，将将医务人人员个人人医疗行行为最大大限度地引导导到正确确的诊疗疗方案中中。（四）质质量控制制部门有有计划、有有针对性性地进行行干预，对对多因素素影响或或多项诊诊疗活动动协同作作用的质质量问题题，进行行专门调调研，并并制定全全面的干干预措施施。二、管理理体系全程医疗疗质量控控制系统统的人员员组成可可分为医医院医疗疗质量管管理委员员会、科科室医疗疗质量控控制小组组和各

3、级级医务人人员自我我管理三三级管理理体系。（一）医医院医疗疗质量管管理委员员会医院医疗疗质量管管理委员员会由院院领导和和相关职职能部门门主任及及各科科科主任组组成，院院长任主主任，院院长是医医疗质量量管理工工作的第第一责任任者。医医务科、护护理部、门门诊部、院院感办等等为医院院质量管管理职能能部门，其其职责分分述如下下：1、医疗疗质量管管理委员员会职责责 （11）教育育各级医医务人员员树立全全心全意意为患者者服务的的思想，改改进医疗疗作风，改改善服务务态度，增增强质量量意识。保保证医疗疗安全，严严防差错错事故。 （22）审校校医院内内医疗、护护理方面面的规章章制度，并并制定各各项质量量评审要要

4、求和奖奖惩制度度。 （33）掌握握各科室室诊断、治治疗、护护理等医医疗质量量情况及时制制定措施施，不断断提高医医疗护理理质量。 （44）对重重大医疗疗、护理理质量问问题进行行鉴定，对对医疗护护理质量量中存在在的问题题，提出出整改要要求。 （55）定期期向全院院通报重重大医疗疗、护理理质量情情况和处处理决定定。 （66）对院院内有关关医疗管管理的体体制变动动，质量量标准的的修订进行讨讨论，提提出建议议，提交交院长办办公会审审议。2、医务务科等职职能部门门职责（1）医医务科等等质量控控制部门门接受主主管业务务院长和和医疗质质量管理理委员会会的领导导，对医医院全程程医疗质质量进行行监控。（2）定定期

5、组织织会议收收集科室室主任和和质控小小组反映映的医疗疗质量问问题，协协调各科科室质量量控制过过程中存存在的问问题和矛矛盾。（3）抽抽查各科科室住院院环节质质量，提提出干预预措施并并向主管管业务院长长或医院院医疗质质量管理理委员会会汇报。（4）收收集门诊诊和病案案质控组组反馈的的各科室室终未医医疗质量量统计结结果，分分析、确确认后，通通报相应应科室人人员并提提出整改改意见。（5）每每季度向向医院提提出全程程医疗质质量量化化考核结结果，以以便与绩绩效挂钩钩。（二）科科室医疗疗质量控控制小组组职责科室是医医疗质量量管理体体系的重重要组成成部分，科科主任是是科室医医疗质量量的第一一责任者者。科室室质控

6、小小组职责责如下： （1）各各科室医医疗质量量控制小小组由科科主任或或副主任任、护士士长和其其他中级级以上职职称相关关人员33-5人人组成。 （2）结结合本专专业特点点及发展展趋势，制制定及修修订本科科室疾病病诊疗常常规、药药物使用用规范并并组织实实施，责责任落实实到个人人，与绩绩效工资资挂钩。 （3）定定期组织织各级人人员学习习医疗、护护理常规规，强化化质量意意识。 （4）参参加医疗疗质控会会议，反反映问题题。收集集与本科科室有关关的问题题，提出出整改措措施。 （三）医医务人员员自我管管理在医疗活活动过程程中，医医务人员员的个人人行为具具有较大大的独立立性，其其个人素素质、医医疗技术术水平对

7、对医疗质质量影响响较大，是是质量不不稳定的的主要因因素，是是质量控控制的基基本点。在在质控过过程中，特特别要强强调首诊诊负责制制、三级级医师查查房制度度、会诊诊制度和和疑难病例例讨论等等核心制制度，确确保医疗疗质量控控制的正正确实施施。对各各级医务务人员的的要求分分述如下下：1、门诊诊医师（1）严严格执行行首诊医医师负责责制。（2）询询问病史史详细、物物理检查查认真，要要有初步步诊断。（3）门门诊病历历书写完完整、规规范、准准确。（4）合合理检查查，申请请单书写写规范。（5）具具体用药药在病历历中记载载。（6）药药物用法法、用量量、疗程程和配伍伍合理。（7）处处方书写写合格。（8）第第二次就就

8、诊诊断断未明确确者，接接诊医师师应：aa. 建建议专科科就诊；b.请请上级医医师诊视视；c. 收住住院。（9）第第三次就就诊诊断断仍未明明确者，接接诊医师师应：aa. 收收住院；b. 患者拒拒绝住院院需履行行签字手手续。（10）按按专科收收治病人人。（11）按按病情需需要，注注明特殊殊入院方方式：车车送或陪陪护。 2、病病房住院院医师 （11）病人人入院330分钟钟内进行行检查并并作出初初步处理理。 （22）急、危危、重病病人应即即刻处理理并向上上级医师师报告。 （33）按规规定时间间完成病病历书写写（普通通病人224小时时、危重重病人66小时内内完成；首次病病程记录录当班完完成，急急诊手术术

9、病人术术前完成成）。 （44）病历历书写完完整、规规范，不不得缺项项。 （55）244小时内内完成血血、尿、便便化验，并并根据病病情尽快快完成肝肝、肾功功能、血血电解、胸片和其它所需的专科检查。 （66）按专专科诊疗疗常规制制定初步步诊疗方方案。 （77）对所所管病人人，每天天至少上上、下午午各巡诊诊一次。 （88）按规规定时间间及要求求完成病病程记录录（会诊诊、术前前讨论、术术前小结结、转出出和转入入、特殊殊治疗、病病人家属属谈话和和签字、出出院小结结和死亡亡讨论等等一切医医疗活动动均应有有详细的的记录）。 （99）对所所管病人人的病情情变化应应及时向向上级医医师汇报报。 （110）诊诊疗过

10、程程应遵守守消毒隔隔离规定定，严格格无菌操操作，防防止医院院感染病病例发生生。若有有医院感感染病例例，及时时填表报报告。 （111）病病人出院院时须经经上级医医师批准准，应注注明出院院医嘱并并交代注注意事项项。 3、病病房主治治医师（1）及及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。（2）新新入院的的普通病病人要在在48小小时内进进行首次次查房。除除对病史史和查体体的补充充外，查查房内容容要求有有：诊断及及诊断依依据；必要的的鉴别诊诊断；治疗原原则；诊治中中的注意意事项。（3）新新入院的的急、危危、重病病人随时时检查、处处理，并并向上级级医师汇汇报病情

11、情。（4）及及时检查查、修改改下级医医师书写写的病历历，把好好出院病病历质量量关，并并在病历历首页签签名。（5）入入院3天天未能确确诊或有有跨专业业病种的的病例时时应及时时举行科科内或科科间会诊诊。（6）待待诊病人人在入院院1周内内仍诊断断不明时时，向主主任请示示病例讨讨论或院院内会诊诊。（7）按按科室规规定正确确分级使使用抗生生素和专专科用药药。（8）手手术前亲亲自检查查病人，做做好术前前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术术后严密密观察患患者病情情变化，并并做好术术后工作作。（10）负负责治愈愈患者出出

12、院的审审批手续续，并向向上级医医师汇报报。 4、病病房主任任（副主主任）医医师 （1）组组织或参参与制定定本科质质量管理理方案、各各项规章章制度、诊诊疗和操操作常规规。 （2）指指导下级级医师做做好医疗疗工作，督督促检查查下级医医师执行行各项制制度和诊诊疗常规规。 （3）对对新入院院的普通通病人要要求722小时内内进行首首次查房房；危重重病人至至少每日日查房11次；病病人病情情变化应应随时查查房；每每周组织织全科查查房12次。（4）查查房内容容除对病病史和查查体的补补充外，普普通病人人应有：诊断及及其诊断断依据；鉴别诊诊断；治疗原原则；有关方方面的新新进展。未未确诊病病人应有有：鉴别诊诊断；明

13、确的的诊断思思路和方方法；拟定相相应的治治疗措施施。危重重病人应应有：当前的的主要问问题；解决主主要问题题的方法法。 （5）疑疑难病例例及入院院1周未未确诊病病例，组组织科内内讨论或或院内会会诊，必必要时向向医务科科申请院院外会诊诊。 （6）指指导和监监督下级级医师正正确分级级使用抗抗生素和和专科用用药。 （7）组组织术前前和重要要治疗前前病例讨讨论，指指导下级级医师做做好术中中、术后后医疗工工作。重重大手术术和重要要治疗要要亲自参参加。 （8）审审批未愈愈患者出出院，并并指导病病人出院院后的继继续治疗疗。（9）审审签主治治医师审审查的转转科、出出院病历历。 三、医疗疗质量管管理内容容（一）基

14、基础医疗疗质量管管理基础医疗疗质量管管理是指指医院人人力资源源、财务务管理、医医院的管管理制度度、医院院环境、设设施、医医疗设备备、业务务技术、药药品供应应、后勤勤保障、信信息方面面的管理理，是医医疗质量量管理中中最基本本的一环环。1、制度度建设：建立健健全（11）工作作制度、岗岗位职责责；（22）诊疗疗规范、操操作技术术常规；（3）医医疗流程程；（44）医疗疗质量考考核标准准。2、人力力资源管管理：按按照二级级甲等医医院要求求和我院院规模，合合理设置置科室，合合理安排排人员，做做到合理理、高效效、优质质服务，充充分调动动人员的的积极性性。3、服务务临床一一线：医医务科、护护理部、办办公室、总

15、总务科、设设备科等等科室要要经常性性地深入入到一线线，服务务到临床床一线，坚坚持下送送下收。4、改善善服务流流程，为为病人提提高快捷捷安全服服务。未未检查完完或门诊诊病人未未看完，抢抢救病人人未脱离离危险不不下班，设设立院长长信箱、意意见箱、意意见薄，为为病员煎煎药，有有水服药药，为病病人导医医，诊费费公开，提提供查询询，保持持清洁安安静的舒舒适环境境等。（二）环环节质量量管理：医疗质量量是医务务人员利利用医疗疗技术为为患者提提高诊断断和治疗疗过程中中体现出出来的，医医疗服务务的提供供过程与与实现同同时进行行，很难难对医疗疗服务进进行检查查，即合合格后校校对，因因此环节节质量直直接影响响到医疗

16、疗质量，且且医疗服服务对象象是人，服服务过程程中出现现不合格格可能产产生严重重后果，且且难以纠纠正，可可见，环环节质量量管理十十分重要要。1、职工工自觉履履行好岗岗位职责责。全院院各岗位位人员都都有自己己的岗位位职责，必必须严格格自觉履履行好，否否则为岗岗位不作作为或不不能胜任任岗位工工作。每每个岗位位人员履履行好职职责是环环节质量量管理重重要一环环，自觉觉履职，自自觉接受受院、科科两级检检查，院院科要经经常开展展履职教教育。2、抓好好科室质质量管理理：科室室质量管管理是环环节管理理的中间间环节、关关键环节节，能及及时发现现及纠正正医疗过过程中的的质量问问题。科科主任、护护士长是是科室质质量管

17、理理负责人人，要狠狠抓落实实。3、抓好好环节中中的重点点环节和和薄弱环环节。抓好二二级行政政查房、会会诊、病病例讨论论、手术术审批、转转诊转院院、分科科收治等等制度的的贯彻落落实。抓好查查对工作作。做好危危重病人人、围手手术期病病人和特特殊病人人的管理理。抓好临临床输血血管理，确确保用血血安全。抓好急急诊急救救工作，对对急诊科科应急反反应、人人员、设设备、急急救药品品等情况况随时抽抽查。抓好值值班制度度，节假假日值班班技术力力量要保保证，做做好交接接班及报报告书写写，经常常随机抽抽查（特特别是节节假日夜夜班间抽抽查）在在岗情况况。做好病病历书写写和管理理，及时时客观准准确书写写，上级级医师及及

18、时修改改签名，按按时归档档，妥善善保存，归归档病例例不得修修改、返返回，原原则上不不借阅。做好沟沟通工作作：一方方面做好好医患沟沟通工作作并做好好谈话记记录，另另一方面面做好院院内上下下、科室室之间、同同事之间间工作的的沟通，确确保质量量管理的的决定及及时执行行，工作作上能互互相协作作，确保保工作正正常运转转。、实施施零缺陷陷管理，防防止差错错事故发发生。持证上上岗，严严格执业业准入。抓好特特色科室室、重点点科室质质量管理理，提高高诊断、治治疗质量量。在医疗疗进程中中，下一一个工作作环节有有责任监监督上一一个工作作环节，如如发生划划价、发发药错误误、处方方差错，只只能由医医务人员员核对后后纠正

19、，严严禁由病病人跑路路。病人出出院结帐帐时，帐帐目核对对由科室室内部核核对，禁禁止病人人参与核核对工作作，杜绝绝病人往往返跑路路。(三)终终末医疗质质量管理理：1、单病病种管理理：（1）确确定单病病种：能能反映医医院、科科室医疗疗工作重重心，选选常见多多发病疾疾病顺位位排列前前5种疾疾病作为为单病种种，如阑阑尾炎、剖剖宫产。（2）规规范诊疗疗方案。（3）制制定治愈愈好转率率、死亡亡率、平平均医疗疗费用。（4）分分析与评评价：是是否为纳纳入标准准，是否否符合诊诊疗规范范，治愈愈好转率率、平均均医疗费费用是否否达到目目标，找找出问题题，进行行分析、评评价，每每季度11次，并并督促整整改。2、质量量

20、指标管管理:医医疗质量量总指标标年初分分解下达达各科室室，年终终总结时时，医院院质量指指标院科科分别统统计，实实行月报报、季报报、半年年报、年年报，主主要是月月报进行行管理，定定期分析析评价，特特别是指指标中“三日确确诊率”、“入出院院诊断符符合率”、“术前术术后诊断断符合率率”、“危重病病人抢救救成功率率”、“治愈好好转率”、“无菌手手术切口口感染率率”、“医院感感染发生生率”、“传染病病报告率率”等重点点考核内内容。四、医疗疗质量控控制目标标（一）临临床医疗疗1. 病病床使用用率902. 病病床周转转次数25次次/年3. 平平均住院院日15天天4. 入入院病人人三日确确诊率90%5. 择择

21、期手术术患者术术前平均均住院日日3天6. 入入出院诊诊断符合合率95 7. 手术术前后诊诊断符合合率95 8. 临床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率609. 急急危重症症抢救成成功率8510. 疑难病病症好转转率9011. 无菌手手术切口口甲级愈愈合率9712. 甲级病病案率95（无丙丙级病案案）17. 无发生生定性为为完全或或主要责责任的一一级医疗疗事故、二二级医疗疗事故18. 三级、四四级医疗疗事故发发生率0.11/19. 医疗事事故争议议协商解解决，进进行补赔赔偿（含含减免、法法院判决决），每每年不超超过业务务收入的的3；20. 重大医医疗过失失行为和和医疗事事故报告告率100021.

22、 院内急急会诊到到位时间间10分分钟22. 同一病病例同一一病种一一周内再再住院率率（检查查时确定定病种，同同级医院院比较，处处于同级级医院较较低水平平）23. 单病种种治愈好好转率（达达卫生部部颁布的的病种质质量控制制标准）在在同级医医院中处处于较高高水平24. 单病种种死亡率率、单病病种术后后十日内内死亡率率（低于于卫生部部颁布的的病种质质量控制制标准）低低于同级级医院平平均值25. 单病种种治疗费费用控制制不高于于当地治治疗的平平均费用用26. 手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率100027. 临床试试验、药药品试验验、医疗疗器械试试验履行行患者告告知率11002

23、8. 法定传传染病报报告率1100 （二）急急诊29. 急救物物品完好好率100030. 器械、仪仪器完好好率900%31. 急诊留留观时间间72小小时（三）门门诊32. 处方合合格率9533. 门诊病病历书写写格式合合格率9034. 门诊与与出院诊诊断符合合率9035. 普通门门诊具有有主治医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的本本院医师师比例6036. 挂号、划划价、收收费、取取药等服服务窗口口等候时时间10分分钟（四）护护理37. 静脉输输液、吸吸氧、无无菌技术术、吸痰痰、引流流管护理理、背部部护理、心心肺复苏苏等护理理技术操操作合格格率（合合格标准准为900分）95；基础础护理合合格

24、率90（合格格标准为为90分分）38. 危重患患者（特特护、一一级护理理）护理理合格率率90（合格格标准为为80分分）39. 病人对对护理工工作和服服务态度度满意度度9040. 健康教教育覆盖盖率达到到1000%；陪陪护率5%41. 护理表表格书写写合格率率（合格格标准为为80分分）9542. 一人一一针一管管执行率率应达到到100043. 医疗器器械消毒毒灭菌合合格率达达到100044. 无护理理并发症症（烫伤伤、褥疮疮、坠床床）（难难免褥疮疮例外）45. 每百张张床年护护理严重重差错发发生次数数0.5546. 年护理理事故发发生次数数为零47. 新护士士上岗前前培训率率1000%；护护士、

25、护护师规范范化培训训率700%；主主管护师师以上继继教覆盖盖率80%48. 技术操操作考核核，护师师以下职职称每年年一次、主主管护师师每3年年一次，参参与率95%；护理理人员理理论考试试（分科科别）每每年一次次，参与与率95%49. 病房床床位与病病房护士士比例11：0.4（五）医医院感染染50. 医院感感染率1051. 医院感感染漏报报率1052. 无菌手手术切口口感染率率0.5553. 医疗器器械消毒毒灭菌合合格率达达到100054. 一次性性注射器器、输液液（血）器器用后毁毁形率达达1000（六）医医技共性质量量目标（包包括其他他辅助科科室）：55. 医技科科室检查查报告科科学性和和准确

26、率率95%56. 检查报报告误诊诊率357. 报告及及时性95%58. 大型设设备检查查项目自自开具检检查报告告申请单单到出具具检查结结果时间间48小小时59. 检验、心心电图、影影像常规规检验检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间，急诊诊分分钟；平平诊2小时时；特殊殊检查出出报告（细细菌培养养、染色色体检查查除外）224-448小时时60. B超、内内镜查完完即发报报告62. 放射科科平片出出报告：急诊30分分钟；平平诊22小时63. 万元以以上医疗疗设备、仪仪器完好好率9564. 万元以以上医疗疗设备、仪仪器使用用时间30小小时/周周放射科：68. 光摄摄片甲片片率8069. 废片率

27、率1%70. X线诊诊断报告告与手术术病理对对照符合合率（诊诊断符合合率）9473. 大型光机检检查阳性性率70检验科：74. 临床化化学室间间质评全全年平均均及格（80）75. 临床化化学室内内质控各各项CVV值，在在允许误误差范围围内达到到规定标标准76. 血液学学室间质质评全年年平均及及格（改改良偏离离指数）78. 细菌室室间质评评全年鉴鉴定正确确率8079. 尿沉渣渣镜检率率达1000%，沉沉渣分析析仪复检检率达660%80. 报告单单审核率率达1000% 药剂科科：84. 处方复复核率达达到100085. 调配处处方出门门差错率率1/110000086. 中药处处方饮片片误差5%87

28、. 制剂检检验合格格率达1100%88. 无假冒冒伪劣药药品89. 药品供供应满足足率95%90. 药品收收入占总总收入比比例4091. 门诊病病人人均均医疗费费用中药药费所占占比例5092. 出院病病人人均均医疗费费用中药药费所占占比例4193. 每1000张处处方使用用抗菌药药物的比比例15洪雅县第第二人民民医院科室质量量考核标标准1、内/外科系系统质量量安全管管理与持持续改进进评价标标准项目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准准得分一、质量管理（12）31.科主主任负责责质量管管理与持持续改进进工作，落落实“医疗质质量管理理与持续续改进方方案”内容要要求，建建立科室室质量管管理小组组及工作作

29、制度，体体现全面面质量管管理与持持续改进进科主任任不了解解全面质质量管理理内容或或不清楚楚科室质质量管理理重点，对对质量存存在问题题的改进进缺乏计计划性缺科室室质量管管理小组组及制度度科室质质量管理理小组未未按PDDCA循循环开展展有效质质量管理理活动科室质质量存在在问题改改进力度度不够，相相同质量量问题重重复出现现无改进进10.50.5132.每月月召开11次科室室质量与与安全工工作会议议，内容容要体现现全面、全全过程质质量管理理，有记记录未按规规定召开开科室质质量与安安全工作作会议缺改进进工作措措施及督督办记录录未体现现全面、全全过程质质量管理理11123.科室室落实“住院医医师规范范化培

30、训训方案”，有记记录。医医院每半半年进行行抽查考考核1次次缺培训训记录抽查考考核不合合格，每每人次扣扣0.55分1144.制定定全员培培训计划划和主治治医师以以上人员员的培训训规划，做做到知识识不断更更新。积积极引进进新技术术新业务务，有相相关培训训内容、讨讨论记录录和操作作规程，有有代表科科室特色色及水平平的技术术项目。全全员参与与质量管管理与持续续改进的的全过程程缺全员员培训计计划科室人人员对质质量管理理要求不不熟悉无主治治医师及及以上人人员的知知识更新新培训内内容无开展展新技术术新业务务工作培培训无开展展新技术术、新业业务的讨讨论记录录和操作作规程缺乏代代表科室室特色及及水平的的技术项项

31、目110.50.50.50.5二、医疗规范（8）51.有常常见多发发病“临床诊诊疗指南南”及“医疗护护理操作作常规”，能熟熟练运用用“诊疗指指南”和“操作常常规”指导临临床工作作。患者者收入住住院治疗疗应有标标准或规规范缺“临临床诊疗疗指南”未落实实“临床诊诊疗指南南”缺“医医疗护理理操作常常规”未落实实“医疗护护理操作作常规”缺少“临床诊诊疗指南南”和“医疗护护理操作作常规”内容培培训记录录缺门诊诊患者收收入住院院标准或或规范11110.50.512.有合合理使用用抗生素素的规范范，有合合理使用用抗生素素的督查查记录及及处理措措施缺合理理使用抗抗生素的的规范或或医师对对规范内内容不了了解无合

32、理理使用抗抗生素的的督查记记录及处处理措施施0.50.523.有合合理使用用血液与与血液制制品的规规范，有有合理使使用血液液与血液液制品的的督查记记录及处处理措施施缺合理理使用血血液与血血液制品品规范或或医师对对规范内内容不了了解无合理理使用血血液与血血液制品品的督查查记录及及处理措措施血液与与血液制制品的应应用不合合理或存存在无明明确适应应证应用用0.50.51项目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准准得分三、医疗安全（20）81.医护护人员熟熟悉医医疗事故故处理条条例内内容要求求，落实实“科室防防范医疗疗纠纷及及事故发发生的重重点措施施”，制定定科室“医疗差差错及事事故报告告处理制制度”，建立

33、立医疗差差错及事事故登记记本，对对发生的的医疗差差错及事事故立即即报告医医务科，并并登记、讨讨论科室人人员对条条例内内容不了了解缺科室室组织学学习条条例记记录医护人人员不掌掌握紧急急封存病病历及反反应标本本的程度度未制定定“医疗差差错及事事故报告告处理制制度”医护人人员不了了解发生生医疗差差错及事事故后的的报告处处理程序序未建立立医疗差差错及事事故登记记本医疗差差错或事事故未及及时报告告医务科科，每漏漏报一次次扣1分分未登记记、讨论论发生的的差错事事故10.51110.52142.有“普通、疑疑难患者者诊疗方方案确认认流程”，患者者病情发发生变化化需临时时改变诊诊疗方案案时需按按照“住院诊诊疗

34、方案案临时改改变时的的决定程程序”进行未按流流程要求求确认诊诊疗方案案各级医医师处置置时间超超出流程程规定时时限，每每人次扣扣0.55分临时改改变诊疗疗方案时时未按程程序要求求进行21123.对医医疗活动动中发生生的异常常医疗信信息要及及时请示示报告，增增加工作作的危机机感和机机敏性科室人人员对“异常医医疗信息息请示报报告制度度”不了解解异常医医疗信息息发生后后科室难难以处置置未及时时上报，每每漏报11次扣00.5分分1124.建立立“危重患患者管理理制度”，科室室应加强强对危重重患者的的管理及及观察，进进行全科科讨论，对对科室难难以处置置的危重重患者应应及时填填写“危重患患者报告告书”上报医

35、医务科缺“危危重患者者管理制制度危重患患者抢救救未进行行全科讨讨论科室对对危重患患者难以以处置时时未及时时上报医医务科，每每漏报一一次扣00.5分分0.50.5125.建立立“新技术术新业务务准入管管理制度度”及“新开展展有创操操作报批批制度”缺“新新技术新新业务准准入管理理制度”缺“新新开展有有创操作作报批制制度”科室人人员对制制度内容容不了解解或未执执行，每每人次扣扣0.55分10.50.526.履行行各项告告知程序序，落实实诊断、治治疗、操操作告知知义务，充充分尊重重患者权权益，需需患者知知情同意意的诊断断、治疗疗和操作作项目，科科室要列列出目录录，各级级医师应应熟悉目目录内容容对告知知

36、内容不不了解，每每人次扣扣0.55分未落实实告知程程序，每每例次扣扣0.55分科室未未列出告告知项目目目录未维护护和尊重重患者的的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准准得分四、病种质量控制（30）3考核卫生生行政部部门规定定的单病病种病例例和临床床专科前前5位住住院病种种，重点点考核：1.诊诊断与鉴鉴别诊断断。入院院诊断与与出院诊诊断相符符合，有有鉴别诊诊断内容容，确定定诊断者者为主治治医师及及以上人人员入院诊诊断与出出院诊断断不符，每每例次扣扣0.55分缺鉴别别诊断内内容，每每例次扣扣0.55分确定诊诊断者为为非主治治医师及及以下人人员，每每例次扣扣0.55分11

37、152.治疗疗方案的的正确性性。诊疗疗方案的的确定应应由具备备本专业业资格的的主治医医师负责责；疑难难危重患患者的诊诊疗方案案由科主主任或副副主任医医师及以以上人员员制定；诊疗方方案中有有避免并并发症的的内容；病程记记录中有有诊疗方方案及实实施的内内容。对对执行诊诊疗计划划中出现现的问题题要有明明确的变变更或调调整程序序诊疗方方案的确确定应由由具备本本专业资资格的主主治医师师负责，违违背1次次扣0.5分疑难危危重患者者的诊疗疗方案由由科主任任或副主主任医师师以及以以上人员员制定，违违背1次次扣0.5分诊疗方方案中缺缺避免并并发症的的内容病程记记录中缺缺诊疗方方案及实实施的内内容对诊疗疗计划变变

38、更或调调整的原原因与背背景未进进行讨论论及记录录1111163.检查查与处理理的适宜性（适适应证、检检查时机机、适宜宜的间隔隔、是否否有针对对性等） 医技技科室检检查项目目（CTT，MRRI，彩彩超等）与与诊治工工作要相相关。有有创操作作（介入入治疗、内内镜、血血管造影影等）项项目与疾疾病诊治治要适宜宜医技科科室检查查项目（CCT，MMRI，彩彩超等）与与诊治工工作不相相关有创操操作（介介入治疗疗、内镜镜、血管管造影等等）项目目与疾病病诊治缺缺乏适宜宜性对检查查、治疗疗结果的的评价意意见未记记在病程程记录中中或未根根据检查查诊断结结果对诊诊疗方案案进行变变更与调调整22264.用药药的合理理性

39、与安安全性，处处方、医医嘱要以以本院“用药指指南”或规范范为基础础，医师师、护士士应知晓晓本科常常用药物物的信息息（适应应证、禁禁忌证、配配伍禁忌忌等），重重点是感感染患者者抗生素素使用的的适宜性性（剂量量、途径径、疗程程、抗生生素选用用档次、联联合应用用的适应应证等），抗抗生素应应用要有有细菌培培养与药药敏检查查结果的的支持。细细胞毒性性药、特特殊药物物的使用用要注意意使用依依据与给给药方法法，避免免同种重重复用药药，对易易发生不不良反应应的药物物，在使使用前要要向患者者进行交交待，并并将相关关内容记记录在病病历中。如如发生不不良反应应要按制制度规定定及时上上报抗生素素应用缺缺乏适应应证或长

40、长期用药药者无细细菌培养养与药敏敏检查结结果的支支持药物过过敏无记记载对药物物不良反反应和安安全评估估无处置置意见发生药药物不良良反应未未按“药物不不良反应应监察报报告制度度”填表上上报或病病历中无无记录同类药药物重复复应用应用与与本病诊诊治无关关的药物物对可能能发生的的药物不不良反应应与注意意事项未未向患者者交待110.50.511185.处理理急危重重症患者者的应急急反应能能力。制制定“科室处处理急危危重症患患者的应应急预案案”，对预预案内容容进行模模拟训练练，要求求熟练掌掌握、反反应迅速速。有明明确的“人员紧紧急替代代制度”并保证证联系通通讯工具具畅通，以以使出现现各种突突发事件件时相关

41、关人中能能确保按按时到位位缺科室室处理急急危重症症患者应应急预案案科室人人中对处处理急危危重症患患者应急急预案不不熟悉未进行行模拟训训练，出出现应急急情况忙忙乱无章章缺抢救救设备操操作规程程科室人人员不能能熟练操操作相关关抢救设设备对急危危重症患患者未按按制度要要求按时时、按规规定程序序处理缺人员员紧急替替代制度度或替代代人员不不明确或或联系通通讯工具具不畅通通11.510.512126.疗效效与转归归。有本本科常见见多发病病的疗效效与转归归的数据据资料（好好转率、治治愈率、病病死率）。有有与院外外先进水水平比较较的诊治治项目缺少本本科常见见多发病病的疗效效与转归归的数据据资料（好好转率、治治

42、愈率、死死亡率）无与院院外先进进水平比比较的诊诊治项目目11项目分值基本要求求缺陷内容容扣分标准准得分五、医疗核心制度（30）81.三级级查房制制度：严严格落实实查房制制度，保保证查房房次数，查查房前做做好各项项准备，查查房时按按查房规规范进行行，结合合国内外外进展，重重点解决决诊疗中中的疑难难问题，做做到解决决实际问问题与提提高诊疗疗水平相相结合。注注意查房房礼仪，不不在患者者面前随随意谈论论其病情情，以保保护医密密查房次次数不足足查房准准备工作作不充分分查房形形式不规规范病历中中缺三级级医师查查房记录录或记录录内容不不规范查房内内容未能能结合本本学科当当前进展展查房内内容对疾疾病的诊诊断治

43、疗疗缺乏指指导作用用查房过过程中泄泄露医密密，加重重了患者者思想负负担及精精神压力力1.5111.511172.首诊诊负责制制度：落落实“首诊医医师负责责制”及“专病专专治”原则，按按“科室流流程规范范”要求接接诊并做做到合理理分流患患者。首首诊医师师不得以以任何理理由推诱诱或拒绝绝诊治患患者，如如患者病病情属他他科疾患患，应介介绍患者者到他科科就诊，在在未确定定接受科科室前，首首诊医师师要对患患者全面面负责未执行行“首诊医医师负责责制”首诊医医师拒绝绝诊治患患者或出出现推诱诱患者现现象如属他他科疾病病，首诊诊医师未未安排患患者转诊诊，或收收治非本本专业患患者，每每人次扣扣1分对疑难难病例，首

44、首诊医师师未请示示上级医医师对病情情涉及多多科的患患者，首首诊医师师未按患患者的主主要病情情收住相相应科室室2121143.死亡亡病例讨讨论制度度：应在在患者死死亡1周周内讨论论，由科科主任或或副主任任医师及及以上人人员主持持，并记记录于病病历中死亡病病例未讨讨论讨论时时间超过过规定期期限病历中中缺讨论论记录21164.疑难难危重病病例会诊诊讨论制制度：由由科主任任或副主主任医师师以上人人员主持持，按规规定时间间进行讨讨论并记记录于病病历中。会会诊医师师应为主主治医师师及以上上人员（急急会诊除除外），在在24hh内完成成未进行行科内会会诊或科科间会诊诊或邀请请院外专专家会诊诊会诊、讨讨论不及及时病历中中缺会诊诊讨论记记录会诊医医师不具具备会诊诊资格，每每发现11人次扣扣1分211255.晨会会与值班班交接班班制度：医师要要严守工工作岗位位，有事事外出要要告知值值班人员