临床诊断学症状学重点7719.docx

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1、临床诊断学症状学（大四上 期末）第一节 发热当机体在在致热原原作用下下或各种种原因引引起体温温调节中中枢的功功能障碍碍时，体体温升高高超出正正常范围围，称为为发热。【正常体体温与生生理变异异】1、体温温调节中中枢调控控：下丘脑脑 视视前区-下丘脑脑前部（PPOAHH） 通通过神经经、体液液因素 产热（肝肝脏、骨骨骼肌）散散热（皮皮肤） 2、腋窝窝：366 -337 ；舌下：36.3 -337.22 ；直肠：36.5 -337.77 【病因与与分类】1、 感染性发发热2、 非感染性性发热：（1）无无菌性坏坏死物质质的吸收收；（22）抗原原-抗体体反应；（3）内内分泌与与代谢疾疾病；（44）皮肤肤

2、散热减减少；（55）体温温调节中中枢功能能失常特点点高热无无汗；（66）自主主功能紊紊乱。【发生机机制】1、 致热源性性发热（1） 外源性致致热源 EX-P激活活中性粒粒细胞、单核-吞噬细细胞系统统EN-P体温调调节中枢枢（2） 内源性致致热源 IL-1、TTNF、PGEE2（3） 退热机制制：非甾体体类抗炎炎药物前列腺腺素；糖皮质质激素IL-1 & AAA代谢产产物2、非致致热源性性发热【临床表表现】1、 发热的分分度（口口测法）：37.3低热38中等度度热39高热41超高热热2、 发热的临临床过程程及特点点：（1） 体温上升升期：皮皮肤苍白白、畏寒寒、寒战战（2） 高热期：皮肤发发红、呼呼

3、吸加快快变深、出汗（3） 体温下降降期：出出汗多、皮肤潮潮湿【热型及及临床意意义】1、 稽留热：体温恒恒定地维维持在339-440 以上上的高水水平，达达数天或或数周。24小小时内体体温波动动不超过过1 。大叶叶性肺炎炎、斑疹伤伤寒、伤伤寒高热热期。2、 弛张热：又称败败血症热热型。体体温常339 以上上，波动动幅度大大，244小时内内波动范范围22 ，但但都在正正常水平平以上。败血症症、风湿湿热、重重症肺结结核、化化脓性炎炎症、感感染性心心内膜炎炎。3、 间歇热：体温骤骤升达高高峰后持持续数小小时，又又迅速降降至正常常水平，无无热期（间间歇期）可可持续11天至数数天，如如此高热热期与无无热期

4、反反复交替替出现。疟疾、急急性肾盂盂肾炎。4、 波状热：体温逐逐渐上升升达399 或以以上，数数天后又又逐渐下下降至正正常水平平，持续续数天后后又逐渐渐升高，如如此反复复多次。布鲁菌菌病、结结缔组织织病、肿肿瘤。5、 回归热:体温急急骤上升升至399 或以上上，持续续数天后后又骤然然下降至至正常水水平。高高热期与与无热期期各持续续若干天天后规律律性交替替一次。回归热热、霍奇奇金病、周期热热。6、 不规则热热：发热热的体温温曲线无无一定规规律。结结核病、风湿热热、支气气管肺炎炎、渗出出性胸膜膜炎。【伴随症症状】1、 寒战2、 结膜充血血3、 单纯疱疹疹4、 淋巴结肿肿大5、 肝脾肿大大6、 出血

5、7、 关节肿痛痛第二节 头痛【病因】1.颅脑脑：血管病病变、感染、占位性病病变、外外伤、其它2.颅外外：颅骨骨疾病、颈部（椎椎）病变变、神经痛痛、五官病病变、肌肌收缩性性头痛（肌肌紧张源源性头痛痛）3.全身身性疾病病：急性感感染、心血管管疾病、中毒、其他4.神经经症【发病机机制】1、疼痛痛敏感结结构（1）脑脑组织本本身、颅颅骨对疼疼痛不敏敏感（2）颅颅内结构构：颅内外外血管、硬脑膜膜、第5、9、110对颅颅神经（3）颅颅骨外结结构：头皮和和颈部肌肌肉、C1-3颈神神经及其其神经根根、五官及及颈椎疾疾病【临床表表现】1.发病病情况急急性：蛛蛛网膜下下腔出血血（无发发热）、感染慢性：血管性性头痛（

6、长长期反复复、搏动动性）、神经症症、肌紧紧张性头头痛（青青壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状）2.头痛痛部位单单侧：偏头痛痛、丛集性性头痛、三叉神神经痛（第第2、33支）全头痛痛：全身身性或颅颅内感染染、高血血压（额额部或全全头）眼源性性头痛局局限于眼眼眶、前前额3.头痛痛性质高高血压、血管性性、发热性疾疾病，头头痛呈搏搏动性或或跳痛紧张性性头痛呈呈持续的的压迫感感、紧缩缩感或挤挤压感三叉神神经痛为为电击样样或者刺刺痛4.头痛痛程度三三叉神经经痛、偏偏头痛、脑膜刺刺激征的的头痛最最剧烈脑肿瘤瘤头痛为为中度或或轻度5. 出现与持持续时间间清晨加加重：颅颅内占位位、鼻窦窦炎；晚间：丛集性性头痛；月

7、经周周期：女女性偏头头痛；脑肿瘤瘤：持续续性可有有长短不不等的缓缓解期6. 加重、减减轻或继继发因素素咳嗽、俯身等等加剧：颅内高高压性、血管性性、感染染性、肿肿瘤性。直立时时缓解：丛集性性头痛；低头加加重：鼻鼻窦炎；麦角胺胺缓解：偏头痛痛；颈肌急急性炎症症：运动动加剧；颈肌慢慢性或职职业性头头痛：按按摩缓解解。【伴随症症状】1、剧烈烈呕吐颅内压增增高（偏偏头痛）2、眩晕晕小脑肿瘤瘤、椎-基底动动脉供血血不足3、发热热颅内或全全身性感感染4、慢性性头痛伴伴精神症症状颅内肿瘤瘤5、慢性性头痛突突然加剧剧伴意识识障碍脑疝6、视力力障碍青光眼、脑肿瘤瘤7、脑膜膜刺激征征脑膜炎、蛛网膜膜下腔出出血8、癫

8、痫痫发作脑肿瘤、血管畸畸形、寄寄生虫【原发性性头痛的的特征】偏头痛紧张性头头痛丛集性头头痛男:女青春期前前1:11青春期后后1:334:55:1家族史直系亲属属80%常见罕见发病年龄龄500岁2%20-440岁20-440岁视觉先兆兆20%以以内无无部位单侧600%，双双侧400%双侧多于于单侧单侧特别别是眼眶眶，眶周，额颞部部疼痛性质质50%为为搏动性性跳痛压迫性、酸痛性性紧缩压榨榨感钻痛、烧烧灼痛刺痛性疼痛程度度轻度到重重度轻到中度度重度持续时间间4-722h(儿儿童可1h)数h至数数d15-1180mmin发作频率率罕见至频频繁罕见至频频繁发作期11-8/d周期性月经性偏偏头痛无平均4-

9、8周期期/年平均1-2周期期/年相关特征征恶心900%；呕吐330%声、光敏敏感800%偶有恶心心单侧睑结结膜充血血流泪，单单侧鼻塞塞流涕；单侧眼眼睑下垂垂触发因素素占85%，多种种紧张及缺缺乏睡眠眠酒精、硝硝酸盐头痛期行为变化化静止安静静，疲乏思思睡无变化常常踱步步痛醒与否否可发生罕见经常l 蛛网膜下下腔出血血1.突然然、剧烈烈、持续续性头痛痛，经常常伴有恶恶心、呕吐、脑膜剌剌激征。生平最最严重的的头痛2.预警警性头痛痛(渗漏漏警告)常被被误为偏偏头痛、高血压压病、鼻鼻窦炎及及流感3.非外外伤性SSAH的的原因：80%颅颅内囊状状动脉瘤瘤破裂，5%为为颅内AAVM，15%脑血管管造影阴阴性-

10、50%良性中中脑周围围出血:静脉破破裂；-500%其他他病因:镰状细细胞贫血血、凝血血异常、滥用药药物、原原发或转转移性肿肿瘤、CCNS感感染或血血管炎l 脑肿瘤1.原发发性和转转移性脑脑瘤在诊诊断时诉诉头痛的的发生率率为311%-771%2.脑肿肿瘤伴有有头痛88%神经经系统检检查正常常。视盘盘水肿伴伴头痛见见于400%的脑脑瘤。头头痛与肿肿瘤大小小和中线线移位程程度有关关3.“典典型”头痛:严重、晨起更更重、伴伴恶心呕呕吐l 三叉神经经痛诊断标准准：A.反反复发作作的阵发发性面部部疼痛，持持续数秒秒至2mminB.疼痛痛至少包包含以下下4种标标准:疼痛只只限于三三叉神经经的一支支或多支支分

11、布区区疼痛为为突然的的强烈的的尖锐的的皮肤表表面的刺刺痛或灼灼痛疼痛程程度严重重刺激扳扳机点可可诱发疼疼痛l 脑静脉血血栓形成成1.800%的病病例有头头痛2.病因因围产期期多见3.常伴伴有下列列体征:视盘水水肿，视视力模糊糊；局灶性性神经缺缺损；癫痫发发作；4.神经经影像学学(DSSA/MMRI/MRVV)：CT强强化，33%出现“空征”第三节 水肿肉眼可见见的水肿肿：4-5kgg以上。【发生机机制】1、 细胞外液液体积=通透系系数（平平均毛细细血管内内压力-平均组组织间液液压力）-（血浆浆渗透压压-间质质渗透压压）-淋巴液液流量2、 机制（1） 毛细血管管内静水水压升高高（CHHF、急急性

12、肾炎炎、肾衰衰竭、大大量输液液）（2） 静脉压升升高（血血栓形成成、血栓栓性静脉脉炎）（3） 血浆胶体体渗透压压降低（低蛋白血症）（4） 毛细血管管内皮损损伤（细细菌、理理化因素素、过敏敏反应、免疫损损伤）（5） 淋巴回流流受阻（丝丝虫病）【临床症症状】A全身身性水肿肿心源源性 肝肝源性 营养不不良性 其它（一）心心源性水水肿1.病因因：右心心衰。2.机制制：有效循循环血量量肾血流流量继发性性醛固酮酮钠水水潴留（决决定水肿肿程度）静脉瘀瘀血毛细血血管滤过过压组织液液生成回吸收收（决定定水肿部部位）体循环环瘀血肝脏瘀瘀血肝功损损伤心源性性肝硬化化白蛋白白血浆浆胶体渗渗透压3.特点点：（上上行性水

13、水肿）首先出出现于身身体下垂垂部位，伴伴有体循循环淤血血的其它它表现；活动后后明显，休休息后减减轻或消消失 对称性性 凹陷性性。4. 伴随症状状：颈静脉脉怒张 肝肿大大 消化道道症状 胸水、腹水（二）肾肾源性水水肿1.病因因：各型型肾炎和和肾病。2.机制制：肾排排泄水钠钠钠、水潴留留肾小球球超滤系系数及滤滤过率 肾小管管回吸收收钠（球管失失衡）大量蛋蛋白尿低蛋白白血症血浆胶胶体渗透透压 肾实质质缺血RASS醛固固酮PGII2、PPGE22肾排排钠3.特点点（下行行性水肿肿）。早期晨晨起眼睑睑和颜面水肿肿。可发展展为全身身水肿。尿改变变。高血压压。 肾功能能损害。4.肾源源性水肿肿与心源源性水肿

14、肿的鉴别别肾源性心源性开始部位位眼睑颜面面部 下下行性足踝部 上行性性发展快慢慢常迅速较缓慢水肿性质质软而移动动性大比较坚实实 移动动性较小小伴随症状状其它肾脏脏病体征征心功能不不全体征征（三）肝肝源性水水肿。1.病因因：见于于失代偿偿期肝硬硬化。2.机制制：肝门静静脉回流流受阻门脉高高压肝淋巴巴液回流流障碍继发性性醛固酮酮钠、水潴留留低蛋白白血症血浆胶胶体渗透透压静脉回流流受阻肝血窦窦血量窦旁间隙隙淋巴液液生成肝包包膜渗出出腹水3.特点点： 腹水。踝部水肿肿，渐向向上发展展。一般上上肢及头头、面部部无水肿肿。4.伴随随症状：肝掌、蜘蛛痣痣。黄疸。肝功异常常。门脉高高压。（四）营营养不良良性水

15、肿肿。1.病因因：慢性性消耗性性疾病、蛋白丢丢失性胃胃肠病、重度烧烧伤、维维生素BB1缺乏乏低蛋白白血症2.机制制低蛋白白血症血浆胶胶体渗透透压水肿 皮下脂脂肪组织疏疏松组织压压维生素素B1缺缺乏周围小小动脉扩扩张V压力力心功功能不全全水肿3. 特点：从从足部开开始逐渐渐蔓延全全身。水水肿发生生前常有有消瘦、体体重减轻轻等。长长期禁食食患者足足量进食食后，随随着食盐盐的摄入入，水肿肿会进一一步加重重。（五）其其他全身身性水肿肿。1.粘液液性水肿肿：甲状状腺功能能低下产产生的非非凹陷性性水肿，颜颜面和下下肢较明明显。2.经前前期紧张张综合征征：月经经前714天天出现眼眼睑、踝踝部及手手部轻度度水

16、肿，月月经后渐渐消退。3.药物物性水肿肿：糖皮皮质激素素、性激激素、甘甘草、胰胰岛素、CCBB等，与与水钠潴潴留有关关。以双双下肢水水肿多见见，一般般为轻度度水肿，停停药可消消失。4.结缔缔组织疾疾病所致致的水肿肿：硬皮皮病、SSLE、皮肌炎炎。5.特发发性水肿肿。病因：原原因不明明，仅发发生于女女性。机制：体体内雌、孕激素素水平变变化和直直立体位位反应异异常。特点：仅发生生于女性性。单纯性性下肢、颜面水水肿，活活动后明明显，休休息可消消失，立立卧位水水实验有有助于诊诊断。6.血管管神经性性水肿：变态反反应所致致，突然然发生、无痛，好好发于颜颜面、口口唇、舌舌头等部部位，可可伴有痒痒感或麻麻木

17、感。7.水肿肿性甲状状腺功能能亢进症症：甲亢亢并伴有有水肿；水肿自自下肢开开始向上上蔓延。8.妊娠娠中毒症症9.垂体体前叶功功能减退退症糖尿尿病10.其其他功能能性水肿肿B局部部性水肿肿。病因：毛细血血管通透透性：局部部创伤、烧伤、炎症、过敏。静脉阻阻塞：血血栓性静静脉炎；上、下下腔静脉脉阻塞。淋巴回回流受阻阻：丝虫虫病象皮腿腿；淋巴巴结切除除后。1.前臂臂浅烧伤毛细血血管内皮皮细胞损损伤毛细血血管通透透性大量蛋蛋白随组组织液渗渗出，以以水疱的的形式积积聚。2.血栓栓性静脉脉炎：凹陷性性肿胀。皮肤呈呈暗红色色。色素沉沉着。周径较较健肢明明显增粗粗。3.右侧侧乳癌改改良根治治术后非非凹陷性性水肿

18、：广泛淋淋巴结清清扫大量淋淋巴管破破坏淋巴液积积聚于组组织间隙隙。【伴随表表现】1. 呼吸困难难心源性性。2. 黄疸、腹腹水、肝肝脾肿大大肝源性性、心源源性。3. 慢性腹泻泻、手术术史、慢慢性消耗耗性疾病病营养不不良性。4. 畏寒、乏乏力、反反应迟钝钝、淡漠漠甲减。5. 与月经相相关的规规律性水水肿经前紧紧张综合合征。6. 蛋白尿、血尿、高血压压肾源源性。第四节 肥胖【肥胖的的测量】BMI正正常188.523.9；28，肥肥胖。【病因与与发病机机制】单纯性肥肥胖：合合成分分解，进进食过多多。【临床表表现与伴伴随症状状】第五节 消瘦【病因及及发病机机制】1、 神经内分分泌疾病病分解；2、消耗增增

19、加：慢慢性传染染病、感感染、恶恶性肿瘤瘤、血液液病、创创伤。3、 消化与吸吸收功能能障碍：消化系系统疾病病；4、药物；5、食食欲减退退：紧张张、焦虑虑、抑郁郁。【临床表表现与伴伴随症状状】第六节 贫血国内贫血血标准：Hb1200g/LL（男性性），1110g/L（女女性），1000g/LL（孕妇妇）【病因及及发病机机制】1、 红细胞生生成不足足（1） 骨髓造血血肝细胞胞与微环环境异常常：再障障（2） 造血原料料不足：维生素素B122、叶酸酸缺乏巨幼贫贫（3） 血红蛋白白合成障障碍：缺缺铁、珠珠蛋白合合成障碍碍、卟啉啉代谢紊紊乱小细胞胞低色素素性贫血血2、 红细胞破破坏过多多：溶血血性贫血血3、

20、 失血【临床表表现】1、 一般表现现：皮肤肤粘膜苍苍白、疲疲倦乏力力etcc.2、 心血管系系统：轻轻度活动动后心悸悸、气短短；中度度窦性心心动过速速；严重重心绞痛痛、心力力衰竭、心动过过速、心心搏强有有力、脉脉压大。3、 消化系统统：食欲欲不振、恶心呕呕吐、腹腹胀、腹腹泻、舌舌炎4、 泌尿生殖殖系统：早期多多尿、尿尿比重；严重重蛋白尿尿。月经经失调、性欲减减退。【伴随症症状】1、 缺铁性贫贫血 头头发、反反甲、舌舌炎、异异食癖2、 维生素BB12、叶酸缺缺乏 消消化道症症状essp.舌舌炎（牛牛肉样舌舌）、末末梢神经经炎、情情感改变变3、 再障 出出血倾向向（皮肤肤 & 深部便便血、血血尿、

21、颅颅内出血血）、感感染（发发热）4、 溶血性贫贫血 皮皮肤黏膜膜黄疸、严重腰腰背痛、头痛、呕吐、寒战、高热、周围循循环衰竭竭、ARRF、血血红蛋白白尿5、 淋巴瘤、白血病病、恶性性组织细细胞增多多症 淋淋巴结肿肿大，常常伴发热热第七节 皮肤黏膜膜出血【病因与与发病机机制】1、 血管壁缺缺陷 遗遗传性毛毛细血管管扩张，获获得性常常见于性紫紫癜2、 血小板数数量或功功能异常常 各种种血小板板减少症症、药物物、尿毒毒症、肝肝脏疾病病3、 凝血因子子缺乏或或活性降降低 血血友病、维生素素K缺乏乏、肝脏脏疾病4、 血液中抗抗凝物质质增多 药物5、 纤维蛋白白溶解亢亢进【临床表表现】1、 出血点 直径2m

22、mm，全身身espp.四肢肢和躯干干下不，血血小板减减少和功功能异常常；2、 紫癜 3-5mmm，血小小板异常常、血管管壁缺陷陷； 33、瘀斑斑 5mmm，血血管壁缺缺陷、凝凝血障碍碍。4、 皮下血肿肿 血友友病； 55、血疱疱 严重重血小板板减少6、 鼻出血 7、牙龈出出血【伴随症症状】1、 过敏性紫紫癜 四肢对对称性紫紫癜，关关节痛、腹痛、血尿；2、 血小板减减少性紫紫癜、血血友病 伴有有广泛出出血（鼻鼻、牙龈龈、尿、便）；3、 肝脏疾病病 伴伴有黄疸疸；4、 血友病 自幼幼有轻伤伤后出血血不止，关关节肿痛痛、畸形形；5、 维C缺乏乏 伴伴牙龈肿肿胀、皮皮肤毛囊囊过度角角化6、 合并颅内内

23、出血 伴颅颅内压升升高、中中枢神经经压迫症症状；7、 结缔组织织病 关节炎炎、多系系统损伤伤第八节 咳嗽与咳咳痰【病因与与发生机机制】一、 病因1、呼吸吸道疾病病2、胸膜膜疾病胸膜炎、气胸、血胸3、心血血管疾病病肺动脉高高压、肺肺淤血、肺水肿肿、肺栓栓塞4、胃食食管反流流病5、中枢枢神经因因素二、发生生机制生物、理理化、过过敏感受器器迷走、舌下、三叉延髓咳咳嗽中枢枢舌下、膈、脊脊神经-（声门关关闭） （深吸吸呼气） （声门门突然开开放）-膈肌、呼吸內內外肌、颈部肌肌肉-肺内高高压-咳嗽咳咳痰【临床症症状】1.咳嗽嗽的性质质l 干性咳嗽嗽（无痰痰或日痰痰少于330mll）干性炎症症、心血血管及间

24、间质性疾疾病、异异物l 湿性咳嗽嗽（咳嗽嗽伴咳痰痰，日量量30mml以上上）COPDD、肺部部感染、肺脓肿肿、支气气管扩张张、肺结核，尤尤伴空洞洞者2.时间间与节律律l 短时间内内突发性性咳嗽n 刺激性咳咳嗽:刺刺激性气气体、异异物、生生物因素素、肿瘤瘤压迫n 哮喘：明明显诱因因，反复复发作，自自行缓解解l 长期慢性性咳n 嗽咳嗽变变异型哮哮喘(CCVA)n 鼻后滴流流综合征征(PNNDs-UACCS)n 嗜酸粒细细胞性支支气管炎炎(EBB)n 胃-食管管反流性性咳嗽(GERRC)l 胃食管反反流病：餐后、平卧、弯腰、夜间咳咳嗽，且且与季节节无关。l 左心衰、肺结核核夜间咳咳嗽明显显3.咳嗽嗽

25、音色l 咳嗽伴声声嘶：喉喉部病变变、喉返返神经受受损、PPNDssl 咳嗽伴金金属音气管管明显受受压：恶恶性肿瘤瘤、淋巴巴结肿大大、主动动脉瘤 l 咳嗽伴高高调吸气气回声上气气道狭窄窄：百日日咳、会会咽炎、喉炎、气管明明显受压压 l 咳嗽无力力：呼吸吸衰竭、声带麻麻痹、极极度衰弱弱4.痰的的性状和和量l 痰液分类类：浆液性粘液性粘液脓性性脓性血性l 疾病与痰痰白色泡沫沫样或转转为黄色色脓性COOPD脓性分层层痰肺脓肿肿、支气气管扩张张、支气气管胸膜膜瘘脓痰伴恶恶臭厌氧菌菌感染黄绿色或或绿色铜绿绿假单胞胞菌感染染拉丝状白白粘痰念珠珠菌感染染大量稀薄薄浆液痰痰伴粉皮皮样物包虫虫病砖红色脓脓性痰肺炎

26、炎克雷伯伯菌感染染粉红色泡泡沫痰急性性肺水肿肿弹性树枝枝状痰纤维维素性支支气管炎炎大量白色色粘液泡泡沫样痰痰肺粘粘液型腺腺癌【伴随表表现】1、发热热呼吸系统统感染、胸膜炎炎、肺结结核2、胸痛痛肺炎、胸胸膜炎、支气管管肺癌、肺栓塞塞、气胸胸3、呼吸吸困难4、大量量脓痰支扩、肺肺脓肿、支气管管胸膜瘘瘘5、咯血血肺结核、支扩、肺脓肿肿、支气气管肺癌癌、二狭狭6、杵状状指支扩、肺肺脓肿、支气管管肺癌、脓胸7、哮鸣鸣音哮喘、异异物8、其它它PNDSS：鼻塞塞，鼻后后滴漏、经常清清喉；胃食管反反流病：上腹部部（剑突突下）烧烧灼感、反酸、餐后咳咳嗽明显显l 咳嗽，咳咳铁锈色色痰伴畏畏寒，高高热3天天大叶叶性

27、肺炎炎l 反复咳嗽嗽，咳痰痰20年年，气喘喘5年，加加重1周周AEECOPPDl 发作性干干咳伴呼呼吸困难难10年年，再发发2天支气气管哮喘喘l 慢性咳嗽嗽，大量量脓痰伴伴反复咯咯血100年，再再发4天天支气气管扩张张l 咳嗽，咳咳痰，咯咯血伴低低热2周周肺结结核、肺肺炎l 干咳，痰痰中带血血伴体重重下降44月肺癌，结结核l 反复鼻塞塞，咳嗽嗽，咽喉喉不适33月PNDDsl 咳嗽，反反酸伴前前胸烧灼灼感5月月GEERC第九节 咯血1、咯血血：气管管、支气气管或肺肺组织出出血，血血液随咳咳嗽从口口腔中排排出或痰痰中带血血。2、窒息息是大咯咯血死亡亡的主要要原因。3、咯血血与呕血血的区别别咯血呕血

28、病因肺部基础础疾病消化道基基础疾病病前驱症状状喉痒、胸胸闷、咳咳嗽上腹部不不适、恶恶心、呕呕吐出血方式式咯出呕出颜色鲜红暗红、棕棕黑为主主，有时时为鲜红红血中混有有物痰液、泡泡沫胃液、食食物残渣渣酸碱度碱性酸性黑便无（吞咽咽较多血血液时可可有）有，柏油油便，呕呕血停止止后仍可可持续数数天出血后痰痰的性状状血痰数日日无痰【病因与与发生机机制】咯血的常常见病因因有支气气管疾病病、肺部部疾病、心血管管疾病、血液系系统疾病病或急性性传染病病等，但但仍有330%咯咯血原因因不明，在在我国咯咯血的首首要病因因为肺结结核。1、支气气管疾病病支扩、肺肺癌、CCOPDD、支气气管结核核等支气管粘粘膜或粘粘膜下血

29、血管受损损2、肺部部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿肿、肺淤淤血、肺肺栓塞肺部病变变Capp.通透透性/侵蚀蚀小血管管3、心血血管疾病病急性左心心衰、原原发性肺肺动脉高高压、肺肺动静脉脉瘘等。肺淤血肺泡壁壁或支气气管内膜膜capp.破裂裂或支气气管静脉脉曲张破破裂4、其它它血液病（血血友病）、急性传传染性疾疾病（出出血热）、风湿性性疾病（SSLE）、子宫内内膜异位位症等。凝血功能能障碍，内内膜周期期性剥落落【临床表表现】1.年龄龄因素l 青年：肺肺结核、支扩、二狭l 中年&吸吸烟：支支气管肺肺癌l 中老年、慢性潜潜在疾病病：肺炎炎克雷伯伯菌肺炎炎（砖红红色胶冻冻样血痰痰）2. 症状和体体征l 小量（1

30、000ml/d）无无症状；l 中等量：胸闷、喉痒、咳嗽等等；l 大量（5000ml/d或一一次1000-5500mml）有有休克体体征。3.颜色色及性状状l 鲜红色液液状：肺肺结核、支扩、肺脓肿肿、出血血性疾病病、支气气管内膜膜结核。l 铁锈色血血痰：肺炎球球菌性大大叶性肺肺炎、肺肺吸虫病病及肺泡泡出血l 砖红色胶胶冻样血血痰：肺炎克克雷伯菌菌肺炎l 浆液性粉粉红色泡泡沫样痰痰：急性左心心衰肺水水肿l 暗红色出出血：无无活动性性出血、二狭、肺梗死死【伴随症症状】l 持续咯血血伴发热热肺部部感染（结结核、肺肺炎、肺肺脓肿、流行性性出血热热等）l 咯血伴声声嘶、呛呛咳恶性肿肿瘤伴纵纵隔淋巴巴结转移

31、移l 反复咯血血伴大量量脓痰支扩扩、肺脓脓肿、肺肺结核空空洞、化化脓性肺肺炎l 咯血伴皮皮肤粘膜膜出血血液液病、流流行性出出血热、钩体、风湿性性疾病l 咯血伴皮皮肤黄染染钩端端螺旋体体病、大大叶性肺肺炎、肺肺栓塞l 咯血伴胸胸痛大叶性性肺炎、肺结核核、肺栓栓塞、支支气管肺肺癌l 杵状指支扩扩、肺脓脓肿、支支气管肺肺癌第十一节节 胸痛痛【病因与与发生机机制】一、病因因1、胸壁壁疾病：带状疱疱疹、肋肋间神经经炎、肋肋骨骨折折、急性性白血病病、强直直性脊柱柱炎。2、呼吸吸系统疾疾病：胸胸膜炎、胸膜肿肿瘤、气气胸、肺肺炎、肺肺癌、急急性肺脓脓肿。3、心血血管疾病病：ACCS、心心肌炎、急性心心包炎、主

32、动脉脉夹层、肺栓塞塞、心脏脏神经症症。4、纵膈膈疾病：纵隔炎炎、纵隔隔气肿、纵隔肿肿瘤、反反流性食食管炎、食管癌癌。5、其它它：肝脓脓肿、膈膈下脓肿肿、肝癌癌、脾梗梗死二、 发生机制制1、 刺激因子子胸部感感觉神经经纤维（胸壁肋间神经、心血管交感神经、支气管-肺迷走神经）产生痛觉冲动大脑皮质痛觉中枢胸痛2、 牵涉痛：病变内内脏与分分布体表表的传入入神经进进入脊髓髓同一节节段并在在后角发发生联系系，来自自内脏的的痛觉冲冲动直接接激发脊脊髓体表表感觉神神经元，引引起相应应体表区区域的痛痛感。【临床表表现】（一）发发病年龄龄。1.青年年：结核核性胸膜膜炎、自自发性气气胸、心肌炎炎、心肌肌病、风风湿性

33、瓣瓣膜病。2.400岁以上上：肺癌癌、心绞绞痛、AACS（急急性冠脉脉综合症症）（二）部部位胸壁疾疾病部位明明确、局局限、伴伴有压痛痛，炎症症性疾病病有红肿肿热痛。F肋间神神经（带带状疱疹疹）沿神经经分布，不不越过体体表中线线。纵隔、食管疾疾病胸骨后后，进食食加重。F心绞痛痛、心肌肌梗死胸骨骨后波及及心前区区、剑突突下，放射至至左肩、左臂内内侧，达达到环指指与小指指，也可可放射至至左颈、咽、面面颊部。急性心心包炎胸骨骨后、心心前区，也也可放射射至颈、左肩、左臂与与左肩胛胛骨，有有时可达达上腹部部。主动脉脉夹层胸背背部，向下放射射至腹、腰部、腹股沟沟、下肢肢。F胸膜疾疾病、肺肺梗死一侧侧胸痛。非

34、特异异性肋软软骨炎多见见于肋11、2，对对称或否否，单个个或东哥哥肿胀隆隆起，局局部皮肤肤颜色正正常，有有压痛，咳咳嗽、深深呼吸或或患侧上上肢大幅幅度活动动时加重重。肺尖部部肺癌（肺上沟瘤、Pancoast癌）肩部、腋下痛，向上肢内侧放射。肝脏疾疾病、膈膈下脓肿肿右下下胸部自发性性气胸、胸膜炎炎、肺栓栓塞患侧腋腋前线与与腋中线线附近，后后两者若若累及肺肺底与膈膈胸膜中中心部，也也可放射射至同侧侧肩部。（三） 性质神经性性疼痛刀割割样、灼灼痛、刺刺痛心绞痛痛压榨榨性、紧紧缩感、窒息感感 心肌肌梗塞更剧剧烈、恐恐惧、濒濒死感 急性性心包炎炎锐痛痛、压榨榨样，类类似心梗梗食管炎炎烧灼灼样胸膜炎炎撕裂

35、裂样、尖尖锐刺痛痛。肺癌闷痛痛 PPanccoasst癌烧灼灼样，eesp.夜间肺梗死死刺痛痛或绞痛痛，伴呼呼吸困难难与发绀绀带状疱疱疹刀割样样、灼痛痛、剧烈烈难忍主动脉脉夹层突发发，胸背背部难忍忍的撕裂裂样具体体。（四）持持续时间间平滑肌肌痉挛、缺血性性阵发发性。心心绞痛11-5mmin炎症、肿瘤、血管栓栓塞、梗梗死持续性性。心梗梗300minn，不易易缓解（五）影影响因素素劳累、情绪激激动诱发发与加重重心绞绞痛、心心肌梗死死。心绞绞痛可服服药缓解解。咳嗽、深呼吸吸加重胸膜膜炎、肋肋间神经经炎、胸胸壁损伤伤。进食加加重，抗抗酸剂、促动力力药物缓缓解食管炎炎。【伴随症症状】咳嗽咳咳痰：气气管炎

36、、肺炎、胸膜炎炎、心力力衰竭。咯血：肺炎、肺癌、肺结核核、肺栓栓塞。呼吸困困难：胸胸肺病变变范围较较大气胸、肺炎、肺栓塞塞、胸膜膜炎。吞咽困困难：食食管疾病病。休克体体征：急急性心肌肌梗死、主动脉脉夹层、主动脉脉瘤破裂裂、大面面积肺梗梗死。第十一节节 呼吸吸困难【病因与与发生机机制】1.呼吸吸系统疾疾病l 气道阻塞塞：COPPD、肺肺癌l 肺部疾病病：肺炎炎l 胸壁、胸胸廓与胸胸膜疾病病：气胸胸、积液液l 神经肌肌肉疾病病与药物物不良反反应：脊脊髓灰质质炎累及及颈髓、重症肌肌无力、肌松剂剂l 膈疾病与与其运动动受限：膈肌麻麻痹、腹腹水、腹腹腔肿瘤瘤机制l 通气不足足，肺泡泡氧分压压降低l 通气

37、/血血流比失失调，分分流或死死腔l 弥散障碍碍，氧分分压下降降2.心血血管疾病病l 左心衰竭竭：高血血压性心心脏病、冠心病病、风心心病、心心肌炎等等l 右心衰竭竭：肺原原性心脏脏病、肺肺动脉高高压，急急慢性肺肺栓塞等等l 全心衰：心肌病病、缩窄窄性心包包炎、心心包积液液、冠心心病等。机制l 左心衰：肺水肿肿，肺张张力高致致迷走NN兴奋，VV/Q失失调，肺肺动脉压压力升高高致呼吸吸兴奋。l 右心衰：腔静脉脉高压和和酸中毒毒致反射射性呼吸吸兴奋，胸胸腹水致致呼吸受受限。3.中毒毒性呼吸吸困难l 酸中毒:糖尿病病、肾功功能衰竭竭，H作用于于外周及及中枢感感受器而而使其兴兴奋l 一氧化碳碳中毒：形成高

38、高铁血红红蛋白l 氰化物中中毒：抑抑制细胞胞内呼吸吸l 吗啡和安安眠药中中毒：呼呼吸中枢枢抑制4、神经经精神性性呼吸困困难l 器质性颅颅脑疾病病：脑炎炎、脑外外伤、脑脑血管意意外等l 精神或心心理疾病病：癔症症、抑郁郁症5、血液液病：贫贫血，血血容量不不足或休休克【临床表表现】1.肺性性呼吸困困难l 吸气性呼呼吸困难难：三凹征征、高调调吸气性性喉鸣。突然出出现：异异物、喉喉痉挛、水肿。年龄较较大，进进行性加加重，肿肿瘤；突突发伴发发热，喉喉炎、白白喉。l 呼气性呼呼吸困难难：呼吸吸长缓，听诊干啰音，下呼吸道阻塞。发作性，弥漫性哮鸣音，药物有效，支气管哮喘。l 混合性呼呼吸困难难：广泛泛实质或或

39、间质性性疾病，重重度COOPD2262.心源源性呼吸吸困难l 左心衰竭竭呼吸困困难：端坐呼呼吸，夜间阵阵发性呼呼吸困难难，粉红色色泡沫痰痰。活动后后加重，休休息可缓缓解。心心源性哮哮喘：浆浆液性血血性痰、粉红色色泡沫痰痰，湿罗罗音，心心率，奔马马律。l 机制：睡眠时时迷走NN兴奋，冠冠脉收缩缩，供血血减少；卧位致致回心血血增多，肺肺淤血，肺肺活量减减少；夜间呼吸吸中枢敏敏感性降降低。l 右心衰：半坐位位。心包包疾病：前倾坐坐位。3.中毒毒性呼吸吸困难l Kusssmauul bbreaathiing：酸中毒毒l 潮氏呼吸吸（ChheynneSStokkes breeathhingg）：药药物性

40、或或器质性性脑病l 间停呼吸吸（Biiotss brreatthinng）4.神经经精神性性呼吸困困难l 呼吸停顿顿l 抽泣样呼呼吸l 浅速呼吸吸l 叹息样呼呼吸【伴随症症状】1、 弥漫性哮哮鸣音支气管管哮喘、心源性性哮喘2、 骤然发生生、严重重呼吸困困难喉水肿肿、异物物、大面面积肺栓栓塞、自自发性气气胸、AARDSS3、 缓慢渐进进性COPPD4、 一侧胸痛痛大叶性性肺炎、肺栓塞塞、急性性心梗、支气管管肺癌5、 发热肺炎、肺脓肿肿、胸膜膜炎、心心包炎6、 咳嗽脓痰痰肺脓肿肿、化脓脓性肺炎炎、支扩扩并发感感染7、 大量浆液液性泡沫沫样痰急性左左心衰、有机磷磷中毒8、 意识障碍碍脑出血血、尿毒毒

41、症、酮酮症酸中中毒l 发作性呼呼吸困难难伴两肺肺哨笛音音3天 支气气管哮喘喘，急性性左心功功能不全全l 进行性呼呼吸困难难伴左侧侧胸痛、咯血11天 肺栓栓塞l 活动后呼呼吸困难难伴右侧侧短暂胸胸痛1天天 右侧自自发性气气胸l 渐进性呼呼吸困难难伴干咳咳，活动动后加重重6月 弥漫漫性间质质性肺炎炎（纤维维化）第十二节 发绀发绀：血血液中还还原性血血红蛋白白增多（500g/LL），是是皮肤黏黏膜呈现现青紫色色。发绀绀也可因因硫化血血红蛋白白SHbb、高铁铁血红蛋蛋白MeetHbb、碳化化血红蛋蛋白HbbCO升升高所致致。发绀绀可以是是全身性性的，也也可以局局限于外外周部位位，多发发生于皮皮肤较薄薄

42、、色素素较少、毛细血血管丰富富的部位位，如舌舌、口唇唇、鼻尖尖、耳垂垂、颊部部、甲床床等处。【病因与与发生机机制】1、 还原性血血红蛋白白增多（1） 呼吸系统统疾病通气、换气功功能障碍碍，肺氧氧合不足足（2） 心血管疾疾病心力衰衰竭（肺肺内气体体交换障障碍）；发绀型型先心（如如法四等等，心脏脏与大血血管之间间异常通通道，部部分静脉脉血未经经氧合）（3） 周围血流流障碍疾疾病局部静静脉病变变；动脉供供血不足足；休克；冷凝集集素血症症、冷球球蛋白血血症；真性红红细胞增增多症（红红细胞过过多，血血液黏稠稠瘀滞，周周围组织织摄氧过过多）（4） 吸入气中中氧分压压低高海拔拔2、 异常血红红蛋白衍衍化物（1） MetHHb亚硝酸酸盐等中中毒，血血中MeetHbb300g/LL。进食食大量含含有亚硝硝酸盐的