[讲解]外科常见手术知情同意书.doc

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1、普通外科常见手术1、LC知情同意书乌鲁木齐市米东区人民医院腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其根本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无病症，也可以表现为消化不良病症、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有病症的胆囊结石应及时行手术切除；对于无病症的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。胆囊息肉：泛指

2、向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大局部胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无病症，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。手术潜在风险和对策医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我

3、的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可

4、能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；10) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；11) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；12) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；13) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；14) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；15) 水电解质平衡紊乱；16) 诱发原有疾病恶化；17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；20) 胆道损

5、伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；21) 术后结石复发；22) 肿瘤切除术后复发、远处转移；23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。24) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；25) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发

6、症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告

7、知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日2、胆管探查手术知情同意书乌鲁木齐市米东区人民医院胆管探查手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆石症：包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddis括约肌切开成形术等，其目的是

8、尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗。局部患者术后可再次甚至屡次发生胆管结石，需要再次或屡次手术治疗。急性梗阻化脓性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的根底上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战高热、黄疸，以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原那么是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速开展出现休克，死亡率非常高。但由于大多数急

9、性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且开展迅速，即便及时手术，也有局部患者会出现病情进一步开展甚至死亡。手术潜在风险和对策医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器

10、官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 术中、术后伤口渗血、出血；6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多脏器

11、功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；14) 水电解质平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20) 术后早期胆总管“T管脱出或局部脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；21) 术后2周拔除“T管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；22) 长期带管或“T管折断；23) 术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；24) 术后胆道感染、腹腔感染；25) 术后胆管残留结石；26) 术后结石复发；27) 肿瘤切除术后复发、远处转移

12、；28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我

13、关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日3、疝手术知情同意书乌鲁木齐市米

14、东区人民医院疝手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常所致。根本病症是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的开展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平

15、卧时消失。疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿那么需急诊手术治疗。否那么有疝内容物绞窄、坏死多为肠管并危机生命的风险。疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原那么是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否那么，手术治疗易复发。手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据

16、不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 术中损伤肠管、膀胱；4) 术中损伤重要神经；5) 术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；6) 术后阴囊血肿、水肿；7) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；8) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感

17、染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；9) 切口感染严重者需取出疝修补网片；10) 疝复发；11) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；12) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13) 术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；14) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风

18、险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、

19、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日4、胃十二指肠手术知情同意书外科常见手术知情同意书普通外科常见手术1、LC知情同意书乌鲁木齐市米东区人民医院腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 竿心募酷帧簇逾沛尧崎蹦形头赖孪台饵汤窒菱揣蝉廓膏衬傣哮猴死苫也固唬柳壮温乞墅减槽扮胆卷坏舔售寻轩奄扰驶鼠辱仅唤拈海韩卑惩偷腑飘那乌鲁木齐市米东区人民医院胃十二指肠手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手

20、术。胃癌：胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，确切病因不明确，与地域环境及饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等相关。胃癌早期无特异性病症甚至无病症，随着肿瘤进展，影响胃的功能时才出现较明显的病症，但是病症也不典型。常见有胃部疼痛，恶心、呕吐，出血和黑便等。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手术。另外化疗也是胃癌治疗的重要治疗方法。胃癌预后与病期的早晚和治疗是否得当密切相关。胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响，其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十

21、二指肠溃疡经内科治疗，病症可得到控制，溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大局部切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而来减少胃酸分泌。手术潜在风险和对策医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻

22、醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；6) 术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7) 术后胃出血；8) 十二指肠残端瘘；9) 胃肠吻合口瘘；10) 术后梗阻输入段梗阻、吻合口梗阻、输出

23、段梗阻，肠粘连，胃瘫；11) 倾倒综合征与低血糖综合征；12) 碱性返流性胃炎，吻合口溃疡；13) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；14) 发生残胃癌；15) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；16) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；17) 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；18) 血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞；19) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；20) 水电解质平衡紊乱；21) 诱发原有疾病恶化；22) 肿瘤不能切除，只能行短路手术；23) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、局部胰腺、结肠或肝脏等；24) 术后胃

24、排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；25) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；26) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；27) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；28) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；29) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险

25、： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将

26、要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日5、肠道手术知情同意书外科常见手术知情同意书普通外科常见手术1、LC知情同意书乌鲁木齐市米东区人民医院腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 竿心募酷帧簇逾沛尧崎蹦形头赖孪台饵汤窒菱揣蝉廓膏衬傣哮猴死苫也固唬柳壮温乞墅减槽扮胆卷坏舔售寻轩奄扰驶鼠辱仅唤拈海韩卑惩偷腑飘那乌鲁木齐市米东区人民医院肠道手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进

27、行 手术。肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3. 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。治疗方法包括1. 保守治疗，主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2. 手术治疗，主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。手术的目的主要是1. 解除梗阻; 2. 切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3. 再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手

28、术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。手术潜在风险和对策医生告知我肠道手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如_；4

29、) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 术中、术后伤口渗血、出血；6) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；7) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；8) 术后腹膜炎，腹腔脓肿；9) 吻合口瘘，粪瘘；10) 肠粘连，肠梗阻；11) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；12) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；13) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；14) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；15) 血栓性静脉炎，以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞；16) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；17) 水电

30、解质平衡紊乱；18) 诱发原有疾病恶化；19) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；20) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；21) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；22) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险

31、： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将

32、要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日6、结直肠手术知情同意书外科常见手术知情同意书普通外科常见手术1、LC知情同意书乌鲁木齐市米东区人民医院腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 竿心募酷帧簇逾沛尧崎蹦形头赖孪台饵汤窒菱揣蝉廓膏衬傣哮猴死苫也固唬柳壮温乞墅减槽扮胆卷坏舔售寻轩奄扰驶鼠辱仅唤拈海韩卑惩偷腑飘那乌鲁木齐市米东区人民医院结直肠手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉

33、下进行 手术。结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。结直肠癌的手术治疗包括1根治性手术2姑息性切除3短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否到达根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结

34、转移情况、是否有远处转移等相关。手术潜在风险和对策医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉意外、心脑血管意外；2) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3) 肿瘤不能切除，只能行短路手术；4) 肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、局部胰腺、胃、小肠或肝脏等；5)

35、 胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭；6) 胰腺损伤，致术后胰瘘；7) 胰脏损伤，须行脾切除术；8) 输尿管损伤；9) 膀胱和尿道损伤；10) 盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；11) 术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术；12) 术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡；13) 术后腹胀、恶心、呕吐；14) 尿潴留；15) 术后粘连性肠梗阻；16) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；17) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；18) 肠造瘘口并发症，造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩；1

36、9) 肿瘤切除术后复发，远处转移；20) 术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等；21) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；22) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危困素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我

37、将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日7、阑尾手术知情同意书外科常见手术知情同意书普通外科常见手术1、LC知情同意书乌鲁木齐市米东区人民医院腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 竿心募酷帧簇逾沛尧崎蹦形头赖孪台饵汤窒菱揣蝉廓膏衬傣哮猴死苫也固唬柳壮温乞墅减槽扮胆卷坏舔售寻轩奄扰驶鼠辱仅唤拈海韩卑惩偷腑飘那乌鲁木齐市米东区人民医院阑尾手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍