(样本)XXX有限公司辐射安全许可证申请材料（DOC36页）118.docx

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1、受理编号号： 环辐证证申（ ）号受理日期期： 年 月 日日辐射安全全许可证证申 请请 表表申请单位位 XXXX有限限公司（盖盖章） 申请日期期20XXX年XX月X日江苏省环环境保护护厅制填 表表 说说 明明一、本表表适用于于向省、省省辖市环环境保护护行政主主管部门门申请辐辐射安全全许可证证，此表表一式伍伍份，省省级环境境保护行行政主管管部门留留两份备备案，许许可证申申请单位位、市、县县（市）环环境保护护行政主主管部门门各留一一份备案案。二、申请请表封面面右上角角框内内内容由环环境保护护主管部部门填写写。三、申请请单位应应如实填填写，内内容准确确完整。申申请表及及所附材材料均使使用A44规格纸纸

2、打印（宋宋体小44号）或或复印，并并加盖申申请单位位骑缝章章。四、申请请活动的的种类和和范围（一）申申请活动动种类分分为生产产、销售售、使用用。（二）申申请活动动范围分分为类放射射源（医医用）、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置。（三）申申请活动动种类和和范围填填写申请请许可种种类和申申请许可可范围的的组合，如如销售类放射射源和类放射射源，使使用类射线线装置。（四）特特别的，生生产、销销售、使使用非密密封放射射性物质质的，申申请活动动种类和和范围填填写甲级级非密封封放射性性物质工工作场所所、乙级级非密封封放射性性物质工工作场所所或丙级级非密封封放射性性物质工工作场所

3、所。五、“日日等效最最大操作作量”、“最大等等效年用用量”、“工作场场所等级级”按照电电离辐射射防护与与辐射源源安全基基本标准准（GGB1888711-20002）确确定。六、辐射射安全许许可内容容申请应应按环境境影响评评价文件件中的放放射性同同位素与与射线装装置生产产、销售售、使用用设计规规模和内内容进行行填写。七、报省省环保行行政主管管部门审审批的，送送交所在在地省辖辖市或县县（市）环环保行政政主管部部门签署署预审意意见，预预审合格格后报送送省环保保行政主主管部门门审批。报报省辖市市环保行行政主管管部门审审批的，送送交所在在地县（区区）环保保行政主主管部门门签署预预审意见见，预审审合格后后

4、报送省省辖市环环保行政政主管部部门审批批。辐射工作作单位基基本情况况申请单位位名称XXX有有限公司司申请单位位地址XXXXXXXXXX邮 编XXXXXXX工作场所所名称X射线探探伤室地址车间内北北侧负责人XXXXXXXXX名称地址负责人名称地址负责人法定代表表人XXX身份证号号码XXXXXXXXXXXXXXXXX辐射安全全与环境境保护管理理机构厂部办公公室负责人XXXXXXXXXX联 系 人XXX联系电话话XXXXXXXXXXXXXXXXX申请活动动的种类类和范围使用类类X射线线装置所附材料料：（请请在所提提供材料料前的内打“”）1.企业法法人营业业执照或或事业单单位法人人证正、副副本复印印件

5、及法法定代表表人身份份证复印印件；2.经审批批的环境境影响评评价文件件3.已有或或拟有放放射源和和射线装装置明细细表；4.满足江江苏省辐辐射安全全许可证证办理工工作程序序第四四条许可可证申领领条件相相应规定定的证明明材料；5.环境保保护主管管部门要要求提供供的其他他资料：所附申报报材料应应按以上上顺序排排列，使使用明显显的标志志区分，并并装订成成册。法定代表表人声明明：本申申请表所所提供的的全部资资料均为为真实信信息。本本人已熟熟悉放放射性同同位素与与射线装装置安全全和防护护条例（国国务院令令第4449号）的的要求，愿愿依法对对本申请请表的申申请事项项的安全全和防护护工作负负责，并并依法对对其

6、造成成的放射射性危害害承担责责任。 法定定代表人人签字： 日期：10辐射安全全许可内内容申请请（一）放放射源（本表按按规划设设计规模模量填写写）规划装置置名 称规划生产产、销售售、使用用的放射射性核素素名称规划生产产、销售售、使用用的放射射性核素素类别规划设计计的放射性总总活度（贝可）活动种类类工作场所所名称无辐射安全全许可内内容申请请（二）非非密封放放射性物物质（本表按按规划设设计规模模量填写写）工作场所所名称工作场所所等 级规划设计计的放射性核核素名称称规划设计计的日等效最最大操作作量（贝可）规划设计计的最大等效效年用量量（贝可）活动种类类无辐射安全全许可内内容申请请（三）射射线装置置（本

7、表按按规划设设计规模模量填写写）规划装置置名 称规划生产产、销售售、使用的射射线装置置类别规划生产产、销售售、使用的射射线装置置数量活动种类类工作场所所名称30055周向探探伤机类1台使用探伤室内内25055定向探探伤机类1台使用探伤室内内辐射安全全与环境境保护管管理机构构及专/兼兼职管理理人员表表机构名称称XXX有有限公司司电 话XXXXXXXXX管理人员员姓 名名性别职务或职职称工作部门门专/兼职职负责人XXX男总经理行政专职负责人XXX女安全防护护生产办专职成 员员XXX男无损检测测责任人人质检专职成 员员XXX男无损检测测质检专职成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员

8、成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员成 员员监测设备备、报警警仪器和和辐射防防护用品品登记表表仪器名称称型 号购置日期期仪器状态态备注报警仪FY-型20100良好报警仪FY-型20100良好巡测仪JB40000型型20100良好辐射防护护用品（含个个人剂量量监测） XX射线工工作人员员巳配备备了个人人剂量器器。辐射工作作人员登登记表姓 名名性别年龄工作岗位位毕 业 学 校校学历及专专业辐射安全全与防护培训训时间备 注注XXX女24辐射管理理XXX学学院大专20XXX年X月XXX男46无损检测测责任人人XX学校校中专20XXX年X月XXX男24无损检测测XX中学学高中

9、20XXX年X月县（区）环环保部门门预审意意见：经办人： 公公章： 年年 月 日省辖市环环保部门门审批意意见：经办人： 公章： 年 月 日日注：此页页供省辖辖市环保保部门负负责辐射射安全许许可证发发放审批批用。市或县（市市）环保保部门预预审意见见：经办人： 公章： 年 月 日日省级环保保部门审审批意见见：经办人： 公章： 年 月 日日注：此页页供省级级环保部部门负责责辐射安安全许可可证发放放审批用用。27台 帐 明 细细 登记记（一）放放射源 （公章章） 序号核素名称称出厂日期期出厂活度度（贝可）标号编 码码来源去向工作场所所登记人无台 帐 明 细细 登 记（二）非非密封放放射性物物质（公章）

10、 序号核素名称称出厂活度度/批次（贝可）日等效最最大操作作量（贝可）用途来源去向工作场所所登记人无台 帐 明 细细 登记记（三）射射线装置置（公章） 序号装置名称称规格型号号射线种类类主要技术术指标类别用途来源去向工作场所所登记人1周向探伤伤机30055型X射线管电压.管电流流无损检测丹东新科科电气有有限司探伤室内内XXX2定向探伤伤机25055型X射线管电压.管电流流无损检测丹东新科科电气有有限司探伤室内内XXX此二页营营业执照照法人身身份证扫扫描下几页环环境影响响报告扫扫描件辐射安全全与环境境保护机机构及人人员XXX有有限公司司制定了了较完善善的辐射射安全与与环境保保护管理理机构，明明确了

11、单单位总经经理XXXX为本本单位的的辐射安安全工作作的责任任人，设设置了专专职机构构安全生生产领导导小组，负负责探伤伤室放射射性的安安全和保保护，探探伤室配配备专职职管理人人员，形形成了较较为合理理的辐射射安全。环境保护护管理体体系：具具体如下下图企业法人辐射安全管理探伤室探伤室接触人员辐射管理理委员管理人员员姓名性别职务部门专/兼职职总负责人人XXX男法人公司办兼职负责人XXX男辐射管理理公司办专职组员XXX男无损检测测责任人人质检专职组员XXX男无损检测测质检专职XXX有有限公司司 20010年年九月管理机构构和相关关制度的的建立XXX有有限公司司根据放放射同位位素与射射线装置置安全许许可

12、管理理办法和和放射射性同位位素与射射线装置置安全和和防护条条例的的规定，在在申请辐辐射安全全许可证证前，从从事辐射射管理及及防护的的管理人人员和操操作人员员均需参参加江苏苏省环保保厅定点点的苏州州大学放放射医学学研究培培训中心心组织的的放射性性工作人人员培训训，经考考试合格格后上岗岗。严格按照照国家关关于个人人剂量监监测和健健康管理理的规定定，对直直接从事事辐射管管理和操操作的工工作人员员进行个个人剂量量监测和和职业健健康检查查，建立立个人剂剂量档案案和职业业健康监监护档案案。配备与辐辐射类型型和辐射射水平相相应的防防护用品品和监测测仪器，包包括个人人剂量测测量报警警、巡测测仪器等等设备。建立

13、和健健全操作作规程、岗岗位职责责、辐射射防护制制度，安安全保卫卫制度、设设备维修修制度、人人员培训训制度、台台帐管理理和监测测方案等等，建立立事故急急响应机机构，具具体规章章制度附附属。XXX有有限公司司 200XX年XX月安全措施施XXX有有限公司司为防止止X射线线探伤机机使用场场所误操操作，防防止工作作人员和和公众受受到意外外照射，采采取了相相应的防防治措施施，具体体如下：1、合理理布局XXX有有限公司司X射线线探伤室室位于公公司容器器车间北北侧，其其四周为为厂区、道道路，选选择合适适，探伤伤室内部部暗光室室、操作作室和评评片室布布局较合合理，方方便工作作。2、探伤伤房屏蔽蔽探伤房主主要通

14、过过屏蔽墙墙，屋顶顶，铅门门进行辐辐射防护护，其设设计、施施工和建建设均请请有资质质的单位位进行，探探伤房的的屏蔽措措施满足足职业人人员和公公众的个个人剂量量限值要要求。3、防护护门措施施防护门含含有相应应的铅板板，设迷迷道和员员工进出出小门。防防护门采采用连锁锁装置，门门低于地地面，XXXcmm，门与与两边墙墙重叠不不小于XXXcmm，门与与墙的缝缝隙不大大于1ccm，满满足防护护门的要要求。4、安全全连锁装装置探伤室设设置门机机安全连连锁装置置，安装装信号指指示器。防防护门连连锁装置置，信号号灯与控控制室连连锁，当当操作时时，防护护门外红红色灯亮亮，表示示探伤工工作中，禁禁止人员员进入，探

15、探伤停止止时，红红色指示示灯灭，表表示探伤伤结束，人人员才能能进入，并并设置固固定式剂剂量报警警仪和紧紧急停机机按钮，防防止发生生意外事事故，探探伤设备备和探伤伤房外贴贴电离辐辐射标记记和警示示标记。5、设置置相应的的管理制制度针对探伤伤房的特特点，XXXX有有限公司司设置了了相应的的安全，管管理制度度主要为为：操作作规程，岗岗位职责责，辐射射和安全全制度，设设备检修修维护制制度，职职业健康康监护档档案管理理制度，人人员培训训制度，应应急制度度，检测测制度等等。XXX有有限公司司 200XX年X XX 月相应制度度的建立立 针对XX射线探探伤机的的特殊性性，XXXX有限限公司制制定了相相应的操

16、操作规程程，岗位位职责，辐辐射防护护和安全全保卫制制度、设设备维修修维护维维护，辐辐射事故故和应急急措施，职职业健康康监护档档案，管管理制度度，从业业人员培培训和监监测方案案，具体体如下：操作规程程1、开启启X射线线机前，先先检查门门机连锁锁装置是是否完好好。2、必须须在大小小防护门门关闭后后才能进进行曝光光透照。3、曝光光过程中中不得开开启防护护门4、工作作过程中中探伤室室每小时时保证通通风换气气34次。6、每班班工作前前后，在在操作工工作室，人人员经常常走动的的地方进进行监测测，发现现问题及及时处理理汇报，确确保正常常运行。7、X射射线探伤伤机需要要更换和和安装时时，请专专业人员员操作，不

17、不准自行行操作。8、探伤伤人员现现场工作作时必须须穿戴防防护用具具。XXX有有限公司司 200XX年XX月辐射工作作人员岗岗位职责责一、对全全公司的的辐射防防护器材材、辐射防防护、个人安安全防护护、监测进进行统一一管理。二、组织织、监督辐辐射工作作人员学学习辐射射防护知知识，贯贯彻执行行辐射防防护法规规和规章章制度。三、对辐辐射工作作场所的的辐射安安全防护护监测应应符合国国家辐射射防护监监测要求求，辐射射作业场场所应有有醒目的的警示标标志、报警装装置。四、经常常及时向向公司领领导汇报报工作。五、督促促检查辐辐射工作作人员个个人剂量量计的佩佩带。个个人剂量量计的测测读一般般为900天。六、检查查

18、X射线线机的保保管、领领用制度度。七、作好好辐射工工作人员员一年一一次健康康检查工工作。若若发现因因射线源源损害而而引起身身体的异异常现象象应暂时时脱离工工作岗位位并及时时调查原原因。XXX有有限公司司 200XX年XX月辐射防护护制度和和保卫制制度1、 射射线探伤伤工，应应经有关关管理部部门经过过学习、培培训、考考试合格格的无损损检测人人员担任任。2、射线线检验人人员应熟熟悉射线线对人体体的危害害，在工工作时应应避免其其接触照照射。3、射线线工作时时，探伤伤人员应应将探伤伤室门关关好，检检查联锁锁装置有有效并确确认探伤伤室内无无人时再再进行操操作。4、从事事射线工工作人员员，公司司每一年年给

19、予一一次身体体检查，以以确保从从事射线线工作人人员的身身体健康康。5、探伤伤室铅门门的防护护性能应应与同侧侧墙的防防护性能能相同，并并安装门门机联锁锁安全装装置和照照射信号号指示器器及警告告标志。6、辐射射工作人人员进行行透照工工作时必必须佩带带好个人人剂量计计和个人人剂量报报警仪。7、辐射射防护器器材定期期进行安安全检查查和性能能检测。发发现不符符合要求求或者存存有隐患患的及时时维修或或更换。XXX有有限公司司 200XX年XX月设备检修修维护制制度一、探伤伤室铅门门的防护护性能应应与同侧侧墙的防防护性能能相同，并并安装有有门机联联锁安全全装置和和照射信信号指示示器及警警告标志志。二、辐射射

20、防护器器材定期期进行安安全检查查和性能能检测。发发现不符符合要求求或者存有有隐患的的及时维维修或更更换。三、射线线装置的的使用、维维护和修修理X射线机机是比较较贵重的的设备，正正确使用用和及时时维护可可以延长长其使用用寿命。1、X射射线的操操作程序序应按设设备说明明书的要要求进行行。2、X射射线使用用注意的的事项：（1）认认真训机机。（22）可靠靠接地。（33）检查查电源波波动值。（44）提前前预热。（55）全过过程冷却却。（66）工作作与休息息时间做做到按11：1，确确保机器器充分冷冷却。3、X射射线机的的维护和和保养：为了减减少X射射线机的的使用故故障，应应做经常常性维护护和保养养工作。4

21、、射射线探伤伤装置的的控制器器射线线管的连连接电缆缆不得短短于255米。5、射射线探伤伤装置，每每年定期期进行校校检和维维护。6、射射线探伤伤设备的的使用必必须按程程序操作作，设备备专人保保管，存存放于源源库中。使使用前进进行检查查和监测测。四、门机机联锁装装置定期期进行检检查，确确保门机机联锁有有效。XXX有有限公司司 200XX年XX月辐射事故故应急制制度为了确保保发生辐辐射事故故时，能能够迅速速、准确确、高效效地做出出响应，保保障辐射射环境安安全，控控制或减减缓辐射射事故可可能造成成的后果果，保护护公众生生命健康康，财产产和环境境安全，特特制定本本办法。一、全体体人员必必须充分分重视并并

22、贯彻执执行“安全第第一”、“预防为为主”的指导导思想。二、有关关人员必必须做到到岗前培培训、职职业体检检、持证证上岗，剂剂量监督督；严格格执行各各项操作作维修规规定；未未经辐射射防护组组书面批批准，任任何人无无权擅自自更改操操作和维维修程序序，以杜杜绝人为为因素而而导致放放射事故故的发生生。三、当XX光机不不能正常常工作时时，上报报主管领领导组织织相关专专业单位位修理。四、发生生事故后后，立即即向辐射射防护组组及主管管领导报报告。五、辐射射防护组组向环境境保护行行政部门门报告，并并协助有有关部门门调查事事故原因因，事故故后果，按按“放射事事故管理理规定”判定事事故的性性质和等等级，填填写事故故

23、报告表表。六、发生生人身体体受超剂剂量照射射事故时时，发生生人身体体受超剂剂量照射射事故时时，当事事人应立立即通知知同工作作场所的的工作人人员离开开现场，切切断高压压，并报报告防护护负责人人及单位位领导，同同时应向向当地环环保部门门报告，如如果涉及及超剂量量受照，则则应向卫卫生部门门报告，同同时报告告公安部部门。七、迅速速安排受受超剂量量照射人人员接受受由卫生生部门指指定的医医疗机构构救治。八、根据据具体情情况迅速速制定事事故处理理方案及及采取应应急安全全处理措措施九、发生生辐射事事故必须须尽快向向环保部部门报告告，填写写辐射射事故报报告。十、凡发发生放射射事故，辐辐射防护护组织在在提出调调查

24、报告告的同时时提出处处理意见见，报公公司领导导批准，按按事故的的性质及及等级，对对当事人人采取批批评、警警告、扣扣除奖金金等处罚罚措施。事事故后果果特别严严重时，应应追究当当事人刑刑事责任任。十一、应应急联络络：本单位辐辐射事故故应急领领导小组组： XXXXXXXXXXXXXXX环保部门门： XXXXXXX卫生部门门： 1220公安局： 1110十二、报报告程序序所有辐射射事故发发生后必必须立即即报告环环保及其其他相关关政府部部门。XXX有有限公司司 200XX年XX月射线装置置使用登登记及台台账管理理制度为了严格格执行中中华人民民共和国国放射性性污染防防治法及及放射射性同位位素与射射线装置置

25、安全和和防护条条例，做做好安全全防范工工作，现现特制订订如下射射线装置置使用登登记及台台账管理理制度：1、射线线装置使使用登记记及台账账由探伤伤室负责责制定并并及时更更新。2、射线线装置台台账内容容包括装装置名称称、规格格型号、主主要技术术指标、来源、去去向等；射线装装置使用用登记内内容包括括使用人人、使用用日期、使使用前后后仪器状状态等。3、射线线装置使使用登记记及台账账由探伤伤室管理理员及辐辐射安全全负责人人定期或不定定期进行行核对，确确保正确确无误。4、射线线装置使使用登记记及台账账由专职职人员妥妥善保管管。XXX有有限公司司 200XX年XX月射线装置置安全操操作规程程一、探伤伤室外及

26、及防护门门上粘贴贴电离辐辐射警示示标志。二、探伤伤室内加加强通风风。三、射线线装置使使用前，应应熟悉机机器的性性能特点点、操作作方法、严严格按照照使用说说明书要要求操作作。四、透照照工作时时，操作作人员穿穿戴好防防护用品品，探伤伤工作人人员操作作时必须须佩带个个人剂量量计。五、接通通电源前前，应首首先检查查电源电电压是否否与X光光机的电电源相符符，各电电缆接头头及接地地状态是是否良好好。安全全联锁装装置是否否有效可可靠。六、通电电后，应应检查冷冷却系统统是否运运转正常常。七、按照照使用说说明书进进行训练练合格的的，方可可进行透透照。八、升高高电压前前应预热热灯丝至至少2分分钟，按按下高压压按钮

27、。XX光机工工时，人人员应立立即离开开工作场场区，到到安全地地点等待待探伤完完毕。九、透照照完毕，切切断电源源前应让让冷却泵泵继续运运行3分分钟（油油冷X光光机）或或让冷却却风扇继继续运行行10分分钟（气气冷X光光机）。十、每次次使用结结束，应应及时进进行外表表清洁，擦擦去表面面灰尘、油油污，理理顺电缆缆线，放放置在干干燥的地地方。十一、作作业结束束后，应应关闭电电源总控控制，防防止人员员误操作作。XXX有有限公司司 200XX年XX月辐射工作作人员培培训制度度从事放射射工作的的人员必必须根据据中华华人民共共和国放放射性污污染防治治法、放放射性同同位素与与射线装装置安全全和防护护条例（国国务院

28、第第4499号令）等等法律法法规，辐辐射单位位放射性性工作人人员和管管理人员员均应参参加安全全和防护护知识培培训，经经考试合合格后上上岗。并并每二年进行行一次复复训。公公司内部部每年要要进行一一次内部部培训。培训内容容：国家家相关法法律、法法规、辐辐射防护护和应急急知识。培训对象象：管理理人员和和操作人人员。培训方式式：外部部与内部部相结合合。XXX有有限公司司 200XX年XX月监 测 方 案案一、遵守守辐射防防护法规规、制度度，佩带带好个人人剂量计计，接受受个人剂剂量监督督。二、辐射射工作人人员必须须进行个个人剂量量监测，委委托有资资质的单单位进行行，每年年不少于于四次，做做好年度度个人累累积剂量量的汇总总、存档档工作。三、辐射射工作人人员根据据国家职职业病防防治要求求定期进进行健康康检查。每每年一次次。四、辐射射工作人人员对定定期或不不定期使使用辐射射监测仪仪器对辐辐射工作作场所及及周围环环境进行行监测，以以便及时时发现和和解决问问题。五、每年年至少委委托有相相关资质质的单位位对辐射射工作场场所及周周围环境境进行现现场监测测一次。XXX有有限公司司 200XX年XX月此页辐射射安全学学习防护护证扫描描件此页为个个人监测测委托协协议书此页危险险废物处处理合同同