建筑施工企业安全生产许可证申请表(doc9)17350.docx

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1、附件二： 申请编号号： 受理理编号：申请时间间： 受理理时间：建筑施工工企业安安全生产产许可证证申请表表企业名称称：填报日期期： 年月日申请类别别：首次次申请 延期期申请 中华人民民共和国国建设部部制填 表表 说说 明明一、本表表用于建建筑施工工企业首首次申请请或者申申请延期期安全生生产许可可证。二、本表表应使用用黑色钢钢笔或签签字笔填填写，或或使用计计算机打打印，字字迹要工工整，不不得涂改改。三、申请请编号、申申请时间间、受理理编号、受受理时间间由发证证机关填填写，本本表第一一至第五五部分由由企业填填写。表表中“证书有有效期”一栏，请请填写证证书有效效期的截截止时间间。企业业应如实实逐项填填

2、写，不不得有空空项。如如遇没有有的项目目请填写写“无”。 四、本表表一律用用中文填填写，数数字均使使用阿拉拉伯数字字。五、本表表在填写写时如需需加页，一一律使用用A4型型纸。六、本表表所需附附件材料料请按第第七项所所列目录录顺序用用A4型型纸单独独装订成成册；企企业在申申请时，需需要交验验附件材材料中涉涉及的所所有证件件、凭证证原件。七、本表表可在建建设部网网站（wwww.cinn.goov.ccn）或或建筑安安全生产产监督管管理信息息系统(t)下载载后用AA4型纸纸打印。企业法定定代表人人声明本人 （法法定代表表人） （身身份证号号码）郑郑重声明明，本企企业填报报的建建筑施工工企业安安全生产

3、产许可证证申请表表及附附件材料料的全部部内容是是真实的的，无任任何隐瞒瞒和欺骗骗行为。本本企业此此次申请请建筑施施工企业业安全生生产许可可证，如如有隐瞒瞒情况和和提供虚虚假材料料以及其其他违法法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人人代表：(签名) （企企业公章章）年 月 日一、企业业基本情情况企业名称称注册地址址（邮编编）营业执照照注册号号经济类型型设立时间间联系电话话传真电话话电子邮箱箱职工年平平均人数数资质类别别及等级级（已办理理资质的的填写）主项资质质增项资质质资质证书书编号二、企业业主要负负责人简简况法定代表表人姓名性别最高学历历职务

4、职称专 业固定电话话移动电话话安全生产产考核合格发证证单位发证时间间证书编号号证书有效效期经 理理姓名性别最高学历历职务职称专 业固定电话话移动电话话安全生产产考核合格发证证单位发证时间间证书编号号证书有效效期分管安全全生产副副经理姓名性别最高学历历职务职称专 业固定电话话移动电话话安全生产产考核合格发证证单位发证时间间证书编号号证书有效效期三、项目目负责人人简况序号姓名级别专业安全生产产考核合合格情况况发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期四、专职职安全生生产管理理人员简简况安全管理理机构负负责人姓名性别最高学历历职务职称专 业固定电话话移动电话话安全生产产考核合格发证证单位发证时间间证

5、书编号号证书有效效期专职安全全生产管管理人员员序号姓名专业安全生产产考核合合格情况况发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期注：本表表应包含含企业安安全生产产管理机机构人员员和施工工现场专专职安全全管理人人员。五、特种种作业人人员简况况序号姓名工种特种作业业操作资资格证书书发证单位位发证时间间证书编号号证书有效效期六、安全全生产许许可证审审批情况况各省辖市市建设行行政主管管部门（或或有关专专业厅局局）审核核意见 负责人人签字： （公公章） 年 月 日日安全生产产许可证证颁发管管理机关关审批意意见负责人签签字： （公公章） 年年 月 日安全生产产许可证证正本、副副本载明明的内容容单位名称称单位

6、地址址经济类型型主要负责责人发证日期期证书编号号证书有效效期年 月 日至 年 月月 日许可范围围建筑施工工七、附件件材料目目录（一）各各级安全全生产责责任制和和安全生生产规章章制度目目录及文文件，操操作规程程目录；（二）保保证安全全生产投投入的证证明文件件；（三）设设置安全全生产管管理机构构和配备备专职安安全生产产管理人人员的文文件；（四）主主要负责责人、项项目负责责人、专专职安全全生产管管理人员员安全生生产考核核合格名名单及证证书（复复印件）；（五）本本企业特特种作业业人员名名单及操操作资格格证书（复印件）；（六）本本企业管管理人员员和作业业人员年年度安全全培训教教育材料料；（七）从从业人员员参加工工伤保险险以及施施工现场场从事危危险作业业人员参参加意外外伤害保保险有关关证明；（八）施施工起重重机械设设备检测测合格证证明；（九）职职业危害害防治措措施；（十）危危险性较较大分部部分项工工程及施施工现场场易发生生重大事事故的部部位、环环节的预预防监控控措施和和应急预预案；（十一）生生产安全全事故应应急救援援预案。