化妆品生产企业卫生许可证申请表15591.docx

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1、百度文库库专用化妆品生生产企业业卫生许许可证申 请请 表表企业名称称企业地址址企业法定定代表人人姓名主管部门门填表日期期中华人民民共和国国卫生部部制填 表 说 明明1、申请请表应用用钢笔填填写，字字迹清晰晰整齐，语语言简明明，内容容准确。2、具体体要求如如下： （11）企业业名称：填写企企业全称称。 （22）主管管部门：指企业业直接主主管部门门。 （33）企业业性质：全民、集集体、私私营、中中外合资资、中外外合作、外外资等（4）职职工人数数：专门门从事化化妆品生生产企业业，指全全体职工工总数；非专门门 从事化化妆品生生产的企企业，指指企业中中从事化化妆品工工作的 职工人人数，其其中各级级技术人

2、人员也是是指与化化妆生产产有关 人员。 （55）检 验 员员：指从从事微生生物和卫卫生化学学检验人人员，附附人员名名单、学学 历历、接受受卫生检检验专业业训练或或培训情情况。 （66）主要要设备和和设施：指生产产设备、设设施、卫卫生检验验仪器设设备。 （77）产品品种类： 发用类类：包括括洗发、护护发、养养发、固固发、美美发类化化妆品。 护肤类类：包括括膏霜、乳乳液、化化妆用油油类等护护肤类化化妆品。 美美容修饰饰类：包包括胭脂脂、香粉粉类、唇唇膏类、洁洁肤类化化妆品、指指甲 用妆品品类、眼眼部用化化妆品类类。 香水类类：包括括香水类类、化妆妆水类等等液体状状化妆品品。3、申请请表一式式三份，

3、二二份分别别由省有有和地市市级化妆妆品卫生生监督检检验机构构 存存档，一一份报卫卫生部化化妆品卫卫生监督督检验机机构备案案。4、申请请表所列列项目如如资料过过多，可可以另加加页，盖盖公章后后生效。5、本申申请表复复印件（影影印件）无无效。企业名称称企业地址址法定代表表人 姓 名主管部门门企业性质质建厂日期期电 话邮政编码码职工总数数：建筑面积积：其中：高高级工程程师 工工 程程 师师 助助理工程程师 技技 术术 员员 检检 验验 员员其中：车车间面积积 净净化面积积附：企业业平面布布置和工工艺流程程简图主要设备备和设施施主要卫生生措施产品种类类： 种种其中：发发 用用 类类 种 护护 肤肤 类

4、类 种 美美容修饰饰类 种种 香香 水水 类类 种原化妆品品生产企企业卫生生许可证证编号： （申申请企业业盖章） （申请请企业法法定代表表人签名名）年 月月 日日 年 月 日省、自治治区、直直辖市企企业主管管部门意意见（单位盖盖章）年 月月 日日以下由卫卫生监督督部门填填写地市卫生生行政部部门意见见：省、自治治区、直直辖市卫卫生监督督机构审审查意见见：（附卫生生监督审审查报告告）（单位盖盖章） 年 月 日日省、自治治区、直直辖市卫卫生行政政部门批批准意见见：（单位盖盖章） 年 月 日日化妆品生生产企业业卫生许许可证编编号：（ ）卫卫妆准字字 XK 号号发证日期期领证日期期领证人有 效 期 年

5、月 日日至 年 月 日日省、自治治区、直直辖市卫卫生行政政部门复复核意见见：（附复核核审查报报告）（单位盖盖章） 年 月月 日备 注浙江省化化妆品生生产企业业卫生许许可证申申请资料料申请项目目：新证证、复核核、换证证、增加加类别、迁迁址、变变更申请企业业名称申请企业业地址法定代表表人联系人 电电话邮政编码码 传真申请日期期：（申请企企业盖章章）资 料 目 录录1、化化妆品生生产企业业卫生许许可证申申请表（复复核表、变变更情况况申请表表） 2、企企业申请请报告 3、原原化妆品品生产企企业卫生生许可证证复印件件（除新新证，变变更需原原件） 4、生生产企业业平面示示意图 5、生生产车间间布局平平面示

6、意意图 6、工工艺流程程图 7、生生产各类类化妆品品的主要要原料或或配方一一览表 8、主主要生产产设备名名称、型型号、生生产厂家家一览表表和检验验设备清清单 9、卫卫生制度度 100、企业业质量管管理或检检验制度度 111、生产产企业微微生物检检验人员员考试合合格证复复印件 122、企业业从业人人员卫生生知识培培训和健健康体检检情况一一览表 133、法定定检验机机构出具具的有关关检验报报告 144、其他他（ ）企业申报报资料要要求：1、申请请项目包包括新证证、复核核、换证证、增加加类别、迁迁址、变变更等，请请在相应应项目中中打“”2、提供供的有关关申请资资料，在在相应“”内打打“”。3、除第第

7、1栏资资料外，其其余资料料用A44纸，并并按栏目目顺序，附附在目录录页后，用用透明塑塑料夹装装订，一一式三份份，盖上上骑缝章章（尚无无公章，请请在“其他”栏目中中附资料料说明）。4、检验验设备包包括干燥燥箱、培培养箱、高高压灭菌菌器、冰冰箱、显显微镜、天天平、酒酒精灯、玻玻璃器血血、电炉炉。5、“其其他”栏目内内容包括括卫生行行政部门门要求提提供或企企业为进进一步说说明情况况而提供供的其他他资料，请请在“（ ）”内注明明。中华人民民共和国国护士再次次注册申申请表卫生部医医政司监监制填表说明明 护士再再次注册册申请表表，适用用于连续续注册。请请将与上上一注册册年度有有变更的的项目用用钢笔如如实填

8、写写。除个个别项目目填入代代码（用用标识）及及汉字外外，其余余请在符符合的选选择项目目（a、b）上用用“”标标识或在在格内填填入选项项字母。不不符合的的项目可可以不选选择，未未列入的的项目请请在“其它-”栏内填填写。 表格中中有关：单位识识别代码码、行政政区划代代码、单单位隶属属关系代代码、行行业及单单位分类类代码、地地区级别别代码、所所有制分分类代码码及高中中等医药药院校名名称代码码，凡附附表中未未列出的的，申请请人可向向本单位位主管部部门或各各区县卫卫生局卫卫生统计计信息放放这科室室查询。如如申请人人不能填填写可由由单位负负责人或或注册机机关填写写。 现逐项项说明如如下：1、“申申请人简简

9、况”部分：执业证证书编号号即申请请人执业业证书的的编号。2、“护护理专业业最高兴兴历教育育”部分： 护理学学专业学学历指获获得高等等医学院院校及普普通中等等卫生（护护士）学学校（含含成人高高、中等等）护理理专业毕毕业文凭凭。职工工大学如如职工医医学院、职职工医科科大学、卫卫生管理理干部学学院等。3、“本本注册年年度内护护理教育育累计学学分”部分： 护理教教育累计计学分按按卫生部部继续医医学教育育委员会会学会授授予办法法的规定定，在本本注册年年度内所所获得的的累计分分数。4、“护护理管理理干部岗岗位培训训”部分： 指护士士长以上上的护理理管理人人员，按按卫生部部有关规规定参加加的护理理管理岗岗位

10、培训训。5、“外外语程度度”项目中中：精通通是指对对该种语语言有很很强的阅阅读、听听力、会会话、写写作的能能力（写写作包括括该种语语言文字字与本人人主要使使用语言言文字之之间的互互译及用用该种语语言起草草文稿等等）。熟熟练是指指可以熟熟练地阅阅读和笔笔译该种种语言文文字资料料等，对对该种语语言有较较好的听听力和会会话的能能力，并并能用该该种语言言文字起起草一些些简单的的文稿等等。良好好是指有有一般的的阅读和和笔译该该种语言言文字资资料的能能力，并并能用该该种语言言进行一一般性简简单会话话。一般般是指能能借助词词典阅读读和笔译译该种语语言文字字资料等等。 获国家家教委组组织的大大学外语语考试级级

11、别是国国家教委委对非外外语专业业大学生生公共外外语基础础阶段标标准化考考试。6、“工工作单位位及工作作评情”部分： 工作科科室是指指在医疗疗机构工工作的护护士按当当前所在在工作科科室依照照附表66中列入入的项目目填写，未未列入的的项目在在其它栏栏内填写写，在中中西医结结合病房房或门诊诊工作，按按“病房”或“门诊”代码填填写。护护龄的计计算方法法按卫生生部（885）卫卫医字第第34号号关于于表彰长长期从事事护士工工作人员员的通知知中第第二项计计划。返返聘是指指离退休休护士被被聘回到到护理岗岗位。“工作类类别”项目：临床护护理指在在医疗卫卫生机构构中从事事护理工工作的人人员。护护理行政政管理指指在

12、医院院护理部部及各级级卫生行行政部门门从事护护理管理理人员。护护理教育育指专职职从事护护理教育育人员。护护理研究究指专职职从事护护理研究究人员。预预防保健健指在医医疗卫生生机构中中，从事事预防保保健人员员。其他他指非上上述人员员医疗卫卫生机构构中，在在编不在在岗的人人员。7、“申申请人工工作单位位意见”部分： 在岗包包括：（11）在医医疗卫生生机构中中从事护护理工作作。（22）在医医学院、校校从事护护理专业业教育。（33）在卫卫生行政政部门从从事护理理行政管管理。（44）在护护理学术术团体、护护理中心心从事护护理学术术交流及及研究工工作的护护士。不不在岗指指在上述述机构和和部门以以及其他他机构

13、和和部门中中从事非非护理工工作的护护士。 为二年年后准确确填写“护士再再次注册册申请表表”，请将将本次注注册申请请表中易易变更的的项目留留底保存存。中华人民民共和国国护士再次次注册申申请表填表前请请认真阅阅读首页页的填表表说明（带带*项均均有说明明）。填填表日期期年月日一、申请请人简况况姓名姓别身份证号号*执业证证书编号号(年号)卫护证(省市简简称)()字第()号号以下情况况是否有有变更： a. 无 b. 有有 （如如有请继继续填写写下列项项目）1、政治治面貌：a. 中中共党员员 b. 共共青团员员 c. 群群众 d. 民主主党派(见附表表1、)2、婚烟烟状况：a.未婚婚 b.已婚 c. 丧丧

14、偶 dd. 离离婚 ee. 其其他3、健康康状况：a. 健健康或良良好b.一般或或较弱cc. 有有慢性病病(见附表表2)二、*护护理专业业最高学学历教育育以下情况况是否有有变更：a. 无无 b. 有有 （如有有请继续续填写下下列项目目）毕业院校校 毕业时时间 年 日院校代码码4、形式式：a. 普通通（职工工）中等等卫（护护）校 bb. 普普通高等等院校c. *职工大大学 d. 普普通高等等医学院院校院夜夜大学e. 高高等教育育自学考考试 ff. 其其他5、学历历：a.中专 b.大学学专科 c. 大学学本科 dd. 硕硕士生 ee. 博博士生6、学制制：a.小于33年 b. 3年年 c. 4年

15、d. 5年 e. 大于于5年7、学位位：a.学士 b.硕士士 c. 博博士 dd. 无无学位 ee. 博士士生三、*本本注册年年度内护护理教育育累计学学分：四、*护护理管理理干部岗岗位培训训本注册年年度内是是否参加加培训：a. 未未参加 bb. 参参加 （如如参加请请继续填填写下列列项目）8、培训训单位： aa. 医医学院校校 b. 其其他9、培训训时间： aa. 一一个月 b. 三个个月10、培培训级别别： a. 护护理部主主任/总总护士长长 bb. 护护士长五、外语语程度（从从11-13中中选择符符合本人人情况的的条目,将对应应的字母母填入下下表空格格内）以下情况况是否有有变更： a. 无

16、无 b. 有 （如如有请继继续填写写下列项项目）语 种种程度(听听说读写写)获大学外外语考试试级别11、语语种 a. 英英语 b. 日日语 c. 俄俄语 d. 法语语e. 德德语 f. 其他12、*程度(听说读读写能力力)a. 精精通 bb. 熟熟练 cc. 良良好 dd. 一一般 e. 其他他13、*获国家家内承认认的外语语考试成成级别：a. 22级 b. 3级 c. 4级级 dd. 55级 ee. 66级14、国国际国内内承认的的外语考考试成绩绩：考试名称称TOEFFLGRE*EPTT*LPTT分 数六、境外外学习情情况：(从155-199中选择择符合本本人情况况的条目目，将对对应的字字母

17、填入入下表空空格内)本注册年年度内是是否到境境外学习习： aa. 无无 bb. 有有 （如如有请继继续填写写下列项项目）所去国家家/地区区学习内容容学习目的的派出形式式学习时间间学习结果果15、学学习内容容： aa. 护护理管理理 bb. 护护理教育育 c. 专科科护理 d. 其其他16、学学习目的的： aa. 留留学 b. 进修修(研修) cc. 出出访 d. 考考察 e.其他17、派派出形式式： aa. 公公派 b. 自费费公派 c. 自费 d. 其他他18、学学习时间间： aa. 小于于3月 b. 3月月 c. 半年 d. 1年年 e. 2年 ff. 3年gg. 大大于3年年19、学学习

18、结果果： aa. 毕毕业b. 结业业 cc. 获获学位 dd. 其其他七、工作作单位及及工作详详情以下情况况是否有有变更： a. 无 bb. 有 （如如有请继继续填写写下列项项目）工作单位位名称单位识别别代码行政区划划省(省治治区/直直辖市)地区(市市)县(区)单位邮码码单位电话话*护龄(年)工作单位位行政区区划代码码行业及单单位分类类代码(见附表表4)所有制分分类代码码(见附表表7)工作单位位隶属关关系代码码(见附表表3)地区级别别代码(见附表表5)*现工作作科室(见附表表6)20、受受聘形式式： a. 正式在在编 b. *返返聘 c. 外省省市合同同 d. 本地地合同21、工工作类别别：

19、a. *临床床护理 bb. *护理行行政管理理 c. *护护理教育育 d. *护护理研究究e. *预防保保健 f. *其其他22、现现护理行行政职务务： a. 护士长长 b. 科护士士长 c. 护理理部正/副主任任(总护士士长)d. 护护理副院院长 e. 无 f. 其其他23、现现技术职职称： a. 护士士 bb. 护护师 c. 主管管护师 d. 副主任任护师e. 主主任护师师 f. 未评评定 g. 其他他24、注注册前待待业原因因： a. 出国 b. 学习习 c. 健康康原因dd. 家家庭原因因 e. 退休 ff. 辞辞职 g. 辞退退 bb.其他他八、申请请人工作作单位意意见（由由单位填填

20、写）*申请人人现在是是否有护护理工作作岗位： aa. 在在岗 b. 不不在岗 申请人人是否在在本注册册年度内内调入： aa.是 b. 否申请人在在本注册册年度内内有无被被处罚： a. 无 b. 有有 如有处处罚请继继续填写写： a. 警告告 b. 记过过 c. 记大过过d. 降降级e. 降降职 ff. 撤撤职 gg. 开开除留用用察看 hh. 开开除i. 中中止注册册 jj. 取取消注册册（单位盖盖章） 主管护护理负责责人签字字： 填填写日期期：年月日九、注册册机关意意见（由由注册机机关填写写）关于护士士注册意意见：aa. 准准予注册册 b. 不不准予注注册不准予注注册的理理由：aa. 服服型

21、期间间 b. 护理理教育学学分不够够c. 体体检不合合格d. 被卫卫生行政政部门中中止注册册期间 ee. 已已脱离护护理岗位位 ff. 被被卫生行行政部门门取消注注册 gg. 其其他注册机关关盖章（卫卫生局公公章）注册日期期：年月日附表1、民民主党派派代码：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称04民革会员员07民进会员员10九三学社社社员05民盟盟员员08农工党党党员11台盟盟员员06民建会员员09致公党党党员12无党派民民主人士士附表2、慢慢性病代代码表：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称31心血管病病34慢性消化化系统病病37糖尿病32脑血管病病35慢性肾炎炎38神经或精精神

22、疾病病33慢性呼吸吸系统病病36结核病39其他慢性性病附表3、隶隶属关系系代码表表：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称1中央属4省辖市区区、地辖辖市属7县辖区属属2省、自治治区、直直辖市属属5县(旗)属8乡属3直辖市区区、省辖辖市、地地区(盟属)6街道办事事处属附表4、行行业及单单位分类类代码表表：（1）如如果所在在单位为为“诊所、卫卫生所、医医务室”、“卫生站站”、“村卫生生室(所)”的编码码规则如如下：代码名称代码名称a诊所、卫卫生所、医医务室(含中小小学卫生生保健处处)c村卫生室室(所)b卫生站（2）其其他行业业及单位位分类代代码表：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称1医

23、疗服务务4高等医学学教育7医学科研研机构2预防保健健5高中等医医学院校校附属医医院8其他3医疗预防防保健辅辅助机构构6中等攻学学教育附表5、地地区级别别代码表表：代码名称代码名称1直辖市区区和郊区区4县级市(地辖市市)区2计划单列列市区和和郊区(指中央央属)5县 (城城关镇和和乡)3地级市(省辖市市)区和郊郊区附表6、工工作科室室代码：代码科室名称称代码科室名称称代码科室名称称代码科室名称称01病房05急诊(科科)室社区护理理1302门诊06监护室供应室14医技科室室04中医门诊诊08房产(助助产)医院感染染(科)附表7、所所有制分分类代码码表：代码名称代码名称1全民所有有制卫生生部门6合资、

24、合合营的工工业或企企业办的的卫生机机构2全民所有有制工业业及其他他部门7全民与集集体办的的卫生机机构3集体所有有制的卫卫生机构构8中外合资资办的卫卫生机构构4集体所有有制工业业及其他他部门所所属的卫卫生机构构9其他5私人开业业中华人民民共和国国护士首次次注册申申请表卫生部医医政司监监制填 表 说 明明 护护士首次次注册申申请表适适用于119955年以后后(含19995年年)护理专专业毕业业、取得得护士执执业证书书、申请请首次注注册时的的人员。请请认真阅阅读以下下各项内内容后，用用钢笔如如实填写写。除个个别项目目填入代代码(用标识)及汉字字外，其其余请在在符合的的选择项项目(a、b、)上用“”标

25、识或或在格内内填入选选项字母母。不符符合的项项目可以以不选择择，未列列入的项项目请在在“其它”栏内填填写。 表格中中有关：单位识识别代码码、行政政区划代代码、单单位隶属属关系代代码、行行业及单单位分类类代码、时时区级别别代码、所所有制分分类代码码及高中中等医药药院校名名称代码码、凡附附表中未未列出的的申请人人可向本本单位主主管部门门或各区区县卫生生局卫生生统计信信息主管管科室查查询。如如申请人人不能填填写由单单位负责责人或注注册机关关填写。 现逐项项说明如如下：1、“申申请人简简况”部分： 护士执执业考试试总成绩绩可向本本单位或或各区县县卫生局局查询。免免考指根根据“中华人民民共和国国护士管管

26、理办法法”第七条条和当地地“护士管管理办法法实施细细则”的有关关规定免免于护士士执业考考试者。执执业证书书编号即即申请人人执业证证书上的的编号。2、“护护理专业业最高兴兴历教育育”部分： 护理学学专业学学历指获获得高等等医学院院校及普普通中等等卫生（护护士）学学校护理理专业毕毕业文凭凭3、“本本注册年年度内护护理教育育累计学学分”部分： 护理教教育累计计学分按按卫生部部继续医医学教育育委员会会学会授授予办法法的规定定，在本本注册年年度内所所获得的的累计分分数。5、“外外语程度度”部分：“外语程程度”项目中中：精通通是指对对该种语语言有很很强的阅阅读、听听力、会会话、写写作的能能力（写写作包括括

27、该种语语言文字字与本人人主要使使用语言言文字之之间的互互译及用用该种语语言起草草文稿等等）。熟熟练是指指可以熟熟练地阅阅读和笔笔译该种种语言文文字资料料等，对对该种语语言有较较好的听听力和会会话的能能力，并并能用该该种语言言文字起起草一些些简单的的文稿等等。良好好是指有有一般的的阅读和和笔译该该种语言言文字资资料的能能力，并并能用该该种语言言进行一一般性简简单会话话。一般般是指能能借助词词典阅读读和笔译译该种语语言文字字资料等等。 获国家家教委组组织的大大学外语语考试级级别是国国家教委委对非外外语专业业大学生生公共外外语基础础阶段标标准化考考试。 EPTT是国家家教委组组织的公公派出国国英语考

28、考试。 LPTT是卫生生部组织织的全国国卫生系系统外语语水平考考试。6、“工工作单位位及工作作评情”部分： 工作科科室是指指在医疗疗机构工工作的护护士按当当前所在在工作科科室依照照附表66中列入入的项目目填写，未未列入的的项目在在其它栏栏内填写写，在中中西医结结合病房房或门诊诊工作，按按“病房”或“门诊”代码填填写。护护龄的计计算方法法按卫生生部（885）卫卫医字第第34号号关于于表彰长长期从事事护士工工作人员员的通知知中第第二项计计划。返返聘是指指离退休休护士被被聘回到到护理岗岗位。“工作类类别”项目：临床护护理指在在医疗卫卫生机构构中从事事护理工工作的人人员。护护理行政政管理指指在医院院护

29、理部部及各级级卫生行行政部门门从事护护理管理理人员。护护理教育育指专职职从事护护理教育育人员。护护理研究究指专职职从事护护理研究究人员。预预防保健健指在医医疗卫生生机构中中，从事事预防保保健人员员。其他他指非上上述人员员医疗卫卫生机构构中，在在编不在在岗的人人员。7、“申申请人工工作单位位意见”部分： 在岗包包括：（11）在医医疗卫生生机构中中从事护护理工作作。（22）在医医学院、校校从事护护理专业业教育。（33）在卫卫生行政政部门从从事护理理行政管管理。（44）在护护理学术术团体、护护理中心心从事护护理学术术交流及及研究工工作的护护士。不不在岗指指在上述述机构和和部门以以及其他他机构和和部门

30、中中从事非非护理工工作的护护士。 为二年年后准确确填写“护士再再次注册册申请表表”，请将将本次注注册申请请表中易易变更的的项目留留底保存存。中华人民民共和国国护士再次次注册申申请表填表前请请认真阅阅读首页页的填表表说明（带带*项均均有说明明）。填填表日期期年月日一、申请请人简况况姓名性别民族掌握民族族语言出生年月月日身份证号号出生地省/自治治区/直直辖市市/地区区县/区*免考(符合的的在格内内用表示)护士执业业考试时时间 年年*考虑总总成绩考试地点点省/自治治区/直直辖市*执业证证书编号号(年号)卫护证(省市简简称)()字第()号号1、政治治面貌：a. 中中共党员员 b. 共共青团员员 c.

31、群群众 d. 民主主党派(见附表表1、)2、婚烟烟状况：a.未婚婚 b.已婚 c. 丧丧偶 dd. 离离婚 ee. 其其他3、健康康状况：a. 健健康或良良好b.一般或或较弱cc. 有有慢性病病(见附表表2)4、国 籍：aa. 中中国 bb. 其其他5、基础础学历教教育：（选选最后学学历） a. 高中中（100122年） bb. 初初中（779年年） c.小淡116年年）二、*护护理专业业最高学学历教育育毕业院校校 毕业业时间年年日院校代码码6、学历历：a.中专 b.大学学专科 c. 大学学本科 dd. 硕硕士生 ee. 博博士生7、学制制：a.小于33年 b. 3年年 c. 4年 d. 5年

32、 e. 大于于5年8、学位位：a.学士 b.硕士士 c. 博博士 dd. 无无学位 ee. 博博士生三、*本本注册年年度内护护理教育育累计学学分：四、外语语程度(从911中中选择符符合本人人情况的的条目，将将对应的的字母填填入下表表空格内内)语 种程度(听听说读写写)获大学外外语考试试级别9、语种种 aa. 英英语 b. 日日语 c. 俄俄语 d. 法语语e. 德德语 f. 其他10、*程度(听说读读写能力力)a. 精精通 bb. 熟熟练 cc. 良良好 dd. 一一般 e. 其他他11、*获国家家内承认认的外语语考试成成级别：a. 22级 b. 3级 c. 4级级 dd. 55级 ee. 6

33、6级12、国国际国内内承认的的外语考考试成绩绩：考试名称称TOEFFLGRE*EPTT*LPTT分 数五、工和和单位及及工作详详情工作单位位名称单位识别别代码行政区划划省(省治治区/直直辖市)地区(市市)县(区)单位邮码码单位电话话*护龄(年)工作单位位行政区区划代码码行业及单单位分类类代码(见附表表4)所有制分分类代码码(见附表表7)工作单位位隶属关关系代码码(见附表表3)地区级别别代码(见附表表5)*现工作作科室(见附表表6)参加工作作时间年 月*护龄(年)13、受受聘形式式： a. 正式在在编 b. *返返聘 c. 外省省市合同同 d. 本地地合同14、工工作类别别： a. *临床床护理

34、 bb. *护理行行政管理理 c. *护护理教育育 d. *护护理研究究e. *预防保保健 f. *其其他15、现现技术职职称： a. 护士士 bb. 护护师 c. 主管管护师 d. 副主任任护师e. 主主任护师师 f. 未评评定 g. 其他他六、申请请人工作作单位意意见（由由单位填填写）*申请人人现在是是否有护护理工作作岗位： aa. 在在岗 b. 不不在岗申请人有有无被处处罚： a. 无 bb. 有有 如有处处罚请继继续填写写： a. 警告告 b. 记过过 c. 记大过过d. 降降级e. 降降职 ff. 撤撤职 gg. 开开除留用用察看 hh. 开开除申请人是是否正在在服刑期期间 a. 否

35、否 b. 是是申请人填填写情况况： a. 属实 b. 不不属实（单位盖盖章） 主管护护理负责责人签字字： 填填写日期期：年月日九、注册册机关意意见（由由注册机机关填写写）关于护士士注册意意见：aa. 准准予注册册 b. 不不准予注注册不准予注注册的理理由：aa. 服服型期间间 b. 护理理教育学学分不够够c. 体体检不合合格d. 被卫卫生行政政部门中中止注册册期间 ee. 已已脱离护护理岗位位 ff. 被被卫生行行政部门门取消注注册 gg. 其其他注册机关关盖章（卫卫生局公公章）注册日期期：年月日附表1、民民主党派派代码：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称04民革会员员07民进会员员1

36、0九三学社社社员05民盟盟员员08农工党党党员11台盟盟员员06民建会员员09致公党党党员12无党派民民主人士士附表2、慢慢性病代代码表：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称31心血管病病34慢性消化化系统病病37糖尿病32脑血管病病35慢性肾炎炎38神经或精精神疾病病33慢性呼吸吸系统病病36结核病39其他慢性性病附表3、隶隶属关系系代码表表：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称1中央属4省辖市区区、地辖辖市属7县辖区属属2省、自治治区、直直辖市属属5县(旗)属8乡属3直辖市区区、省辖辖市、地地区(盟属)6街道办事事处属附表4、行行业及单单位分类类代码表表：（1）如如果所在在单位为为“诊所、卫卫生所、医医务室”、“卫生站站”、“村卫生生室(所)”的编码码规则如如下：代码名称代码名称a诊所、卫卫生所、医医务室(含中小小学卫生生保健处处)c村卫生室室(所)b卫生站（2）其其他行业业及单位位分类代代码表：代码党派名称称代码党派名称称代码党派名称称1医疗服务务4高等医学学教育7医学科研研机构2预防保健健5高中等医医学院校校附属医医院8其他3医疗预防防保健辅辅助机构构6中等攻学学教育附表5、地地区级别别代码表表：代码名称代码名称1直辖市区区和郊区区