医疗安全管理（DOC42页）29285.docx

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1、医疗质量量安全管管理一、医疗疗质量与与安全管管理组织织 (一)医医疗质量量与安全全管理委委员会工工作制度度 (二)护护理质量量管理委委员会工工作制度度 (三)医医院感染染管理委委员会工工作制度度 (四)药药事管理理与药物物治疗学学委员会会工作制制度 (一)医医疗质量量与安全全管理委委员会工工作制度度 1.院医医疗质量量与安全全管理委委员会，由由院领导导、有关关职能科科室和临临床科室室负责人人组成，是是在院长长和分管管业务副副院长组组织领导导下全院院医疗质质量与安安全管理理的监督督、检查查、指导导、咨询询机构。 2.委员员会依据据有关法法律、法法规、标标准，结结合我院院实际，修修订和完完善医院院

2、质量与与安全标标准、医医疗质量量安全管管理方案案，并对对全院医医疗质量量安全进进行全面面监督、检检查，促促进医疗疗质量提提高，保保障医疗疗安全。 3.开开展医务务人员质质量安全全意识教教育。 4.定期期对医疗疗质量安安全问题题进行分分析研讨讨，及时时向院领领导及有有关部门门反馈，提提出提高高医疗质质量安全全的具体体措施和和建议，提提出修订订和完善善管理规规定的意意见。 5.委员员会全体体会议，至至少每半半年召开开一次，研研究问题题，总结结工作。 6.委委员会常常设机构构设在医医务科，负负责执行行委员会会议定事事项，承承办委员员会日常常事务工工作。 (二)护护理质量量管理委委员会工工作制度度 1

3、.院医医疗质量量与安全全管理委委员会，由由院领导导、有关关职能科科室和临临床科室室负责人人组成，是是在院长长和分管管业务副副院长组组织领导导下全院院医疗质质量与安安全管理理的监督督、检查查、指导导、咨询询机构。 2.委员员会依据据有关法法律、法法规、标标准，结结合我院院实际，修修订和完完善医院院质量与与安全标标准、医医疗质量量安全管管理方案案，并并对全院院医疗质质量安全全进行全全面监督督、检查查，促进进医疗质质量提高高，保障障医疗安安全。 3.开开展医务务人员质质量安全全意识教教育。 4.定期期对医疗疗质量安安全问题题进行分分析研讨讨，及时时向院领领导及有有关部门门反馈，提提出提高高医疗质质量

4、安全全的具体体措施和和建议，提提出修订订和完善善管理规规定的意意见。 5.委员员会全体体会议，至至少每半半年召开开一次，研研究问题题，总结结工作。 6.委委员会常常设机构构设在医医务科，负负责执行行委员会会议定事事项，承承办委员员会日常常事务工工作。 (三)医医院感染染管理委委员会工工作制度度 1.医院院感染管管理委员员会是院院长和分分管副院院长领导导下的全全院感染染管理工工作的监监督、检检查、指指导、咨咨询和管管理机构构。 2.委员员会依据据国家的的法律、法法规，制制定医院院预防和和控制医医院感染染的规划划、标准准、制度度、监控控措施及及具体实实施办法法。 3.科学学、准确确地统计计院内感感

5、染发病病率，及及时收集集、整理理、分析析医院感感染的资资料，掌掌握医院院感染的的发展趋趋势，感感染发生生规律，及及时制定定并采取取控制措措施。 4.委员员会全体体会议原原则上每每半年召召开一次次，总结结工作、布布置任务务、分析析问题，及及时向院院领导及及有关部部门提出出改进工工作方法法、加强强感染管管理的意意见和建建议。 5.委员员会常设设机构设设在医院院感染管管理部门门，负责责执行委委员会议议定事项项，承办办委员会会日常事事务工作作。 (四)药药事管理理与药物物治疗学学委员会会工作制制度 1.药事事管理与与药物治治疗学委委员会是是在院长长和分管管副院长长领导下下的全院院药品监监督、检检查、指

6、指导、咨咨询和管管理机构构。 2.药事事管理与与药物治治疗学委委员会会会议原则则上每半半年召开开一次，下下设的领领导小组组定期或或不定期期地根据据情况随随时召开开会议，并并做会议议记录，必必要时形形成会议议纪要。 3.研究究解决我我医院医医疗用药药的重大大问题。 4.督促促检查全全院贯彻彻执行药药品管理理法及及有关药药政法规规的落实实情况。 5.监监督和指指导药剂剂科开展展工作，评评价药剂剂科服务务临床医医疗工作作的质量量。 66.药事事管理与与药物治治疗学委委员会常常设机构构在药剂剂科，负负责执行行委员会会议定事事项，承承办委员员会日常常工作。 二、医疗疗管理工工作 (一)入入院、出出院、转

7、转院工作作制度 (二)病病人留观观制度 (三)医医嘱制度度 (四)处处方制度度 (五)出出诊制度度 (六)首首诊负责责制 (七)查查房制度度 (八)医医师值班班、交接接班制度度 (九九)查对对制度 (十)病病历书写写制度 (十一)病例讨讨论制度度 (十十二)临临床用血血审批制制度 (十三)医疗技技术管理理制度 (一)入入院、出出院、转转院工作作制度 1.入院院 1.1病病人入院院应先到到门(急急)诊就就诊，经经医师检检诊认为为确需住住院治疗疗者，开开具住住院通知知单，病病人及家家属持住住院通知知单到到住院处处办理入入院手续续后方可可收住入入院。 1.2急急、危、重重、抢救救病人可可在办理理入院

8、手手续的同同时送往往病区，病病区医护护人员应应先行接接收并救救治，同同时督促促家属补补齐手续续。不得得因等待待住院手手续而延延误诊疗疗。 1.3病病区护士士对新入入院病人人应主动动热情接接待，安安排好床床位，建建立住院院病历，完完成各项项登记工工作，做做好入院院介绍、评评估和健健康宣教教，及时时通知经经管或值值班医师师。 1.4门门(急)诊医师师应严格格掌握住住院指征征，加强强与病区区的沟通通和联系系，了解解床位收收住状况况，妥善善协调解解决住院院问题。 2.出院院 2.1病病人出院院，需经经管医师师同意，由由经管医医师下达达出院医医嘱并通通知病人人及家属属。护士士将出院院医嘱处处理完毕毕后将

9、住住院病人人出院通通知单填填写完整整并加盖盖病区公公章送往往住院处处。如有有出院带带药者，应应在通知知单上注注明“带带药”(西药或或中药)字样。 2.2病病情不允允许出院院而病人人或家属属要求出出院者，经经管医师师应加以以劝阻。如如说服无无效，按按自动出出院处理理。病程程记录上上必须由由患者本本人或家家属写明明“要求求自动出出院”字字样并签签名或按按手印。家家属签名名或按手手印时必必须注明明与患者者的关系系。 2.3应应该出院院而不愿愿出院者者，经管管医师应应耐心劝劝导，促促使其出出院。必必要时应应报告医医务科、保保卫科和和病人所所在单位位，共同同协助做做好出院院工作。 2.44病人出出院带药

10、药和疾病病证明书书的出具具应由经经管医师师严格把把关，按按有关规规章制度度执行。 2.5病病人出院院时，经经管医师师和责任任护士应应做好健健康教育育工作，将将相关注注意事项项向病人人及家属属解释说说明，嘱嘱其门诊诊随访。 2.6做做好病人人出院后后的终末末消毒工工作。 3.转科科 3.1病病人转科科必须经经转入科科室会诊诊同意。 3.2病病人转科科前转出出科室经经管医师师应下达达转科医医嘱，完完成转科科记录。护护士将本本科室相相关账目目结算完完毕后，填填写住住院病人人出院通通知单并并注明“转转科”字字样及所所要转往往的病区区与床号号，送往往住院处处办理转转账手续续。同时时电话通通知转入入科室准

11、准备接收收，由工工作人员员携带全全部病历历资料护护送病人人到转入入科室。必必要时可可根据病病情派医医师或护护士随同同前往，详详细交接接。 33.3转转入科室室应按照照新入院院病人予予以检诊诊，及时时记录转转科医嘱嘱。其记记录方法法与术后后医嘱相相同，转转科前医医嘱全部部停止。 3.4终终末消毒毒同出院院病人。 4.转院院 4.1因因技术或或设备条条件限制制无法诊诊治的病病人在病病情允许许转送的的前提下下，由经经管主治治医师提提出，科科主任同同意，上上报医务务科(班班外时间间报总值值班)审审批并备备案。由由医务科科或总值值班与转转入医院院联系或或请会诊诊，征得得对方同同意后方方可转院院。 4.2

12、转转院的费费用结算算及手续续与出院院相同。 4.3病病人转院院时可按按照有关关规定复复印并带带走部分分病历资资料，如如检查化化验单、病病情摘要要、出院院小结等等。病历历资料不不得带走走或借出出。 44.4病病人转院院时原经经管科室室应酌情情派医护护人员随随救护车车护送。转转送途中中可能出出现病情情加重或或有生命命危险的的病人不不得转院院。 4.5转转院病人人的终末末消毒同同出院病病人 (二)病病人留观观制度 1.不符符合住院院条件，但但因病情情需要尚尚须留院院观察的的病人，可可留院观观察，并并落实首首诊负责责制，留留观时间间不超过过72小小时。 2.门急急诊值班班医师护护士要严严密观察察留观病

13、病人的病病情变化化。凡收收入观察察室的病病人，应应当下达达医嘱，按按规定及及时书写写留观病病历，随随时记录录病情及及处理经经过。 3.门急急诊值班班医师每每日早晚晚查房一一次，重重症病人人随时查查房，主主治医师师每日查查房一次次，及时时修订诊诊疗计划划。 4.门急急诊值班班护士应应随时主主动巡视视病人，按按时进行行诊疗护护理及时时记录、反反映情况况。 5.门急急诊值班班医师护护士对留留观病人人的病情情变化要要及时处处理，按按时认真真交接班班，并有有书面交交接班记记录。 (三)医医嘱制度度 ,.医嘱嘱是医师师在医疗疗活动中中下达的的医学指指令。适适用于住住院患者者的各类类药品及及一切检检查、治治

14、疗、操操作均应应写入医医嘱单。医医嘱内容容应准确确、清楚楚，每项项医嘱应应只包含含一个内内容，注注明起始始和停止止时间(具体到到分钟)。 ,.医师师下达医医嘱应认认真负责责，严禁禁不看病病人就下下医嘱的的草率作作风，医医嘱下达达后应复复查一遍遍，确认认无误再再交由护护士执行行。 ,.医嘱嘱种类 3.1长长期医嘱嘱:有效效时间在在24小小时以上上，医师师注明停停止时间间后即失失效。 3.2临临时医嘱嘱:有效效时间在在24小小时以内内，应在在短时间间内执行行，需要要时立即即执行。 3.3备备用医嘱嘱:根据据病情需需要分为为长期备备用医嘱嘱(PRRN)和和临时备备用医嘱嘱(SOOS)二二种。 3.3

15、.1长期期备用医医嘱有效效时间在在24小小时以上上，写在在长期医医嘱单内内，须由由医师注注明停止止时间后后方为失失效。护护士执行行后，应应在临时时医嘱单单上记录录相应内内容、执执行时间间，并签签名。 3.3.2临时时备用医医嘱仅在在医师开开出122小时内内有效，写写在临时时医嘱单单内，过过期尚未未执行则则失效。 4.常规规医嘱一一般应在在每日上上午十时时以前开开出。除除新入院院或急危危重症病病人因病病情需要要外，一一般不再再另开当当日医嘱嘱。新入入院病人人，一般般在入院院二小时时内开出出，急危危重症病病人应随随时开出出。 5.开医医嘱要求求时间准准确，层层次分明明，字迹迹清楚，书书写规范范，签

16、名名完整，不不得涂改改。需要要取消时时，应使使用红色色墨水标标注“取取消”字字样并签签名。若若为一组组医嘱“取取消”，应应标注在在第一项项医嘱的的左前方方，并由由医师在在整组医医嘱最后后面签名名。 6.长期期医嘱若若因特殊殊原因不不能执行行，应由由医师注注明停止止日期和和时间。医医师和执执行护士士均应签签名。 7.更改改医嘱，应应先停止止原医嘱嘱再重开开医嘱。 8.两种种以上药药物组成成一组医医嘱，如如只停用用其中一一种药物物时应停停止全组组医嘱然然后重开开。 9.凡转转科、手手术、分分娩后及及重整医医嘱，在在长期医医嘱的最最后一项项下面划划一条红红线。若若上一页页最后一一行写满满，需在在新一

17、页页的第一一项医嘱嘱的顶线线上划一一条红线线。若上上一页仅仅剩一行行，可不不写医嘱嘱，但需需注明“空空格”。凡凡长重整医嘱嘱”及期期医嘱单单超过三三张，必必须重整整，并在在医嘱栏栏的中央央写上“重重整时间间并签名名。重整整医嘱应应按原来来的日期期顺序抄抄录，并并认真核核对，防防止错漏漏。 10.护护士在进进行医嘱嘱整理时时，应做做到准确确无误，不不得擅自自涂改。如如有疑义义，应与与有关医医师核实实清楚后后方可执执行。严严格执行行医嘱查查对制度度，发现现错误应应立即更更正。护护理部应应定期抽抽查各科科室医嘱嘱核对情情况。 11.护士执执行医嘱嘱应及时时准确，严严格执行行三查七七对和执执行人签签名

18、制度度，实现现“责任任到人”，严严防差错错事故发发生。 12.非非抢救、手手术等紧紧急、特特殊情况况，医师师不得下下达、护护士不得得执行口口头医嘱嘱。必须须时，医医师下达达口头医医嘱后护护士须复复诵一遍遍，确认认无误方方可执行行。事后后，医师师应即刻刻详实补补记医嘱嘱。 13.凡凡需下一一班次执执行的医医嘱，两两班护士士之间应应交代清清楚，并并在相关关记录上上注明。 14.护护士执行行医嘱时时按以下下流程操操作:阅阅读-查查对-确确认-打打印或抄抄写医嘱嘱执行单单-执行行、查对对(操作作前、操操作中、操操作后)-疗效效及不良良反应观观察。医医嘱执行行后，应应认真观观察疗效效与不良良反应，必必要

19、时进进行记录录并及时时与医生生反馈。 (四)处处方制度度 1.处方方权限规规定 1.1凡凡具有助助理执业业医师资资格，并并在医院院注册的的临床医医师具有有处方权权。有处处方权的的医师应应将签字字留样存存医务科科和药剂剂科备案案。 1.2无无处方权权的进修修医师，需需在带教教医师指指导下开开处方，其其处方由由带教医医师签审审后方可可生效。 1.3处处方必须须由医师师亲自填填写，严严禁医师师在空白白处方上上签名后后由他人人自行填填写药品品名称、剂剂量等。任任何人不不得模仿仿医师笔笔迹冒名名签字开开方。 1.4非非临床医医师从事事特殊诊诊疗专业业的，只只限开具具本专业业范围内内的药品品处方。 1.5

20、药药剂师应应对处方方用药的的适宜性性进行审审核，在在调配处处方时要要做到“四四查十对对”防止止差错，对对不规范范处方和和不能确确定其合合法性的的处方，有有监督医医师用药药的权力力和责任任，对怀怀疑用错错药、滥滥用药及及书写不不合格的的处方，药药房有权权拒绝调调发药品品并通知知开方医医师。药药剂师不不得擅自自修改处处方。 1.6关关于毒、麻麻、限、剧剧药品处处方，遵遵照毒、麻麻、限、剧剧药品管管理制度度及国家家有关管管理麻醉醉药品的的规定执执行。 2.处方方书写基基本规则则 2.1处处方一般般用蓝黑黑墨水、碳碳素墨水水笔书写写(复写写处方除除外)，字字迹要清清晰，字字体工整整。 2.2处处方一般

21、般不得涂涂改。超超过极量量或特殊殊用药，应应由医师师重加签签字，以以示负责责。一张张处方涂涂改两处处以上应应重新书书写。 2.3处处方用药药应遵循循“急三三慢七”的的原则，一一般不超超过7天天量，慢慢性疾病或特殊殊疾病可可酌情延延长，毒毒性药品品和麻醉醉药品按按国家有有关规定定执行。 2.44处方当当日有效效，超过过期限必必须经医医师重新新签字并并注明日日期方有有效。 2.55急症处处方可选选用白纸纸红字的的急症专专用处方方或在普普通处方方的右上上角注明明“急”字字，以使使药房优优先调配配麻醉药药品处方方、急诊诊处方、儿儿科处方方、普通通处方分分别为淡淡红色、淡淡黄色、淡淡绿色和和白色。 2.

22、6每每张西药药或中成成药处方方不超过过5种药药品(输输液处方方、中药药饮片处处方除外外)，因因病情需需要超过过5种药药品应另另开处方方。医师师签名及及药剂人人员调配配处方均均须签全全名。 2.7医医师签名名及药剂剂人员调调配处方方均须签签全名。 2.8凡凡需要做做皮试的的药物，必必须注明明皮试。 3.处方方保管 3.1每每日处方方按照普普通药品品、麻醉醉药品、精精神药品品、毒性性药品及及限、剧剧药品分分别装订订，并加加封面，集集中妥善善保存。 3.2普普通处方方保存一一年，毒毒、麻、限限、剧药药品处方方保存三三年，麻麻醉药处处方保存存五年。 3.3处处方保存存到期后后由药剂剂科批准准销毁。销销

23、毁时需需由二人人负责，并并做好登登记工作作。 (五)出出诊制度度 1(出诊诊是指因因病人病病情需要要，医师师到病人人家里或或有关场场所对其其疾病进进行诊疗疗的活动动。 2(医师师出诊应应征得院院领导或或院总值值班同意意，携带带相关的的诊疗设设备和药药品，对对病人进进行现场场诊治，遇遇有不能能诊治或或没有条条件诊治治的患者者，应动动员或协协助其及及时转诊诊。 3(出诊诊医师应应详细了了解病人人病情，给给病人提提供优质质的诊疗疗服务，并并做好相相关登记记和必要要的文书书记录。 4(可按按有关规规定收取取适当的的出诊费费用，回回院后交交财务部部门统一一入帐。 5(建立立医师出出诊工作作档案，及及时收

24、集集整理出出诊资并并作为出出诊医师师专业技技术考核核的重要要指标。 (六)首首诊负责责制 1.门急急诊实行行首诊负负责制，首首次接诊诊病人的的科室和和医生为为首诊责责任人。对对病人的的检查、诊诊断、治治疗和抢抢救应承承担责任任，不得得推诿病病人。 2.首诊诊医生对对所接诊诊的病人人应认真真询问病病史，进进行体检检和必要要的辅助助检查和和处理，认认真做好好病历记记录。门门诊病历历应填写写就诊日日期，急急诊病历历必须填填写具体体日期(时、分分)。对对35岁岁以上病病人实行行首诊测测量血压压制度，并并做好记记录。 3.遇到到需要急急诊抢救救的危重重病人，应应开通“绿绿色通道道”，先先实施抢抢救措施施

25、，以后后补办其其他手续续，及时时请上级级医师会会诊、它它科会诊诊，或转转诊，并并上报医医务科(班外时时间报告告总值班班)业务务主管部部门。如如设备、条条件有限限，首诊诊医师在在应急对对症处理理的同时时，与上上级医院院或1220联系系，危重重病人进进行检查查、转科科、留观观、住院院，均需需有医护护人员护护送。 4.当通通过检查查确定病病人确患患其他科科室诊治治的疾病病时，也也必须写写好病历历，写出出初步诊诊断，再再把病人人转到有有关科室室。 5.病人人病情涉涉及多个个科室，原原则上首首诊科室室先处理理，必要要时请其其他科室室协同处处理，各各科室经经治医师师均应详详细记录录处理经经过。当当门诊中中

26、发现病病人需要要住院时时，应及及时联系系床位，开开出住院院通知书书。当门门诊中发发现病人人需观察察治疗但但不需要要住院或或无法住住院时，应应收观察察室留观观。门诊诊医师须须与有关关科室医医师取得得联系并并做好交交接，以以保证医医疗安全全。 6.因病病情需要要转院治治疗的病病人，严严格按照照双向转转诊制度度执行。 7.病人人病情变变化或需需要进行行特殊检检查治疗疗时，医医生必须须尽到告告知义务务。 (七)查查房制度度 1.根据据本院人人力资源源实际实实行二级级或三级级医师查查房制度度，一级级医师为为具备助助理执业业医师资资格及以以上人员员，二级级为主治治及以上上人员，三三级为副副主任医医师及以以

27、上人员员。 2.科主主任、主主任医师师或主治治医师查查房，应应有住院院医师、护护士长和和有关人人员参加加，科主主任、主主任医师师查房每每周1?2次次，主治治医师查查房每日日一次，查查房一般般在上午午进行，住住院医师师对所管管病人每每日至少少查房22次。 3.对危危重病人人员，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可随时请请主治医医师、科科主任、主主任医师师上级医医师临时时检查病病人。 4.查房房前医护护人员要要做好准准备工作作，如病病历、有有关检查查报告及及所需用用的检查查器材等等。查房房时要自自上而下下逐级严严格要求求，认真真负责，医医师报告告简要病病历、病病情并提提出

28、需要要解决的的问题，主主任或主主治医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出肯肯定性的的指示，住住院医师师应认真真做好记记录。 5.护士士长要组组织护理理人员每每周进行行一次查查房。主主要检查查护理质质量，并并且要研研究解决决疑难问问题，结结合实际际教学。 6查房内内容: 6.1科科主任、主主任医师师查房要要解决疑疑难病例例;审查查对新住住院、重重危病人人的诊断断，治疗疗计划;决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗;抽抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量;听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见;进行行必要的的教学工工作。 6.2主主治医师师查房:要求对对所管病病人进行行系统查查房。尤尤

29、其对新新住院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好的病病人员进进行重点点检查与与讨论;听取医医师、护士士的汇报报反映;倾听病病人的陈陈述;检检查病历历并纠正正其中错错误的记记录;了了解病情情变化;检查医医嘱执行行情况及及治疗效效果;决决定出、转转院问题题。 6.3住住院医师师查房:要求重重点巡视视危重危危、疑难难、待诊诊断、新新住院、手手术后的的病人，同同时巡视视一般病病人;检检查化验验报告，分分析化验验结果，提提出进一一步检查查治疗意意见;检检查当天天医嘱执执行情况况，给予予必要的的临时医医嘱并写写出次日日晨特殊殊检查的的医嘱;检查病病人员饮饮食情况况;主动动征求病病人对医医疗、护护理、生

30、生活方面面的意见见。 7.业务务院长、医医务科每每月有计计划地参参加1?2个个科的查查房，检检查了解解病人的的治疗情情况及各各方面存存在的问问题，及及时研究究解决。 8.其它它院领导导及机关关各科负负责人有有目的地地定期参参加查房房工作，全全面了解解医疗、护护理、管管理等方方面的问问题，及及时协商商解决。 (七)查查房制度度 9.为保保证查房房质量，各各级医护护人员应应遵守以以下要求求: 9.1提提前安排排好工作作，上级级医师查查房不得得随意不不到缺席席，有特特殊事情情需报主主查人批批准。科科主任、主主任医师师及主治治医师查查房，护护士长或或教学护护士应参参加。 9.2注注意做好好保护性性医疗

31、制制度，凡凡对病人人有不利利影响的的讨论和和对下级级医师的的批评不不应在病病床前进进行，应应回办公公室集中中讨论。 9.3查查房报告告病历、讨讨论、讲讲解时均均应注意意声音清清晰，使使全体参参加查房房人员都都能听清清。 9.4各各项操作作及查体体应严格格消毒观观念，每每查完一一病人后后，应用用消毒洗洗手水清清洗后方方可检查查下一病病人，防防止交叉叉感染。 95病历历不准放放在病床床上，由由实习医医生或住住院医师师持病历历，每查查完一人人将病历历送还病病历车。 9.6查查房纪律律: 9.6.1严格格时间观观念，无无特殊情情况，必必需按时时进行。 9.6.2查房房时要做做到:衣衣帽整齐齐、姿势势端

32、正，态态度严谨谨。 9.6.3精神神集中，不不许交头头接耳，要要认真做做好记录录。 9.6.4查房房时不允允许随便便外出及及接待，不不准接电电话。 9.6.5保持持病室安安静，不不允许探探视陪伴伴，病人人不准下下床活动动。 (八)医医师值班班、交接接班制度度 1.各临临床、医医技科室室必须安安排专人人严密妥妥善地安安排好昼昼夜值班班医师(技师)，值班班医师必必须本着着严肃认认真的态态度和对对病人高高度负责责的精神神坚守岗岗位，履履行职责责，严禁禁擅离职职守，以以确保医医疗工作作连续有有效地进进行。 2.值值班医师师必须具具备独立立处理医医疗突发发事件的的能力，并并具有助助理执业业医师及及以上资

33、资格。 3.临床床值班医医师负责责班外时时间(午午间、夜夜间、节节假日)全科临临时性医医疗处置置，急危危重症病病人的观观察、治治疗和抢抢救，急急会诊，急急诊入院院病人的的检诊与与处理及及首次病病程记录录书写等等，同时时应协助助值班护护士做好好病区管管理工作作。医技技科室值值班医师师(技师师)应做做好本专专业所负负责之各各项检查查、检验验工作(如X光光、CTT、MRRI、各各种血液液检查等等)，以以保证配配合临床床诊疗抢抢救需要要。 4.值班班医师应应按时上上班，班班班交接接，交接接班时应应巡查每每一位病病人，了了解危重重病人情情况，做做好床旁旁交班。 5.各科科医师在在下班前前应将危危重病人人

34、的病情情和处理理事项记记入交接接班记录录本，并并做好交交班工作作。值班班医师对对危重病病人的处处置，应应做好病病程记录录，并扼扼要记入入交接班班记录本本。 6.值班班医师遇遇有疑难难问题时时应及时时向上级级医师汇汇报。 (九)查查对制度度 1.医嘱嘱查对制制度， 1.1 医嘱录录入后主主班应自自查，护护士长查查对，夜夜班总核核对后签签名或盖盖章。 1.2 临时医医嘱执行行后要签签名和记记录时间间，对有有疑问的的医嘱问问清后方方可执行行。 1.3 抢救病病人时医医生的口口头医嘱嘱，执行行者需复复述一遍遍无误方方可执行行，保留留用过的的空安瓿瓿经二人人核对后后再丢掉掉。 1.4 整理医医嘱单后后，

35、必须须经第二二个人核核对无误误方有效效。 1.5 护士长长每周总总查对医医嘱一次次。 2.服药药、注射射、输液液查对制制度。 2.1发发药、注注射及输输液前必必须严格格执行三三查七对对。三查查:备药药前查、服服药或注注射前查查，服药药或注射射后查。七七对:对对床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间及用用法。 2.2备备药前要要检查药药品质量量，注意意水剂、片片剂，有有无变质质，安瓿瓿，针剂剂有无裂裂痕，有有效期和和批号，如如不符合合要求或或标签不不清不得得使用。 2.3摆摆药后必必须经第第二个人人核对方方可发出出。 2.4易易过敏药药物，给给药前询询问有无无过敏史史，使用用毒、麻麻剧药时

36、时要经过过反复核核对，用用药后保保留安瓿瓿，用多多种药物物时要注注意配伍伍禁忌。 2.5发发药及注注射时如如病人提提出疑问问及时查查清，方方可执行行。 3.输血血查对制制度 3.1查查采血日日期，血血清无凝凝块或溶溶血，血血瓶有无无裂痕。 3.2查查输血单单与血瓶瓶签上供供血者姓姓名、血血型、血血瓶号及及血量是是否相符符，交叉叉配血报报告有无无凝集。 3.3查查病人床床号、姓姓名、住住院号及及血型，取取血者核核对床号号、姓名名、血型型、血袋袋号。 3.4输输血前交交叉配血血报告单单与血瓶瓶必须经经二人核核对无误误方可输输入。 3.5输输血前病病人床前前再次核核对姓名名、血型型。 3.6输输血后

37、血血瓶应保保留。 4.手术术病人查查对制度度 4.1 接病人人时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、拟拟施手术术名称、手手术部位位、所带带的术中中用药以以和病历历与资料料、术前前备皮等等。 4.2 实施麻麻醉前，麻麻醉师必必须查对对姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药，在在麻醉前前要与病病人主动动交流作作为最后后核对途途经。同同时要知知道患者者是否有有已知的的药物过过敏。 4.3 手术切切皮前，实实行?暂定?，由由手术者者与麻醉醉师、护护士再次次核对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、手术术方式后后方可开开展手术术。 4.4 凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前

38、与与缝合前前清点所所有敷料料和器械械数。 4.5 除手术术过程中中神志清清醒的患患者外，应应使用?腕带带?作作为核对对患者信信息依据据 4.6 对使用用各种手手术体内内植入物物之前，应应对其标标示内容容与有效效期的进进行逐一一核查。 5.药房房查对制制度 5.1配配方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌。 55.2发发药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符，查对对标签(药袋)与处方方内容是是否相符符，查对对药品有有无变质质、是否否超过有有效期，查查对姓名名、年龄龄并交代代用法及及注意事事项。 6.检验验科查对对制度 6.1采采取标本本时查对对科别、床床

39、号、姓姓名、检检验目的的。 66.2收收集标本本时查对对科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。 6.3检检验时查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。 6.44检验后后查对目目的、结结果。 6.5发发报告时时查对科科别，病病房。 7.供应应室查对对制度 7.1准准备器械械包时查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。 7.22发器械械包时查查对名称称、消毒毒日期。 7.3收收器械包包时查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。 (十)病病历书写写制度 1.病历历是对疾疾病发生生、发展展的客观观、全面面、系统统的科学学记载，是是医务人人员进行行正确诊诊断、治治疗和护护理的科科学

40、依据据，是医医务人员员将通过过问诊、查查体、辅辅助检查查等方式式获得的的有关资资料进行行归纳、分分析、整整理后形形成的医医疗活动动记录。它它体现着着医院的的医疗质质量、管管理水平平和医务务人员的的业务素素质，为为临床、教教学、科科研、预预防及法法律诉讼讼工作提提供客观观资料和和重要依依据，医医务人员员必须以以严肃认认真、实实事求是是的科学学态度书书写病历历。 22.病历历包括门门诊病历历、急诊诊病历和和住院病病历。病病历书写写的基本本要求如如下: 2.11住院病病历书写写应使用用蓝黑墨墨水、碳碳素墨水水(整份份病历应应尽量保保持同一一颜色，需需要复写写、修改改的除外外)。门门(急)诊病历历和需

41、要要复写的的资料可可以使用用蓝色或或黑色圆圆珠笔。 2.2病病历书写写应使用用中文和和医学术术语(部部分可用用外文缩缩写)。数数字一律律使用阿阿拉伯数数字书写写。 2.3各各项记录录必须有有完整日日期。统统一使用用公历，按按“年、月月、日”顺顺序填写写，必要要时注明明时刻。时时刻的书书写采用用24小小时制。 2.4病病历书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整，重重点突出出，逻辑辑性强，文文字工整整，字迹迹清晰，标标点正确确。书写写过程出出现错字字时，应应用双线线划在错错字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。 22.5病病案首页页和各种种表格记记录的栏栏目

42、，必必须逐项项认真填填写，不不得遗漏漏。无内内容者划划“/”。每每张记录录表格楣楣栏的病病员姓名名、住院院号、科科别、床床号和用用纸页数数均需填填写齐全全。 2.6病病历应按按规定内内容书写写，并由由医务人人员签全全名。 2.7上上级医务务人员有有审查和和修改下下级医务务人员书书写的病病历的责责任。修修改时应应注明修修改日期期，修改改人员姓姓名，并并保持原原记录清清楚可辨辨。修改改内容和和签名必必须用红红色钢笔笔或水笔笔。 2.8各各种症状状和体征征要用医医学术语语记录。对对病员提提及的既既往疾病病名称应应加引号号。不得得写化学学分子式式(如NNaCLL)，不不得写不不恰当的的简称(如支扩扩、

43、高心心等)。 2.9计计量单位位:一律律采用中中华人民民共和国国法定计计量单位位。 22.100诊断名名称应确确切，要要符合疾疾病命名名规定的的标准。疾疾病名称称要分清清主次，按按顺序排排列。主主要疾病病应列于于最前，其其他诊断断列于主主要疾病病之后。诊诊断应写写疾病全全称，应应尽可能能包括病病因、病病理和病病理生理理的诊断断。 22.100.1诊诊断名称称使用“初初步诊断断”、“入入院诊断断”与“出出院诊断断”。住住院医师师书写入入院记录录时的诊诊断为“初初步诊断断”，主主治医师师首次查查房所确确定的诊诊断为“入入院诊断断”。 2.100.2若若初步诊诊断与入入院诊断断一致，主主治医师师应在

44、初初步诊断断后签上上姓名和和日期。若若不一致致，主治治医师应应在初步步诊断后后写出入入院诊断断，并签签上姓名名与日期期。 2.100.3若若入院诊诊断与出出院诊断断不符者者，应有有充分依依据并做做出出院院诊断，并并写明年年、月、日日。所作作诊断必必须经主主治医师师或主任任(副主主任)医医师确认认并签名名。 2.111凡药物物过敏者者，应在在病历及及首页药药物过敏敏栏内用用红色钢钢笔或水水笔注明明过敏药药物的名名称。无无药物过过敏者，应应在栏内内写“未未发现”。 2.112化验验报告单单应按报报告日期期顺序呈呈叠瓦状状粘贴整整齐，其其他检查查报告应应分门别别类另纸纸粘贴。 2.133因抢救救急危

45、重重症患者者未能及及时书写写病历的的，有关关医务人人员应在在抢救结束后66小时内内据实补补记，并并加以注注明。 3.门诊诊病历书书写的基基本要求求: 3.1要要简明扼扼要。病病人的姓姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住所所由挂号号室填写写。主诉诉、现病病史、既既往史，各各种阳性性体征和和必要的的阴性体体征，诊诊断或印印象诊断断及治疗疗、处理理意见等等均需记记载于病病历上，由由医师书书写签字字。 3.2 间隔时时间过久久或与前前次不同同病种的的复诊病病人。一一般都应应与初诊诊病员同同样写上上检查所所见和诊诊断，并并应写明明“初诊诊”字样样。 3.3 每次诊诊察，均均应填写写日期

46、，急急诊病历历应加填填时间。 3.4 请求他他科会诊诊，应将将请求会会诊目的的及本科科初步意意见在病病历上填填写清楚楚。 3.5 被邀请请的会诊诊医师应应在请求求会诊的的病历上上填写检检查所见见、诊断断和处理理意见并并签字。 3.6 门诊病病人需要要住院检检查和治治疗时，由由医师签签写住院院证，并并在病历历上写明明住院的的原因和和初步印印象诊断断。 3.7 门诊医医师对转转诊病人人应负责责填写转转诊病历历摘要。 4.病历历书写质质量应列列为医务务人员的的业务考考核内容容，并作作为晋级级考核的的必备项项目。 (十一)病例讨讨论制 1.疑难难危重病病例讨论论 1.1凡凡入院经经多种检检查仍诊诊断不

47、明明或疗效效较差，住住院期间间各种检检查、检检验有重重要发现现而将导导致诊断断结果与与治疗方方案的较较大变更更，以及及其他复复杂难辨辨、紧急急危重或或病情突突变的病病例均应应进行讨讨论。目目的在于于尽早明明确诊断断，制定定最佳治治疗方案案，争取取良好疗疗效。 1.2讨讨论应由由科主任任主持，科科室全体体医师(需要时时请护士士长)参参加。 1.3讨讨论进行行前，分分管医师师应将相相关医疗疗资料收收集完备备，简明明介绍病病史及诊诊疗经过过;主治治医师应应详细分分析病情情，提出出开展本本次讨论论的目的的、意义义及关键键问题;与会医医师可各各抒己见见，积极极提供有有价值的的意见和和建议或或有关资资料和信信息;最最后由主主持讨论论者总结结概括，综综合分析析，明确确结果，确确定诊疗疗方案。 1.4讨讨论情况况应指定定专人详详实记录录在病病程记录录(必必须有讨讨论主持持者签名名)和疑疑难危重重病例讨讨论登记记本内内。 2.死亡亡病例讨讨论制度度 2.1凡凡死亡病病例均应应在科内内进行讨讨论，一一般要求求在病人人死亡后后一周内内完成;特殊病病例及时时完成;尸检病病例待病病理报告告做出后后一二周周内完成成。 2.2讨讨论应由由科主任任主持，科科室全体体医师(需要时时请护士士长)参参加，必必要