云南省自主创新产品认定申请表（XXXX版）-附件一：btbi.docx

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1、云南省自主创新产品认定申请表（2010年第 号）产品名称： 产品品牌： 产品型号（或或编号/规格）： 申报单位名名称（公公章）： 申报单位法法定代表表人： 单位详细地地址： 单位邮编： 填表人： 联系电话及及传真： 填表日期： 云南省科学学技术厅厅制二一年年填 表 说说 明1.申报表表“单位承承诺”栏必须须由单位位法定代代表人（或或委托授授权人）签签字，并并加盖单单位公章章。申报报单位名名称必须须与单位位公章一一致。 2.请按要要求逐项项填写申申报表，包包括填空空（文字字或数字字）和选选项。请请将符合合条件的的选项代代码填写写在相应应空格内内。 3.单位详详细地址址务必写写明省市市县（区区）以

2、及及具体的的街道、门门牌号等等信息。 4.申报单单位应如如实填写写各项内内容，应应保证产产品知识识产权等等方面的的有关材材料的真真实性。由由此可能能引起的的法律纠纠纷，由由申报单单位负责责。 5.申报表表用 AA4纸打打印（允允许表格格跨页），与与附加材材料一起起装订成成册。6.产品申申报要求求： 申报产品应应能够体体现申报报单位当当前核心心技术水水平、自自主创新新能力，在在所属产产业、技技术领域域具有重重要作用用和影响响；产品品名称、品品牌、型型号应分分别填写写，且简简洁、清清晰、规规范。 每一个产品品只能申申报一个个型号；型号中中不出现现“系列”、“系列产产品”等词语语；同一一系列不不同型

3、号号的产品品应逐一一申报。 产品名称应应用中文文，名称称中尽量量不出现现英文词词组或缩缩写；名名称中不不出现“系列”、“系列产产品”等词语语。例如如，“超临界界 6000MWW中间再再热，单单轴，三三缸四排排汽凝汽汽式汽轮轮机”名称繁繁琐，可可简化规规范为“超临界界 6000兆瓦瓦凝汽式式汽轮机机”。7.“单位位登记注注册类型型”为：企业：国国有企业业、有限限责任公公司、集集体企业业、股份份有限公公司、股股份合作作企业、私私营企业业、联营营企业、其其他企业业事业单位位：高等等院校、科科研院所所一、单位基基本情况况单位名称组织机构代代码单位登记类类型注册资本（金金）注册登记时时间法定代表人人国

4、籍籍单位所属行行业主要经济指指标营业收入利润总额资产总额投入R&DD经费2009年年相关认定情情况国家级高高新技术术企业 省级高高新技术术企业 州市级级高新技技术企业业省级创新新型试点点企业 州市级级创新型型试点企企业国家级企企业技术术中心 省级企企业技术术中心国家级工工程（技技术）研研究中心心 省级工工程（技技术）研研究中心心 ISOO质量管管理体系系论证股权结构单位简介单位其他情情况二、产品基基本情况况产品名称产品品牌产品型号（或或编号/规格）产品技术领领域AA电子信息息 B先进进制造 C航航空航天天D现代交通通 E生物物医药与与医疗机机械 FF新材料料G新能源与与节能 H环环境保护护 I

5、I地球、空空间与海海洋J 核技术术应用 K现代代农业 L其其他产品分类请根据GGB-TT 76635.1 220022 全国国主要产产品分类类及代码码填写写 (标准下下载地址址： hhttpp:/proograam.mmostt.goov.ccn)项目来源如属于国家家、省、州州市计划划（项目目），注注明计划划名称、批批准立项项机构、起起止时间间、经费费投入情情况等。如如系自行行开发计计划（项项目），说说明简要要情况。技术来源及及产品开开发形式式单位自有有技术 国内产产学研结结合 引进消消化吸收收再创新新是否高新技技术产品品查询中国国高新技技术产品品目录 (20006)本产品首次次投放市市场时间

6、间年度产品效效益产品销售量量产品销售收收入产品出口量量出口创汇2008年年2009年年产品主要用用户（5家以内内）产品市场前前景评述产品主要性性能与配配置、功功能及用用途（限限6000字）产品核心技技术或关关键技术术、技术术水平评评述（限6000字）产品技术创新水平知识产权（可多选）拥有自主主知识产产权掌握核核心技术术突破关关键技术术产品知识识产权无无纠纷知识产产权在中中国境内内研发创新性国内首创创 重大改改进 较大改改进成熟度产品样机机（样品品）小批量量生产批量（规规模）生生产产品采用标标准先进性产品整体体技术国国际领先先（先进） 某项核心心技术国国际领先先（先进）产品技术术达到国国际同类类

7、产品水水平产品整体体技术国国内领先先（先进）某项核心心技术国国内领先先（先进）产品性价价比具有有一定国国际竞争争力产品性价价比具有有一定国国内竞争争力鉴定日期组织鉴定单单位产品第三方方测试结结果说明明 检检测单位位 检检测时间间是否具备属属特殊行行业生产产许可证证是 否 非特殊殊产品是否具备强强制性产产品认证证证书是 否 非强制制性产品品是否具备环环保达标标证明是 否 不涉及及环保是否为节能能、降耗耗、减排排产品是 否 是否重点新新产品认定时间及及机构是否著名/驰名商商标认定时间及及机构产品或其关关键技术术获奖情情况三、产品自自主知识识产权和和专有技技术情况况注一：如果果产品研研发中形形成了多

8、多项知识识产权，请请复制下下表逐项项填写能能表明该该产品核核心技术术的知识识产权。每每项知识识产权务务必附上上证书复复印件；对于专专利，仅仅填写已已经授权权的专利利。序 号知识产权形形式AA.授权发发明专利利 B.授授权实用用新型专专利 C.计算机机软件著著作权登登记证书书 D.集集成电路路布图设设计登记记证书 E.植物新新品种 知识产权名名称授权号/登登记号权利人批准时间授权国别权益情况AA.本单位位主导或或独立开开发，拥拥有全部部所有权权 B.本单位位与国内内单位或或公民合合作开发发，联合合拥有所所有权 C.由国内内单位或或公民技技术转让让，本单单位拥有有全部所所有权 D.由国内内单位或或

9、公民技技术许可可，本单单位拥有有使用权权，但无无所有权权 E.其他，请请具体说说明是否存在知知识产权权方面的的纠纷A是 BB否关于知识产产权的简简要说明明注二：如果果产品开开发过程程中应用用或形成成了本单单位独特特的核心心专有技技术，请请填写专专有技术术内容和和作用。产品核心专专有技术术情况(可视情情况自行行添加表表格行，不不超过55项)序号专有技术名名称技术内容和和作用简简介12四、产品自自主品牌牌情况注：如果产产品销售售过程中中使用了了多个商商标，请请复制下下表逐项项填写。每每个商标标务必附附上证书书复印件件。商标中文名名称商标英文名名称商标图案、图图形商标所有权权人商标注册日日期专用权期

10、限限商标注册国国别商标注册号号商标所有权权获得途径A.本单位位申请获获得 BB.从国国内单位位或公民民购买获获得 CC.其他他产品品牌自主性评述述请说明本单单位拥有有产品品品牌的自自主程度度、商标标初始注注册国别别等(限5000字)五、参与政政府采购购情况产品目前是是否属于于政府采采购品目目分类A是B否选 A，请请根据政政府采购购品目分分类表 (20006)填写写 5 7位位编码是否入选节节能产品品政府采采购清单单(财政部、发发改委)A是B否入选批次节字标志认认证证书书编号有效截止日日期是否入选环环境标志志产品政政府采购购清单(财政部部、环保保部)A是B否产品类别及及执行标标准中国环境标标志认

11、证证证书编号有效截止日日期产品参与政政府采购购情况介绍请介绍产品品近 33年来参参与各级级政府采采购的中中标、采采购额度度、占产产品销售售额份额额等情况况，并描描述本单单位的履履约情况况和供货货能力,说明对对本单位位发展经经营的影影响(限限 5000字)单 位 承承 诺特此声明，在在此申报报表中所所填内容容以及附附件材料料均属实实。若出出现问题题，本单单位承担一切责责任。法定代表人人签名： （公章章）年 月月 日州（市）科科技局意意见（公 章）年 月月 日州（市）财财政局意意见（公 章）年 月月 日六、相关附附件和证证明材料料必备材料： A. 工商商管理部部门核发发的单位位法人营营业执照照副本

12、或或复印件件、或机机构编制制管理部部门核发发的事业业单位登登记证书书副本或或复印件件、税务务登记证证、组织织机构代代码证；中外合合资企业业，应提提供在工工商管理理部门注注册登记记的股权权结构证证明材料料，注明明当前中中方、外外方所占占股份比比例等； B. 关于于产品知知识产权权权益状状况的有有效证明明文件，包包括各类类知识产产权证书书等； C. 关于于产品自自主品牌牌状况的的有效证证明文件件，包括括相关的的产品商商标、企企业商标标证书等等； D. 省级级以上法法定检测测单位提提供的产产品检测测报告，特特殊行业业产品生生产许可可证、强强制性产产品认证证证书； E. 产品品采用标标准证明明，产品品

13、采用或或提出的的主要技技术标准准等； F. 典型型产品销销售合同同或用户户证明，及及代表性性政府采采购合同同； G. 涉及及环保的的产品，提提供环保保达标证证明，以以及主要要的环境境标准。 H. 产品品实物照照片（软软件提供供主要功功能界面面截图）其他证明材材料： I. 国家家级和省省部级科科技进步步或技术术发明奖奖励证书书； J. 省部部级科技技成果评评价（鉴鉴定）证证书； K. 国家家重点新新产品证证书； L. 节字字标志认认证证书书； M. 中国国环境标标志认证证证书； N. ISSO质量量管理体体系认证证证书； O. 高新新技术企企业证书书； P. 工程程（技术术）研究究中心证证书； Q. 国家家、省部部级认定定企业技技术中心心证书： R国家、省省级重点点实验室室证书S经会计计师事务务所审核核的企业业上年度度财务报报表(主主要包括括资产负负债表、损损益表及及现金流流量表)，新成成立的公公司需提提交财务务状况说说明材料料。T其他相相关材料料按照以上必必备材料料和其他他证明材材料分类类，依次次填写如如下清单单。如某某类材料料超过11个，自自行编写写二级编编号，如如C1、CC2、CC3：编号材料名称出具部门出具时间(年月)有效期(何年月-何年月月)A1B1C1C2D1- 15 -