化工科技有限公司较大中毒生产安全事故调查报告.doc

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1、化工科技较大中毒消费平安事故调查报告【概述】结合当前工作需要，的会员“海豚湾美甲”了这篇化工科技较大中毒消费平安事故调查报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。【正文】2022年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园以下简称盐池工业园的张掖耀邦化工科技以下简称耀邦公司污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。根据平安消费法和消费平安事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资和社会保障局、市生态环境局、市卫生安康委、市

2、总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技“9?14”较大中毒消费平安事故调查组以下简称事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。?事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原那么，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析p 论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化

3、工科技“9?14”较大中毒消费平安事故是一起企业违法组织试消费，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大消费平安责任事故。一、事故单位概况一事故单位根本情况耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于20_年3月19日，注册资本20_0万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信誉代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000

4、吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的消费与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、消费技术部、平安环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主消费车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间发惹事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑消费线布置在苯甲酸甲酯车间内。1.原设计工程建立情况20_年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品工程经高台县工业和信息化局登记备案。20_年8月企业委托甘肃省建立工程咨询中心对工程进展了平安评价，张掖市应急管理局于20_年11月9日出具了危险化学品建立工程平安条件

5、审查意见书。20_年3月企业委托广东政和工程对工程进展了平安设施设计，张掖市应急管理局于20_年8月9日出具了危险化学品建立工程平安设施设计审查意见书。20_年8月企业委托定西春晓环境工程编制了环境影响报告书，原张掖市环境保护局于20_年8月28日出具了环境影响报告书的批复。该工程于20_年8月开场建立，11月中旬完成根底设施建立；11月23日，企业邀请专家组对工程试消费方案进展了审查，后因市场等多种因素影响，停顿试消费。2.改建工程建立情况2022年4月该企业方案在原厂区建立年产2500吨医药中间体工程，该工程于2022年4月22日经高台县开展改革局登记备案。后由于建立规模发生变化，将250

6、0吨医药中间体工程变更为1500吨医药中间体工程，2022年6月17日，高台县开展改革局重新对工程进展了登记备案，其间企业委托甘肃省建立工程咨询中心对工程进展了平安评价，张掖市应急管理局于2022年7月31日出具了危险化学品建立工程平安条件审查意见书。2022年8月企业委托辽宁方大工程设计对工程进展了平安设施设计，张掖市应急管理局于2022年8月17日出具了危险化学品建立工程平安设施设计审查意见书。2022年8月企业委托甘肃天辰环境工程编制了环境影响报告书，张掖市生态环境局于2022年8月26日邀请专家进展了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。2022年5月企业委托甘肃省建立工程咨询中心编

7、制了职业病危害预评价报告，8月经高台县卫生安康局备案，职业病防护设施设计尚未完毕，职业病危害控制效果评价尚未开场。3.事故地点污水处理厂建立情况耀邦公司污水处理厂于20_年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑消费工程完全利用原工程污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。根据工程环境影响评估报告，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑消费工程建成后利用原工程污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间三苯基氯甲烷装置配套的

8、尾气处理系统进展处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进展了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进展处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进展处理。-? 4.工作时间及人员配置?-? 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2022年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。-? 5.事故发生时现场人员情况事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、

9、跟班学习操作人员2人。- 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况一事故发生时间：2022年9月14日22时01分 。- 二事故地点：污水处理厂中和车间。三人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。- 三、事故发生经过、报告及应急救援情况一事故发生经过2022年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼迎风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶每桶250kg盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜局部盐酸引入6号废水搜集池。19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘

10、文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进展液位检测和PH值测定，并对放酸管进展检查，翻开放酸阀后返回三效蒸发车间。21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。22时46分，公司平安环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打 叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进展施救。23时50分，企业组织人

11、员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进展抢救。二事故报告情况14日22时46分，企业当班平安员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打 叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进展施救。23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进展抢救，3人于2022年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。23时35分，耀邦公司拨打高台县应急管理局值班 报告事故情况。15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。三事故应急救援情况高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红

12、、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带着有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台套投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故开展态势。?四善后处理情况-? 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进展了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。四、事故原因和性质一直接原因企业污水处理厂当班人员违背操作规程将盐酸快速参加含有大量

13、硫化物的6号废水池内进展中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴平安防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。二间接原因1.企业层面耀邦公司1未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违背环境保护法第四十一条和环境影响评价法第二十五条规定，该工程环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建立并投入使用；企业违背职业病防治法第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。2擅自改变消费废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及

14、技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进展处理；工程设计消费废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反响处理，但企业于2022年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。? 3平安设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违背平安消费法第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等平安设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的平安设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。? 4违法组织试消费。企业违背危险化学品

15、建立工程平安监视管理方法原国家安监总局令第45号第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试消费使用条件进展确认，擅自于2022年8月中旬投料组织试消费；企业未对2022年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证缺乏”等15条隐患问题进展彻底整改即违法组织试消费。? 5平安教育培训制度未落实。企业违背平安消费法第二十五条的规定，未对从业人员进展全面、系统的平安消费规章制度、岗位操作规程、消费操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历程度等资格，且录用后未及时向公司平安环保部提出培训建议；公司平安环保部部长金奎宗明

16、知新入职员工未经平安消费教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况才能差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。? 6平安风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的平安风险辨识不全面，企业平安管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案理解不全面；平安风险防控才能缺乏，在发现污水处理池屡次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置，未分析p 问题产生的根本原因并进展整改；岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下仍然进入污水处理中和车间，导致事故发生。7隐患排查治

17、理不彻底。企业未严格落实危险化学品企业事故隐患排查治理施行导那么，隐患排查不彻底，未把省、市、县平安消费大检查和危险化学品平安三年专项整治行动的详细要求落实到建立、消费过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。- ?8平安管理职责不落实。企业平安消费责任制不健全，平安消费职责不清；规章制度、岗位平安操作规程不健全；员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、平安管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；操作记录流于形式，装置参数记录简单；中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警，对各项报警习以为常，监控摄像头不能对消费装置施行有效监控。-? 9应急处置

18、不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生；未及时启动消费平安事故应急预案，应急救援行动缓慢，处置不科学、救援不及时。2.部门层面高台县工业园区管理委员会：未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行平安消费监管职责；对耀邦公司违背国家平安消费、环境保护、职业安康法律法规的行为失察；未严格落实平安消费责任制，对平安监管职责不清、人员缺乏、执法不落实等问题未予以重视和解决；未认真落实危险化学品平安三年专项整治行开工作要求；未认真汲取辖区内甘肃安隆科技“4?29”中毒事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐

19、患；未对盐池工业园内危险化学品消费企业进展深化、细致的隐患排查；对试消费企业平安消费危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试消费、违规处理废水的问题，未催促企业严格落实平安消费主体责任。张掖市生态环境局高台分局：按照“三定”规定，应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和根本制度，负责全县化学品等污染防治的监视管理，承当工程环境影响评价工作，负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监视企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建立、未按规定履行环保开工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政

20、执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司消费污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进展检查监测，20_年12月31日，对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差，处理后的消费废水存放于搜集池内有气味散发，造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定张环高查字20_8号，但未及时跟进催促企业彻底整改问题隐患；在明知该企业污水处理设施未经开工验收而投入使用的情况下，未按照环境影响评价法第三十一条、建立工程环境保护管理条例第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为，直至事故发生；未严格开展对耀邦公司的环保设施检查，企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1

21、,3,4噻二唑消费工程污水处理设施系在原工程已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台，中和车间东侧新增碱洗塔一座，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进展了改造，虽然屡次对该企业进展执法检查，但均未按照环境影响评价法第三十一条、建立工程环境保护管理条例第二十三条的规定，对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定，对工程建立严重失管失察。高台县应急管理局：按照“三定”规定，应当依法监视检查危险化学品消费经营单位贯彻执行平安消费法律法规情况及其平安消费条件和有关设备、材料、劳动防护用品的平安消费管理工作，依法组织并指导监视施行平安消费准入制度，依法行使平安消费综合监

22、视管理职权。但未深化汲取甘肃安隆科技 “4.29”事故教训，未指导监视耀邦公司严格落实平安设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深化开展危险化学品平安专项整治三年行动；未严格履行平安消费综合监视管理职责，催促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。高台县卫生安康局：按照“三定”规定，应当依法开展职业病防治，负责用人单位职业卫生监视检查和工程工程的职业卫生“三同时”审查及监视检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规，虽然催促企业编制了该工程职业病危害预评价报告，但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作；未按照职业病防治法第六十九条的规定，对企业违法行为及时作出处理，直至工程

23、建成仍未催促企业编制职业病防护设施设计、进展职业病危害控制效果评价；未按照用人单位职业卫生监视执法工作标准第十一条第六项的要求对企业员工职业病防护用品装备、使用、管理情况进展有效监视。罗城镇政府：未按照平安消费法第八条的规定，对盐池工业园内消费经营单位平安消费状况进展监视检查，未严格履行属地监管职责。3.党委、政府层面高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关平安消费、环境保护的方针政策及法律法规，工业园区组织机构设置不完好，人员装备缺乏，日常监管缺失；对县应急管理局危险化学品平安监管队伍才能缺乏、力量薄弱，专业平安监管人员装备缺乏等问题不重视；对工业园区平安、环保等监管机构不健全、制度不

24、完善、设施不完备、监管才能缺乏的问题未及时解决；对甘肃安隆科技“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时，落实不到位，致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生；在催促监管责任落实、全面加强平安风险管控上存在缺乏；对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生安康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。三事故性质经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技“9.14”较大中毒消费平安事故是一起企业有关负责人违背环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违背操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在

25、未穿戴平安防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大消费平安责任事故。五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议一对事故有关责任人员的处理建议? ? 对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处分2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。二对事故责任单位的行政处分及处理建议1.耀邦公司平安管理混乱，未严格落实平安设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”制度，擅自改变消费废水处理方式，未落实平安教育培训制度，未严格组织平安风险辨识

26、防控及隐患排查治理，应急处置流于形式，平安设备的安装、使用不符合相关法律法规规定，根据平安消费法第一百零九条规定，建议由张掖市应急管理局对该公司处以99万元罚款。同时根据对平安消费领域失信行为开展结合惩戒的施行方法的规定，将该企业及其有关人员纳入平安消费失信结合惩戒对象。2.建议由张掖市生态环境局高台分局、高台县卫生安康局根据相关法律法规对该企业违法行为作出行政处分。3.责成高台工业园区管理委员会、张掖市生态环境局高台分局、高台县应急管理局、高台县卫生安康局、罗城镇政府向高台县委、县政府作出书面检查。4.责成高台县委、县政府及市应急管理局向市委、市政府作出书面检查。六、事故防范及整改措施意见一

27、责令耀邦公司立即停顿一切建立、试消费行为，严格按照国家关于建立工程平安设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位平安风险有害因素进展辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析p 、论证，同时邀请专家对企业平安消费条件进展评估确认，制定出实在可行的防范措施。以上问题整改完成后报高台县政府验收，未经历收或验收不合格不得擅自恢复消费。-? ?二高台工业园区要建立园区企业平安消费行政答应、隐患排查治理、自动化控制、重大危险管理、平安培训等方面的平安监管信息档案，催促企业把隐患排查治理作为平安消费风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期

28、组织开展隐患排查治理，做到横向到边、纵向到底、全面覆盖，确保各类平安消费隐患可以及时发现、及时整改，防止隐患演变为事故。对不符合平安消费要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。?三全市化工园区张掖经济技术开发区循环经济示范园、高台工业园区、民乐生态工业园区要进一步标准建立和管理，装备满足园区平安管理需要的人员，并有一定数量的具有化工平安消费理论经历的人员，实在落实园区平安监管责任。要针对甘肃安隆科技“4?29”中毒事故和本起事故反映出企业人员素质不能满足精细化工岗位要求的问题，责成辖区企业立即清退高中文化程度以下的一线工作人员，坚决把从业人员学历要求作为企业开工消费的刚性标准。四

29、全市各工业园区要进一步强化红线意识和底线思维，结合应急管理综合行政执法改革实际，不断完善平安消费责任体系建立，严格落实工业园区管理机构职责，确保责有人负、事有人干。要实在按照平安消费职责，加强对园区内消费经营单位平安消费状况的监视检查。严格园区企业准入，合理布局园区企业，特别要加强危险化学品建立工程头管控，坚决防止一些工艺落后的高风险危险化学品和化工企业落地，对涉及“两重点一重大”重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺、危险化学品重大危险的危险化学品建立工程，在立项阶段要施行多部门结合审批，新建危险化学品建立工程必须进入化工园区或化工集中区。要充分利用社会力量组建平安专家效劳团队，采取企业购

30、置效劳的方式，对全市现有危险化学品消费、存储、经营企业进展逐一排查，全面评估平安风险，施行一企一策、精准治理，对存在问题隐患限期整改不到位的，该减产的减产、该停的停、该关的关，实在做到关闭取缔一批、整改提升一批、稳固开展一批。五全市各级各部门要按照法定职责和“三管三必须”的原那么，主动作为，严格履行平安消费监管职责，认真贯彻落实平安消费法环境保护法职业病防治法甘肃省平安消费条例等法律法规，以落实企业平安消费主体责任为抓手，进一步严格执法，加大执法检查力度，对“三同时”管理制度不落实、企业平安培训不到位、应急演练不到位、违规试消费等违法违规行为要予以上限处分，通过严管重罚大幅进步企业违法违规本钱，逐步解决“政热企冷”现象、企业主体责任落实“最后一公里”等问题，推动企业知责、明责、主动尽责，严格落实平安风险防控、事故隐患排查治理各项措施。要深化汲取事故教训，举一反三，深化推进“以案释法宣传助推教育年”活动，组织开展各行业、各层级事故警示教育会，全面总结分析p 本辖区、本行业领域平安消费管理工作中存在的问题和短板，研究制定符合实际的事故防范措施，健全完善平安消费管理制度，实在加强平安监管，认真开展平安隐患排查治理，有效消除事故隐患，严密防范遏制各类消费平安事故发生，为全市经济社会高质量开展创造平安平稳的环境。第 20 页 共 20 页